郭蘇瑤，劉樹奎

(廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511436)

2021年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)，指出公立醫(yī)院需進(jìn)一步提升其醫(yī)療服務(wù)水平、健全管理制度并提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，以促進(jìn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。當(dāng)前，我國公立醫(yī)院在提升醫(yī)療服務(wù)過程中，仍面臨著農(nóng)村醫(yī)療資源缺乏、城市醫(yī)療資源面臨瓶頸、資源浪費(fèi)且利用率低下[1]、醫(yī)患糾紛不斷和醫(yī)療市場競爭激烈[2]等問題。與此同時(shí)，“相互參與型”[3]的醫(yī)患關(guān)系形式開始出現(xiàn)，這種新型醫(yī)患關(guān)系要求把醫(yī)生和患者置于同等地位，更加關(guān)注患者的權(quán)利和能力?！度漆t(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生名詞》中將患者參與定義為被服務(wù)者參與衛(wèi)生服務(wù)的過程，充分發(fā)揮患者參與的作用有利于減少醫(yī)患糾紛、提升醫(yī)生的知識和技能、提高病人的積極性和改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。然而，在長期建立的家長式醫(yī)患關(guān)系的影響下[4]，患者處于信息方的劣勢且扮演著重復(fù)被動的角色，患者參與面臨著積極性不強(qiáng)、醫(yī)生向患者提供信息量不足、患者信任較弱和醫(yī)院資源有限等問題。

本研究基于價(jià)值共創(chuàng)視角研究患者參與醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新路徑，主要基于以下幾個(gè)方面的理論與現(xiàn)實(shí)考慮。首先，患者參與的方式、動機(jī)、能力與價(jià)值是什么？其次，醫(yī)院是如何通過患者參與行為獲取關(guān)鍵信息實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新？患者與醫(yī)院實(shí)現(xiàn)價(jià)值共創(chuàng)的路徑是什么？最后，了解患者參與面臨的挑戰(zhàn)和困境，以期為醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新價(jià)值包括患者價(jià)值與醫(yī)院價(jià)值在內(nèi)的雙重提升做出理論貢獻(xiàn)。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 價(jià)值共創(chuàng)理論

Vargo和Lusch于2004年提出基于“服務(wù)主導(dǎo)邏輯”的價(jià)值共創(chuàng)理論[5]，該理論強(qiáng)調(diào)消費(fèi)者作用，認(rèn)為生產(chǎn)者通過市場提供物提出價(jià)值主張，消費(fèi)者通過使用和消費(fèi)繼續(xù)創(chuàng)造價(jià)值[6]，且已有研究討論了價(jià)值共創(chuàng)在創(chuàng)新活動中的影響[7，8]。邁克爾·波特等(2006)提出價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療的理念，該理念提倡以患者為中心并重視患者在診療過程中的需求與體驗(yàn)，旨在控制醫(yī)療消耗資源與成本和提供更高價(jià)值的服務(wù)[9]。麥?zhǔn)缑舻?2018)認(rèn)為醫(yī)患雙方可通過團(tuán)隊(duì)管理、合作等模式進(jìn)行價(jià)值共創(chuàng)，患者參與價(jià)值共創(chuàng)有助于提升自身疾病治療效果和改善醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平[10]。上述研究表明，患者參與不僅有利于患者自身疾病的治療與康復(fù)，更有助于患者滿意度和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的雙重提高，這是實(shí)現(xiàn)服務(wù)價(jià)值提高的必要手段，也是醫(yī)療服務(wù)發(fā)展改革的趨勢。

1.2 COM-B模型與MTE治療參與模型

Michie等(2011)提出了能力、機(jī)會、動機(jī)—行為(Capacity，Opportunity，Motivation-behavior，COM-B)模型，見圖1。該模型認(rèn)為行為的來源主要包括動機(jī)、能力和機(jī)會[11]。據(jù)調(diào)查研究，患者實(shí)際參與行為低于其參與意愿水平[12]。根據(jù)COM-B模型，這可能與患者本身參與醫(yī)療服務(wù)的動機(jī)、機(jī)會、能力等緊密相關(guān)。孟佳等(2019)在對冠心病患者參與心臟康復(fù)動機(jī)的相關(guān)研究中表明，動機(jī)是影響其參與心臟康復(fù)的重要因素，維持健康是患者參與改變現(xiàn)狀的主要?jiǎng)訖C(jī)[13]。李剛(2021)在對老年顧客參與運(yùn)動健康服務(wù)的研究中發(fā)現(xiàn)參與動機(jī)、機(jī)會、能力三者均能顯著正向影響顧客參與運(yùn)動健康服務(wù)，參與動機(jī)通過參與機(jī)會、參與能力間接作用于顧客參與[14]。

圖1 COM-B模型

Lequerica和Kortte于2010年基于健康行動過程提出治療參與模型(Model of Therapeutic Engagement，MTE)，該模型將患者參與分為參與動機(jī)階段、初次參與階段和持續(xù)參與階段，用于指導(dǎo)患者參與康復(fù)全過程[15]。在患者初次參與前需要和醫(yī)患雙方協(xié)調(diào)溝通，以為患者持續(xù)參與提供基礎(chǔ)。MTE模型強(qiáng)調(diào)了患者持續(xù)參與的重要性，醫(yī)務(wù)人員不僅要鼓勵(lì)患者積極參與到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中來，還應(yīng)為患者持續(xù)參與醫(yī)療服務(wù)提供相關(guān)資源與社會環(huán)境，使患者養(yǎng)成參與醫(yī)療服務(wù)的習(xí)慣。

1.3 患者參與的行為方式、動機(jī)、能與和機(jī)會

綜合以下學(xué)者們的研究情況，見表1?？梢哉J(rèn)為患者參與行為主要包括就醫(yī)前的“信息提供行為”、就醫(yī)中及就醫(yī)后的“人際互動行為”與“合作開發(fā)行為”和就醫(yī)全過程的“安全責(zé)任行為”[16，17]。關(guān)于患者參與的動機(jī)，研究者認(rèn)為患者參與是患者自身權(quán)利和義務(wù)的集中體現(xiàn)[18，19]，綜合以下學(xué)者們在個(gè)人、社會、利益等多個(gè)層面研究的共同之處，本文認(rèn)為患者參與的動機(jī)主要體現(xiàn)在以下4個(gè)層面：自身權(quán)利實(shí)現(xiàn)與履行義務(wù)的集中體現(xiàn)、對自身保持健康狀態(tài)的需求、獲得報(bào)酬或待遇等利益需求、自我發(fā)現(xiàn)與認(rèn)知提升等自我實(shí)現(xiàn)的需求。患者參與機(jī)會即開放互動的交流環(huán)境，指促進(jìn)或保障患者參與維護(hù)自身安全的一切外部因素，分為物理環(huán)境(時(shí)間、資源、地理位置、誘因、物質(zhì))與社會環(huán)境(社會支持、家屬支持、技術(shù)支持和組織環(huán)境等)[20，21]。

有研究表明，患者參與過度或參與能力不足時(shí)會造成價(jià)值共毀。如Skarli J B等(2021)研究發(fā)現(xiàn)若衛(wèi)生保健組織在與患者進(jìn)行知識交流不順暢、患者及其家屬的知識資源不足，則存在無效溝通協(xié)作的高風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致價(jià)值共同破壞[22]。考慮到醫(yī)務(wù)人員的情緒枯竭，不能一味的考慮加大患者參與的力度[23]。因此醫(yī)院在響應(yīng)患者參與時(shí)除了要重視患者參與價(jià)值的全面開發(fā)外，還應(yīng)考慮患者的參與能力。劉琪(2012)基于中國情境將患者參與能力定義為患者參與自身疾病診斷治療過程中所需本領(lǐng)和技巧，該能力由信息獲取能力、自主決策能力、溝通能力和情緒管理能力這4個(gè)能力要素組成[24]。不同類型患者的參與意愿、能力和參與效果與影響是有差別的，因此需要對患者的參與能力進(jìn)行識別與測量。除了表1中提到的患者參與能力識別方法外，醫(yī)院還可以從互聯(lián)網(wǎng)、患者相關(guān)信息系統(tǒng)搜集和分析患者的服務(wù)需求、情感需求以及心理健康情況等多維數(shù)據(jù)，以此來實(shí)現(xiàn)對患者特征和參與能力更精準(zhǔn)的把握。

2 患者參與醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新價(jià)值共創(chuàng)路徑構(gòu)建

2.1 患者參與醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新研究現(xiàn)狀

研究者多從患者參與、知識流動、資源整合等因素來研究醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新。知識基礎(chǔ)觀認(rèn)為無形資源(知識)是企業(yè)持續(xù)創(chuàng)新的基礎(chǔ)和競爭力來源，組織的創(chuàng)新過程需要對外部信息進(jìn)行整合[25]。同樣，醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新也離不開外部知識的流入與內(nèi)部知識的交流碰撞，特別是在當(dāng)今慢性病普遍和疑難雜癥等罕見病出現(xiàn)的背景下，需要醫(yī)院不斷的獲取知識、整合知識并創(chuàng)造知識，即知識流動的重要作用過程[26]。鄧建高(2015)研究表明，醫(yī)患之間頻繁的交流互動與交流內(nèi)容的廣泛能夠強(qiáng)化知識的共享機(jī)制，患者提供的知識特別是隱性知識對醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新極其重要[27]。喬超峰(2017)在研究中把患者參與及其提供的信息視為一種資源，并驗(yàn)證了“患者參與-組織學(xué)習(xí)-知識共享-遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新績效”的作用機(jī)制，其研究結(jié)論表明患者參與和醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新是一個(gè)雙向互利的影響過程[28]。Hosseini(2019)的研究表明患者在與醫(yī)院進(jìn)行信息分享時(shí)，知識是唯一增加的資產(chǎn)，組織內(nèi)的知識管理戰(zhàn)略能夠鼓勵(lì)創(chuàng)新并提高服務(wù)績效[29]。

研究者對醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新的結(jié)果變量研究則相對較少，主要集中在提高患者滿意度、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與創(chuàng)新績效、醫(yī)院聲譽(yù)與影響力等層面。喬超峰(2017)研究表明患者參與能夠促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新績效的提升，并將服務(wù)創(chuàng)新績效分為醫(yī)院績效(醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量、醫(yī)院的競爭力及醫(yī)院形象)和患者績效(患者就醫(yī)條件、就醫(yī)成本、就醫(yī)效率和就醫(yī)感受)。在對企業(yè)的相關(guān)研究中，盧澤旋(2015)運(yùn)用平衡記分卡的思想將服務(wù)創(chuàng)新績效分為市場指標(biāo)、財(cái)務(wù)指標(biāo)、顧客指標(biāo)與內(nèi)部流程指標(biāo)4個(gè)維度[30]。李強(qiáng)(2021)認(rèn)為參與能力強(qiáng)的顧客在顧企價(jià)值共創(chuàng)中為企業(yè)帶來推薦價(jià)值、影響價(jià)值與知識價(jià)值[31]。就患者而言，就醫(yī)滿意度高的患者會增加對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的信任并推薦其他患者前來就醫(yī)，從而形成良好的“患者體驗(yàn)-患者參與-患者信任-患者滿意”的醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)提升鏈[32]，在此過程中患者的體驗(yàn)價(jià)值和知識價(jià)值得到提升，同時(shí)發(fā)揮其影響價(jià)值與推薦價(jià)值。

表1 患者參與相關(guān)研究文獻(xiàn)歸類

綜上，本研究認(rèn)為患者參與醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新會使得患方和醫(yī)方實(shí)現(xiàn)價(jià)值共創(chuàng)。對于患者的價(jià)值體現(xiàn)主要表現(xiàn)在患者的體驗(yàn)價(jià)值、知識價(jià)值、影響價(jià)值和推薦價(jià)值[14，31]；對于醫(yī)院的價(jià)值體現(xiàn)主要表現(xiàn)在患者價(jià)值(滿意度、就醫(yī)效率、就醫(yī)環(huán)境)、內(nèi)部運(yùn)營價(jià)值(服務(wù)質(zhì)量、空間利用率、服務(wù)水平)、行業(yè)價(jià)值(提升影響力、差異化服務(wù))和經(jīng)濟(jì)價(jià)值(經(jīng)濟(jì)效益、服務(wù)價(jià)格優(yōu)勢、行業(yè)占有率)。

2.2 患者參與醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新價(jià)值共創(chuàng)路徑

患者參與價(jià)值主要體現(xiàn)在患者持續(xù)參與的過程中，因此需要建立完善的激勵(lì)機(jī)制以提高其參與醫(yī)療服務(wù)的積極性。其次，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)資源整合作為價(jià)值共創(chuàng)的核心基礎(chǔ)[33]，既包括對外部資源的獲取，還包括將醫(yī)院自身資源輸出的過程，由于多方利益主體參與到開放式醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新平臺中，使得資源整合的情境更加復(fù)雜化和動態(tài)化[34]。最后，在患者參與的過程中需要對患者參與價(jià)值進(jìn)行評估與反饋，目前對患者參與價(jià)值的評估尚無明確統(tǒng)一的方法，但可以借助360績效考評法、患者滿意度調(diào)查法、第三方評估機(jī)構(gòu)等了解患者參與過程中的滿意度、參與感受、參與過程中面臨的問題等情況，完善患者參與的價(jià)值評價(jià)與反饋體系。綜上，本文提出患者參與醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新價(jià)值共創(chuàng)路徑，見圖2。

圖2 患者參與醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新價(jià)值共創(chuàng)路徑

3 患者參與醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新價(jià)值共創(chuàng)的問題分析與管理對策

3.1 患者參與醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新價(jià)值共創(chuàng)面臨的困難

患者參與醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新面臨的困難主要體現(xiàn)在3個(gè)方面。第一，我國醫(yī)療資源分布不均衡，國內(nèi)三甲醫(yī)院常常人滿為患且醫(yī)院的門診壓力大，醫(yī)生和患者的接觸時(shí)間有限，無法與患者進(jìn)行充分的溝通和醫(yī)患共同決策[35]。第二，患者素質(zhì)以及大眾健康素養(yǎng)有限，患者參與的意愿與其參與的機(jī)會、能力等不匹配，且目前患者參與醫(yī)療服務(wù)停留在表面，在現(xiàn)有的醫(yī)療決策關(guān)系中，仍然是先由醫(yī)生為患者提供相關(guān)建議與選擇，進(jìn)而由處于信息方優(yōu)勢的醫(yī)生做出最終決策，醫(yī)患合作參與還未有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的形式[36]。第三，患者個(gè)體的價(jià)值與資源優(yōu)勢未受到充分的關(guān)注。當(dāng)前分級診療制度建設(shè)、醫(yī)保付費(fèi)等改革，往往從決策和支付方角度設(shè)計(jì)針對人群的改革，缺乏分析患者和醫(yī)生感受的工具，缺乏針對患者參與的激勵(lì)機(jī)制與反饋機(jī)制，導(dǎo)致一些改革措施和實(shí)際脫節(jié)，難以發(fā)揮改變臨床診療行為的效果[37]。

3.2 患者參與醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新價(jià)值共創(chuàng)實(shí)現(xiàn)策略

3.2.1 政府頂層制度設(shè)計(jì)

醫(yī)療行為注重醫(yī)療服務(wù)效率，兼顧公平，市場經(jīng)濟(jì)下很多醫(yī)院和醫(yī)生更傾向于逐利行為。而與患者充分溝通、開展健康信息宣講、建立患者體驗(yàn)優(yōu)化部門等不產(chǎn)生利潤的低效率的醫(yī)療服務(wù)有可能被忽視。改變當(dāng)前現(xiàn)狀需要政府部門落實(shí)“以患者為中心”的理念并加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。政府應(yīng)積極推行分級診療制度，全面建設(shè)城市醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體，創(chuàng)新遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)形式，將慢病患者或者不太復(fù)雜的門診患者轉(zhuǎn)移到社區(qū)，將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉到社區(qū)和偏遠(yuǎn)地區(qū)。此外，可以構(gòu)建患者參與的信息與反饋平臺，該平臺是為價(jià)值共創(chuàng)過程中各參與主體和資源更好的互動溝通提供幫助和接口的服務(wù)平臺[38]，可以幫助患者分享獲取健康信息，同時(shí)能夠幫助醫(yī)方動態(tài)掌握患者的疾病信息、潛在服務(wù)需求，從而促進(jìn)醫(yī)患雙方之間的知識流動。

3.2.2 建立健全患者參與行為激勵(lì)與反饋機(jī)制

首先，需要強(qiáng)化患者參與自身疾病管理的權(quán)利意識和價(jià)值意識，使其積極參與到疾病的治療與康復(fù)中來。其次，根據(jù)COM-B模型和MTE治療參與模型，醫(yī)方可從患者參與動機(jī)、參與機(jī)會、參與能力角度激勵(lì)患者參與到醫(yī)療服務(wù)中來并促使患者養(yǎng)成持續(xù)參與的習(xí)慣，可以制定患者參與指南，指南中可以附加患者參與能力識別的測量工具，幫助醫(yī)患雙方了解患者參與能力，使得健康素養(yǎng)和自我效能高的患者能夠更好的參與到醫(yī)療服務(wù)中來。醫(yī)方也可以通過宣講、調(diào)研、訪談、播放成功治愈案例的影像給予患者個(gè)性化的信息提供，準(zhǔn)確了解患者參與的動機(jī)與并提高患者參與的能力水平。同時(shí)，醫(yī)方也可以積極尋求患者的家庭、親友、社會支持以及技術(shù)支持來為患者參與創(chuàng)造機(jī)會。最后，醫(yī)方可建立相應(yīng)的激勵(lì)與反饋機(jī)制，降低患者和醫(yī)方的參與成本、增加雙方價(jià)值共創(chuàng)的收益、建立基于患者能力水平和投入程度的利益分配機(jī)制，具體行為上政府可以通過技術(shù)上的支持和財(cái)政稅收等補(bǔ)貼為醫(yī)院響應(yīng)患者參與提供有力的條件，醫(yī)院可以整合患者提供的知識并提升知識轉(zhuǎn)化率和利用率，對提出合理性和建設(shè)性意見的患者進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，加速創(chuàng)新成果的轉(zhuǎn)化，促使醫(yī)患雙方價(jià)值共創(chuàng)和利益最大化。

3.2.3 提高醫(yī)院知識管理能力，促進(jìn)資源整合與開發(fā)

首先，在醫(yī)院內(nèi)部建立知識共享的學(xué)習(xí)機(jī)制與組織，專門分析與調(diào)查患者的需求信息，為醫(yī)務(wù)人員提供最真實(shí)的患者信息[28]。在該組織內(nèi)，醫(yī)患之間可以進(jìn)行充分的信息交換和人際互動，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)患者的疾病信息、反饋、建議等進(jìn)行團(tuán)體學(xué)習(xí)與討論。此外，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)的支撐下構(gòu)建醫(yī)療云平臺并進(jìn)行大數(shù)據(jù)的共享、信息技術(shù)和服務(wù)內(nèi)容的耦合體系重塑。其次，醫(yī)院可以和衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)、患者和醫(yī)療產(chǎn)品供應(yīng)商等團(tuán)體開展合作，充分運(yùn)用外部社會資源、識別潛在需求與服務(wù)問題，進(jìn)而開發(fā)新服務(wù)和提供服務(wù)創(chuàng)新。在此過程中，應(yīng)充分考慮醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)潛在利益相關(guān)者的利益，有效構(gòu)建利益整合體系并對衛(wèi)生資源進(jìn)行合理配置與整合[1]。最后，要充分重視患者信任在促進(jìn)患者參與和醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新中的作用。有研究表明，組織間的信任程度越高，組織雙方進(jìn)行知識共享的意愿就會顯著提高[39]。因此，患者信任在患者參與醫(yī)療服務(wù)活動中起到了助推器的作用，患者對醫(yī)生和醫(yī)院的信任能夠促進(jìn)其與醫(yī)院溝通、共同決策并建立伙伴關(guān)系。

4 小結(jié)

不同于以往研究，本文基于醫(yī)療背景下的創(chuàng)新與知識管理視角，將醫(yī)患價(jià)值共創(chuàng)納入醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新的管理框架中，探討如何激勵(lì)患者參與并整合其參與過程中提供的知識與資源，提升醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新水平并實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方價(jià)值共創(chuàng)。本研究不僅整合COM-B模型、MTE治療參與模型詳細(xì)闡述了患者參與價(jià)值的實(shí)現(xiàn)路徑，還基于服務(wù)主導(dǎo)邏輯的價(jià)值共創(chuàng)視角，結(jié)合知識基礎(chǔ)觀理論，構(gòu)建出患者參與醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新價(jià)值共創(chuàng)路徑，為醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新管理提供了新的視角。

本文提出的患者參與醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新價(jià)值共創(chuàng)路徑雖然有助于了解其關(guān)鍵要素，但是缺乏進(jìn)一步的實(shí)證支撐，使得其應(yīng)用尚存在一定的局限性，未來可通過實(shí)證研究來檢驗(yàn)該路徑的可行性與科學(xué)性。此外，本文僅關(guān)注醫(yī)患雙方價(jià)值共創(chuàng)過程，未來研究可以關(guān)注知識流動的雙向性、開放式創(chuàng)新下的資源整合路徑以及整個(gè)醫(yī)療資源系統(tǒng)內(nèi)的多方價(jià)值共創(chuàng)。