程艷麗，賈惠惠，王煜杰，蘇婷婷

1西安高新醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710077

2西安市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710000

3西安慶華醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710025

絕經(jīng)后陰道流血主要是指女性自然絕經(jīng)超過(guò)1年后再次出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，是老年絕經(jīng)后女性常見(jiàn)的疾病之一，其發(fā)病率逐年增高，病因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜[1-2]。既往研究認(rèn)為，絕經(jīng)后陰道流血與子宮內(nèi)膜萎縮、生殖器官炎癥、子宮肌瘤及非排卵性子宮出血等良性疾病相關(guān)，但有研究指出，絕經(jīng)后陰道流血是惡性腫瘤的征兆之一，超過(guò)90%的子宮內(nèi)膜癌患者會(huì)合并不規(guī)則陰道流血癥狀[3-5]。對(duì)于絕經(jīng)后陰道流血的婦科惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和疾病管理目前尚無(wú)共識(shí)，若行病理檢查會(huì)導(dǎo)致更多的不良事件并增加經(jīng)濟(jì)成本[6]，因此，本研究旨在分析絕經(jīng)后陰道流血患者的臨床特征及子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的影響因素，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2021年5月西安高新醫(yī)院收治的絕經(jīng)后陰道流血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①絕經(jīng)時(shí)間≥12個(gè)月；②均經(jīng)宮腔鏡病理檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往惡性腫瘤病史，如宮頸癌、乳腺癌等；②合并心血管、肝、腎等嚴(yán)重疾病，難以耐受宮腔鏡檢查；③臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入126例絕經(jīng)后陰道流血患者，病理檢查結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌患者28例，子宮良性病變患者98例（其中子宮內(nèi)膜炎43例，子宮內(nèi)膜增生31例，子宮內(nèi)膜息肉13例，黏膜下肌瘤11例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料收集

收集患者的臨床特征，包括年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、絕經(jīng)時(shí)間、臨床癥狀（陰道流血程度）、代謝綜合征（高血壓、糖尿病、高血脂）、血常規(guī)檢查指標(biāo)[白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞（neutrophil，N）百分比]、術(shù)后應(yīng)用免疫組化EnVision兩步法檢測(cè)的宮頸癌組織及正常子宮組織中雌激素受體（estrogen receptor，ER）和孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達(dá)情況（細(xì)胞核呈棕褐色并且占細(xì)胞總數(shù)的10%以上判定為ER、PR陽(yáng)性表達(dá)）及輔助檢查指標(biāo)（子宮內(nèi)膜厚度、異?；芈暟l(fā)生情況）。根據(jù)患者陰道出血量及病程分為3個(gè)等級(jí)：輕度，單次出血量＜5 ml，且病程＜1個(gè)月；中度，單次出血量≥5 ml且＜20 ml，病程＜1個(gè)月；重度，單次出血量≥20 ml，且病程≥1個(gè)月。

1.3 檢查方法

所有患者入院后完善相關(guān)檢查，排除禁忌證后行經(jīng)陰道超聲檢查并經(jīng)宮腔鏡取病理組織。陰道超聲檢查方法：患者檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，將陰道探頭插入陰道穹窿處，對(duì)患者的子宮進(jìn)行縱向、橫向的全面掃查，對(duì)子宮內(nèi)膜的形態(tài)、回聲、厚度、宮腔積液情況、雙側(cè)附件情況進(jìn)行觀察。宮腔鏡檢查：全身麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)對(duì)患者外陰、陰道、宮頸消毒鋪巾后，采用探針探查宮腔深度，若合并宮頸管粘連則采用探針進(jìn)行松解，然后經(jīng)宮腔鏡觀察宮頸管、子宮前后壁、側(cè)壁、宮底部、宮角及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，并行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡直視下內(nèi)膜活檢，以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；絕經(jīng)后陰道流血患者子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的影響因素采用多因素Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

子宮內(nèi)膜癌和良性病變患者年齡、BMI、絕經(jīng)時(shí)間、高血壓、高血脂、WBC、N百分比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。子宮內(nèi)膜癌患者糖尿病發(fā)生率、反復(fù)陰道流血發(fā)生率、ER陽(yáng)性表達(dá)率、PR陽(yáng)性表達(dá)率、子宮內(nèi)膜異?；芈暟l(fā)生率均高于子宮良性病變患者，陰道流血程度重于子宮良性病變患者，子宮內(nèi)膜厚度大于子宮良性病變患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 子宮內(nèi)膜癌和良性病變患者臨床特征的比較

2.2 絕經(jīng)后陰道流血患者子宮內(nèi)膜癌發(fā)生影響因素的多因素分析

將2.1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的糖尿病、陰道流血程度、反復(fù)陰道流血、子宮內(nèi)膜厚度、ER表達(dá)情況、PR表達(dá)情況、子宮內(nèi)膜異?；芈暻闆r作為自變量，宮腔鏡病理結(jié)果顯示的子宮內(nèi)膜癌發(fā)生情況作為因變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病、重度陰道流血、子宮內(nèi)膜厚度≥10.3 mm、反復(fù)陰道流血均是絕經(jīng)后陰道流血患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 絕經(jīng)后陰道流血患者子宮內(nèi)膜癌發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

絕經(jīng)后女性陰道流血多數(shù)是良性病變引起，最常見(jiàn)的原因是子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜增生，與本研究的結(jié)果基本一致，但臨床上對(duì)于此類患者是定期復(fù)查還是行宮腔鏡病理檢查一直存在爭(zhēng)議[7-9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病、重度陰道流血、子宮內(nèi)膜厚度≥10.3 mm、反復(fù)陰道流血均是絕經(jīng)后陰道流血患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于絕經(jīng)后陰道流血女性應(yīng)常規(guī)完善經(jīng)陰道超聲檢查，根據(jù)臨床特征仔細(xì)評(píng)估子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。若單次出血量較少且病程較短，無(wú)反復(fù)性流血癥狀，且經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜無(wú)明顯增厚，既往無(wú)糖尿病病史，則不建議患者進(jìn)行侵入性檢查，只需定期復(fù)查即可。

實(shí)際上經(jīng)陰道超聲具有價(jià)格低、無(wú)創(chuàng)且可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，已成為診斷婦科疾病的常規(guī)檢查手段之一，但對(duì)于病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性不高[10-11]。有研究指出，對(duì)于絕經(jīng)后陰道流血女性，若經(jīng)陰道超聲檢查提示子宮內(nèi)膜厚度＞5.0 mm，對(duì)診斷惡性腫瘤有一定的價(jià)值，但特異度不高，病理活檢仍是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。也有研究指出，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合凝膠灌注超聲鑒別診斷婦科惡性腫瘤的靈敏度及特異度均＞80%，推薦聯(lián)合檢查作為絕經(jīng)期女性陰道流血患者的檢查手段之一，但由于檢查費(fèi)用及創(chuàng)傷操作等因素并未在臨床上廣泛應(yīng)用[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異?；芈暡⒉皇墙^經(jīng)后陰道流血合并腫瘤的危險(xiǎn)因素，雖然經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)子宮內(nèi)膜異?；芈暤臋z出率較高，但多是子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜增生等良性病變?cè)斐傻腫14]。糖尿病同樣會(huì)增加絕經(jīng)后陰道流血女性子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，既往研究也指出，糖尿病患者胰島素抵抗等病理生理改變可引起局部慢性炎癥反應(yīng)，會(huì)增加惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。糖尿病患者卵巢上的胰島素受體與胰島素結(jié)合，可通過(guò)提高血清雄激素水平，促使外周血雌酮的水平明顯增高，誘發(fā)子宮內(nèi)膜惡變[16]。有研究指出，應(yīng)用降糖藥物控制血糖處于正常水平，可顯著降低糖尿病患者腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并改善糖尿病患者的預(yù)后[17]。

本研究結(jié)果提示，重度陰道流血與反復(fù)陰道流血均會(huì)增加絕經(jīng)后陰道流血女性子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，雖然這些臨床癥狀并不是惡性腫瘤的獨(dú)有癥狀，但詳細(xì)詢問(wèn)病史也同樣重要，有助于臨床醫(yī)師早期對(duì)腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。本研究仍需要多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證，且納入患者均為絕經(jīng)后女性，吸煙、飲酒患者的比例較低，因此并未將吸煙、飲酒史等腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素納入分析。

綜上所述，糖尿病、重度陰道流血、子宮內(nèi)膜厚度≥10.3 mm、反復(fù)陰道流血均是絕經(jīng)后陰道流血患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素，早期采取積極有效的治療措施，可能會(huì)改善患者的預(yù)后。