范琳琳，劉威，高全立

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院免疫治療科，鄭州 450008

乳腺癌屬于女性常見的惡性腫瘤之一，常發(fā)生于乳腺上皮組織，病情進展迅速，病死率高[1]。乳腺癌早期多無明顯臨床表現(xiàn)，確診時多數(shù)患者已處于中晚期，失去了手術(shù)切除的機會，優(yōu)先考慮放化療縮小腫瘤、降低分期后再進行根治性手術(shù)，有助于提高患者的生存率[2]。但多數(shù)患者術(shù)后容易出現(xiàn)一系列身體、心理及社會功能障礙，產(chǎn)生不同程度的焦慮情緒及病恥感，嚴重影響術(shù)后生活質(zhì)量[3]。因此，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量，尋找一種適合、有效的健康教育干預方式，對減輕患者術(shù)后焦慮情緒及病恥感有積極意義[4]。隨著衛(wèi)生宣教的開展，健康教育逐漸應用于臨床，既往研究發(fā)現(xiàn)，基于問題式學習（problem-based learning，PBL）健康教育能夠緩解多種腫瘤術(shù)后患者的負性心理，有助于改善生活質(zhì)量[5-6]?；诖?，本研究探討PBL健康教育對乳腺癌患者術(shù)后心理狀態(tài)、病恥感及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2021年1月河南省腫瘤醫(yī)院收治的乳腺癌手術(shù)患者。納入標準：①經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為乳腺癌；②術(shù)后能堅持化療至少2周；③40～75歲女性。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②服用抗焦慮藥物；③合并乳房或其他部位感染性疾病；④已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；⑤合并精神疾病或癡呆，不能配合研究。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入124例乳腺癌手術(shù)患者，根據(jù)干預方式的不同分為觀察組（n=63）和對照組（n=61），對照組患者給予常規(guī)健康教育，觀察組患者給予PBL健康教育。觀察組患者，年齡26～62歲，平均（42.43±2.20）歲；病灶部位：左側(cè)31例，右側(cè)32例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期30例，Ⅲ期15例；病理類型：浸潤性導管癌32例，小葉癌31例；受教育程度：初中及以下25例，高中及以上38例。對照組患者，年齡25～63歲，平均（42.52±2.17）歲；病灶部位：左側(cè)30例，右側(cè)31例；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期31例，Ⅲ期11例；病理類型：浸潤性導管癌30例，小葉癌31例；受教育程度：初中及以下28例，高中及以上33例。兩組患者年齡、病灶部位、TNM分期、病理類型、受教育程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組患者給予常規(guī)健康教育，患者術(shù)后每周在病區(qū)教室進行2次健康教育課程，課程主要由專業(yè)護士講解乳腺癌手術(shù)相關(guān)知識，每次30 min?；颊叱鲈汉筮M行電話回訪，并向其推送相關(guān)健康教育知識，提高患者的自我管理意識。干預時間持續(xù)至術(shù)后1個月。

觀察組患者給予PBL健康教育，科室專業(yè)護士引導患者提出問題，由患者自己查找相關(guān)資料，組織患者分組討論解決問題，最后由其中1例患者代表總結(jié)，醫(yī)護人員再進行解答。術(shù)后由專業(yè)護士根據(jù)患者提出的問題及乳腺癌健康教育手冊對患者進行每周2次的健康教育，每次30 min，護士在課程前1天引導患者提出問題，鼓勵其通過網(wǎng)絡、病房內(nèi)的健康資料等渠道理解乳腺癌相關(guān)知識，與其他患者進行交流與討論，尋找答案；第2天課堂中由患者代表總結(jié)發(fā)言20 min，最后由醫(yī)護人員對患者的提問進行解答。患者出院后護士繼續(xù)通過微信平臺引導患者提出問題，組織患者在微信群內(nèi)討論，并在第2天由患者代表通過微信群發(fā)言總結(jié)，再由醫(yī)護人員解答。干預時間持續(xù)至術(shù)后1個月。

1.3 觀察指標和評價標準

①干預前后，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[7]評估兩組患者的心理狀態(tài)，該量表由14個條目組成，其中7個條目評定抑郁情緒，7個條目評定焦慮情緒，0～7分為無癥狀，8～10分為癥狀可疑，11～21分為肯定存在癥狀，抑郁、焦慮情緒總分均為147分，分數(shù)越高表明患者焦慮、抑郁情緒越嚴重。②干預前后，采用病恥感感受問卷[8]評估兩組患者的病恥感程度，包括疏離因子、刻板因子、歧視因子、抵抗因子、社會退縮因子5個維度，29項主觀感受，采用Likert 4級評分法[9]，無計1分，輕度計2分，中度計3分，重度計4分，總分為20分，最終評分越高說明病恥感越嚴重。③干預前后，采用乳腺癌患者生活質(zhì)量測定量表（functional assessment of cancer therapybreast，F(xiàn)ACT-B）[10]評估兩組患者的生活質(zhì)量，包括身體健康、家庭狀況、情感狀況、功能狀況及附加狀況5個維度，每個維度0～4分，總分20分，評分越高表明生活質(zhì)量越好。④采用自制量表評估兩組患者的滿意度，分為滿意、一般滿意、不滿意，總滿意度=（滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮瓣壞死、出血、皮瓣積液等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)的比較

干預前，兩組患者HADS量表焦慮和抑郁評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者HADS量表焦慮和抑郁評分均低于本組干預前，且觀察組HADS量表焦慮和抑郁評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者HADS量表評分的比較

2.2 病恥感程度的比較

干預前，兩組患者病恥感感受問卷各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者病恥感感受問卷各維度評分均低于本組干預前，且觀察組患者病恥感感受問卷各維度評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者病恥感感受問卷評分的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預前，兩組患者FACT-B量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者FACT-B量表評分均高于本組干預前，且觀察組患者FACT-B量表評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者FACT-B量表評分的比較（±s）

表3 干預前后兩組患者FACT-B量表評分的比較（±s）

注：*與本組干預前比較，P＜0.05

組別觀察組（n=63）對照組（n=61）t值P值干預前12.30±2.14 12.24±1.10 0.191 0.849干預后18.26±2.06*15.45±2.01*7.685＜0.01

2.4 滿意度的比較

觀察組患者的總滿意度為98.41%（62/63），明顯高于對照組患者的80.33%（49/61），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.103，P=0.002）。（表4）

表4 兩組患者的護理滿意度

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組發(fā)生皮瓣壞死2例，出血1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.76%（3/63）；對照組發(fā)生皮瓣壞死3例，出血1例，皮瓣積液1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.20%（5/61）；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著生活水平的提高和女性工作壓力的不斷升高，與女性相關(guān)的健康問題逐漸凸顯出來。研究顯示，近年來，乳腺癌的發(fā)病率不斷升高且呈年輕化趨勢，居女性惡性腫瘤首位[11]。盡管臨床對乳腺癌的治療取得了明顯成效，患者的生存率有效提高，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、第二性征的改變、術(shù)后化療不良反應導致患者產(chǎn)生了嚴重的病恥感及焦慮抑郁等負性情緒，嚴重影響患者的身體、心理、社會適應能力及生活質(zhì)量等。因此，采取有效可行的健康教育措施對減輕乳腺癌患者術(shù)后負性情緒、病恥感及改善生活質(zhì)量具有重要意義。

PBL健康教育是一種以問題式學習為基礎的臨床健康教育方式，強調(diào)以患者為中心，問題或直面問題為基礎的一種臨床護理模式，結(jié)合患者個體情況，激發(fā)患者的學習主動性；同時也屬于一種現(xiàn)場授業(yè)解惑的醫(yī)學教學方法，目前已被采納應用于臨床醫(yī)療護理及教學中[12]。研究發(fā)現(xiàn)，PBL健康教育干預能有效緩解乳腺癌術(shù)后患者的焦慮抑郁情緒及病恥感，提高生活質(zhì)量[13]。

本研究選取124例乳腺癌放療患者，觀察組給予PBL健康教育，對照組給予常規(guī)健康教育，比較兩組患者心理狀態(tài)、病恥感及生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，干預后，觀察組患者HADS量表焦慮和抑郁評分均低于對照組，病恥感感受問卷各維度評分均低于對照組，表明PBL健康教育能夠有效改善患者的焦慮情緒，減輕病恥感，與既往文獻報道結(jié)果相符合[14-15]。同時，本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組患者FACT-B量表評分高于對照組，表明PBL健康教育可有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。這可能是因為PBL健康教育可為乳腺癌患者提供針對性、個性化的教育模式，增強患者自行在家學習及自我管理的能力，而在傳統(tǒng)的健康教育中，患者處于被動學習地位，主動參與意識薄弱。同時，PBL健康教育通過患者間的相互溝通，相互討論乳腺癌相關(guān)知識，囑家屬積極鼓勵患者，從而建立了良好的社會支持系統(tǒng)，幫助患者建立信心，同時提高患者術(shù)后的生活希望及自我價值觀，有效提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，PBL健康教育可明顯改善乳腺癌患者術(shù)后的焦慮抑郁情緒，減輕病恥感，提高生活質(zhì)量，提高患者滿意度。