林美玲，冼君定，萬崇華，林舉達(dá)，林志雄，饒淑瀅

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院/生命質(zhì)量與應(yīng)用心理研究中心/生命質(zhì)量與心理測評干預(yù)重點實驗室，廣東 東莞 523808；2.湛江中心人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣東 湛江 524000；3.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院；廣東 湛江 524001)

焦慮障礙(Anxiety Disorder，AD)以焦慮為主要特征，表現(xiàn)為沒有客觀對象和具體內(nèi)容的提心吊膽和恐懼不安，常伴有顯著的自主神經(jīng)癥、肌肉緊張以及運動性不安[1]。高速發(fā)展的社會環(huán)境和快節(jié)奏的生活步伐，使個體承受的壓力增大。近年來，焦慮情緒彌漫的群體和罹患焦慮障礙的個體數(shù)量逐漸增多。學(xué)者黃悅勤等歷時3年(2012-2014年)完成了國內(nèi)首次全國成人精神障礙流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果表明焦慮障礙是12月患病率最高(加權(quán)患病率：5.0%，4.2～5.8)的精神障礙[2]。罹患焦慮障礙會給患者帶來工作、生活等方面不同程度的社會功能損害，導(dǎo)致其生命質(zhì)量嚴(yán)重低于常人[3]。因此，挖掘焦慮障礙患者生命質(zhì)量的相關(guān)因素，對提升該群體的生命質(zhì)量具有重要意義。

目前，國內(nèi)焦慮障礙患者生命質(zhì)量測量多采用健康調(diào)查簡表(SF-36)和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表(WHOQOL-BREF)，但二者對于焦慮障礙生命質(zhì)量測量缺乏針對性。鑒于生命質(zhì)量的文化依賴性，本研究系統(tǒng)研制了慢性病患者生命質(zhì)量測定量表體系QLICD(Quality of Life Instruments for Chronic Diseases)[4-6]。最新的第二版本QLICD(V2.0)包括一個可用于各種慢性病的共性模塊量表QLICD-GM以及32種慢性病特異量表[5，6]，其中QLICD-AD(V2.0)是專門用于焦慮障礙的特異量表，具有較好的測量學(xué)特性[7]。

本研究旨在探討基于QLICD-AD(V2.0)量表的焦慮障礙患者生命質(zhì)量相關(guān)因素，為后期制訂干預(yù)管理對策提供依據(jù)。目前的研究一般都是探討社會人口學(xué)因素對生命質(zhì)量的影響，還未見文獻(xiàn)探究臨床檢驗指標(biāo)與生命質(zhì)量的關(guān)系。但筆者認(rèn)為生命質(zhì)量可能有一定的物質(zhì)基礎(chǔ)，主客觀指標(biāo)間、宏觀的生命質(zhì)量表現(xiàn)與微觀的檢驗指標(biāo)間是否有關(guān)聯(lián)需要進(jìn)行探索。鑒于此，本研究除探究常規(guī)社會人口學(xué)因素之外，同時對臨床檢驗指標(biāo)(包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查、血氣分析等) 進(jìn)行橫斷面的探索性分析，探索各指標(biāo)與焦慮障礙患者生命質(zhì)量的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象

本次調(diào)查資料收集了廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院精神心理科確診為焦慮障礙并收治的120名患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10(疾病及有關(guān)健康問題的國際分類第10版)的焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識狀態(tài)清醒，病情處于穩(wěn)定期且不影響問卷質(zhì)量的患者；③受教育程度小學(xué)及以上，具備獨立完成問卷能力；④知情同意，自愿參與調(diào)查并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腦器質(zhì)性、軀體疾病所致病的焦慮障礙患者；②因精神活性物質(zhì)使用所致的精神障礙患者或有使用精神活性藥物史的患者；③神志不清、處于焦慮障礙的急性發(fā)作期的患者；④除焦慮障礙外患有其他精神疾病的患者。

1.2 測定工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

包括姓名、年齡、性別、民族、職業(yè)、婚姻狀況、受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)情況、臨床診斷、醫(yī)療形式共10項。

1.2.2 生命質(zhì)量調(diào)查表QLICD-AD(V2.0)

該量表由共性模塊QLICD-GM和包含12個條目的焦慮障礙特異性模塊組成，其中共性模塊包含生理功能(9個條目)、心理功能(11個條目)、社會功能(8個條目)，共3個領(lǐng)域9個側(cè)面28個條目。QLICD-AD(V2.0)量表共40個條目，每個條目均為五等級條目，根據(jù)計分規(guī)則可以計算各領(lǐng)域、側(cè)面、總量表的標(biāo)準(zhǔn)得分(0～100取值)，得分越高生命質(zhì)量越好。

QLICD-AD(V2.0)量表的測量學(xué)特性較好[6，7]。各個領(lǐng)域的分半信度和內(nèi)部一致性克朗巴赫系數(shù)均大于0.70，重測信度相關(guān)系數(shù)均大于0.80。條目與維度相關(guān)性分析顯示，除條目GPS3(您覺得生活有樂趣嗎？)外，其余條目與其所在領(lǐng)域的得分均大于與其他領(lǐng)域得分，說明量表結(jié)構(gòu)合理；特異模塊探索性因子分析，提取2個公因子，累計方差貢獻(xiàn)率為51.05%，量表的結(jié)構(gòu)與理論構(gòu)想基本吻合。患者治療前后得分配對t檢驗各個領(lǐng)域均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，生理功能領(lǐng)域、心理功能領(lǐng)域、社會功能領(lǐng)域、共性模塊、特異模塊、總量表的標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)SRM(Standardized Response Mean)分別為0.81、0.63、0.35、0.72、0.54、0.73，說明具有較好的反應(yīng)度。

1.2.3 臨床檢驗指標(biāo)調(diào)查表

通過住院病案記錄搜集患者血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查、血氣分析結(jié)果數(shù)據(jù)，共62項指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0對120名患者數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。一般資料除了不分析的項目以及年齡等計量項目外，對余下的分類變量先賦值，例如對性別賦值：男=1、女=2，其他變量賦值詳見表1。

鑒于分析的變量很多，首先采用單因素分析方法篩選。分類資料采用t檢驗或方差分析(α=0.05)比較不同分類變量下的量表得分有無差異。對62項計量的臨床檢驗指標(biāo)采用Pearson積矩相關(guān)分析或Spearman等級相關(guān)分析，探究臨床檢驗指標(biāo)與生命質(zhì)量量表得分是否有相關(guān)性(α=0.05)。

對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步采取多重線性回歸方法來篩選焦慮障礙患者生命質(zhì)量的相關(guān)因素。其中，社會人口學(xué)因素選用了性別、家庭經(jīng)濟(jì)情況；臨床檢驗指標(biāo)選用了中性粒細(xì)胞百分率、中性粒細(xì)胞、乳酸脫氫酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、α-羥丁酸脫氫酶、淋巴細(xì)胞百分率、二氧化碳等作為自變量，選用量表總分作為因變量，采用逐步回歸方法進(jìn)行變量篩選(進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)pin=0.05，剔出標(biāo)準(zhǔn)pout=0.10)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況與生命質(zhì)量得分情況

本次調(diào)查共收集120名焦慮障礙患者的資料，其中，男性74例(占61.7%)，女性46例(占38.3%)；年齡在16～63歲，平均年齡為(35.62±12.5)歲；民族均為漢族；未婚36例，在婚79例，其它婚姻狀況5例；受教育程度為小學(xué)的15例，初中45例，高中或中專32例，大?；虮究萍耙陨?8例。職業(yè)為工人或農(nóng)民的有59例，教師或干部13例，其他職業(yè)48例；家庭經(jīng)濟(jì)情況差42例，中67例，好10例；醫(yī)療形式為自費11例，社會醫(yī)療保險33例，其它75例；生命質(zhì)量總得分平均為(58.4±15.1)分，見表1。

表1 不同分類因素的量化方法及其生命質(zhì)量得分比較

2.2 單因素分析

一般資料分類變量分析結(jié)果見表1，不同性別、家庭經(jīng)濟(jì)情況焦慮障礙患者生命質(zhì)量得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，男性患者生命質(zhì)量高于女性患者；家庭經(jīng)濟(jì)情況較好的患者，生命質(zhì)量較高；不同婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、醫(yī)療形式、臨床診斷焦慮障礙患者生命質(zhì)量得分之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

62項臨床檢驗指標(biāo)與生命質(zhì)量的相關(guān)分析顯示，中性粒細(xì)胞百分率、中性粒細(xì)胞、乳酸脫氫酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、α-羥丁酸脫氫酶、淋巴細(xì)胞百分率、二氧化碳7項指標(biāo)與生命質(zhì)量得分有相關(guān)性(P<0.05)，其余55項臨床檢驗指標(biāo)與生命質(zhì)量得分無相關(guān)性。7項指標(biāo)中，中性粒細(xì)胞百分率、中性粒細(xì)胞、乳酸脫氫酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、α-羥丁酸脫氫酶與生命質(zhì)量得分呈正相關(guān)，淋巴細(xì)胞百分率、二氧化碳與生命質(zhì)量得分呈負(fù)相關(guān)，見表2。

表2 選定的各臨床指標(biāo)的統(tǒng)計描述及其與生命質(zhì)量的相關(guān)分析

2.3 多因素分析

多重線性回歸分析結(jié)果顯示，納入模型的變量有：二氧化碳、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、中性粒細(xì)胞百分率等3個變量，復(fù)相關(guān)系數(shù)R為0.528，確定系數(shù)R2為0.278。其中，二氧化碳的偏回歸系數(shù)為負(fù)值，二氧化碳與生命質(zhì)量得分呈負(fù)相關(guān)；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、中性粒細(xì)胞百分率的偏回歸系數(shù)為正值，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、中性粒細(xì)胞百分率與生命質(zhì)量得分呈正相關(guān)，見表3。

表3 多重回歸分析篩選出的焦慮障礙生命質(zhì)量總分影響因素

3 討論及建議

焦慮障礙是輕型精神障礙的一種，其病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制不明，大部分患者需要長期維持治療，終身患病率較高。以往研究表明，該病明顯損害了患者的生命質(zhì)量和心理社會功能，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作，且患者結(jié)婚率低、離婚率高[8]。對于精神疾病患者而言，帶病生存已經(jīng)成為常態(tài)，如何提升患病期生命質(zhì)量才是關(guān)鍵。近年來，患者生命質(zhì)量納入臨床考慮，常作為評價治療效果和藥物優(yōu)劣指標(biāo)，涵蓋生理功能、心理功能、社會功能3個方面。

3.1 焦慮障礙生命質(zhì)量社會人口學(xué)因素分析

不同性別、家庭經(jīng)濟(jì)情況患者生命質(zhì)量量表總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，男性患者生命質(zhì)量高于女性，家庭經(jīng)濟(jì)情況較好的患者生命質(zhì)量更高。焦慮障礙患者生命質(zhì)量性別差異難以從根本解釋，但部分焦慮障礙特性研究和心理學(xué)研究結(jié)果可能與生命質(zhì)量的性別差異有關(guān)。首先，林子江等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在年齡和焦慮程度無顯著性差異情況下，相比于男性，女性在負(fù)面信息的解除上存在困難。楊勇等[10]對恐懼記憶習(xí)得與消退的研究結(jié)果也表明女性個體具有“易習(xí)得、難消退”的特點。由于負(fù)面信息解除能力的差異，女性患者對負(fù)性刺激的反應(yīng)持續(xù)時間更長，體驗更深，造成生命質(zhì)量受損的可能性更大。其次，性別差異在精神疾病患病率和共病率中也有體現(xiàn)。女性學(xué)生患精神健康問題的風(fēng)險高于男性[11]，女性患者共病另一種精神疾病的可能性是男性的2倍[12]。

家庭經(jīng)濟(jì)情況不同的患者之間的生命質(zhì)量差異主要表現(xiàn)在家庭經(jīng)濟(jì)情況好的患者和中、差的患者之間(P<0.05)，后兩者沒有顯著差異。張瑋[13]使用自我感受負(fù)擔(dān)量表對76名康復(fù)期精神疾病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長期醫(yī)療花費是患者感到負(fù)擔(dān)的重要因素之一。家庭經(jīng)濟(jì)情況好的患者經(jīng)濟(jì)壓力小，面對的焦慮刺激源可能更少，衣食住行和治療條件可能都優(yōu)于家庭經(jīng)濟(jì)情況中、差的患者，生命質(zhì)量高于后兩者的可能更大。另一方面，焦慮障礙對患者社會功能的損害也會導(dǎo)致患者家庭經(jīng)濟(jì)情況變差。由于焦慮障礙患者自身的亢奮心理和病情，患者易表現(xiàn)出不安、恐懼、緊張、多慮等癥狀[14]，影響患者的社會交往，患者勞動力受損，進(jìn)而經(jīng)濟(jì)收入下降[8]。疾病使患者的認(rèn)知和思維能力下降，影響其日常經(jīng)濟(jì)決策，研究表明，焦慮障礙患者就業(yè)率和收入相比于正常人下降一半[15]。長期醫(yī)療支出和經(jīng)濟(jì)收入下降嚴(yán)重影響患者的家庭經(jīng)濟(jì)情況，導(dǎo)致患者壓力更大、焦慮刺激源更多，進(jìn)而生命質(zhì)量降低。

3.2 焦慮障礙生命質(zhì)量臨床檢驗指標(biāo)分析

62項臨床檢驗指標(biāo)中有7項與生命質(zhì)量得分相關(guān)(P<0.05)，3項指標(biāo)被納入多重線性回歸模型，分別是中性粒細(xì)胞百分率、二氧化碳、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶。中性粒細(xì)胞是一種具有趨化、凋亡、吞噬、活化、脫顆粒、產(chǎn)生活性氧和中性粒細(xì)胞外誘捕網(wǎng)生物學(xué)功能的細(xì)胞[16]，在機(jī)體的免疫反應(yīng)過程中起著重要作用。進(jìn)一步統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞百分率是否處于正常范圍(50%～70%)的患者生命質(zhì)量差異顯著(P<0.05)，處于正常范圍的患者生命質(zhì)量更高。研究表明，中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)(NETs)通常發(fā)揮抗菌作用，但過量的NETs會對機(jī)體組織造成損傷[17]，而中性粒細(xì)胞數(shù)量低于正常值則可能影響機(jī)體免疫功能，使患者生命質(zhì)量降低。焦慮障礙心理生理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，患者艾森克人格問卷(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)E分值和患者呼吸頻率呈正相關(guān)，E分值高的患者往往情緒波動較大，存在情緒失控的風(fēng)險，這可能是焦慮障礙過度換氣的心理機(jī)制之一[18，19]，二氧化碳含量偏低可能表示患者有過度換氣癥狀。二氧化碳含量偏高，可能表示通氣功能或換氣功能受限。二氧化碳含量無論偏高還是偏低，均可能降低生命質(zhì)量。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶多位于細(xì)胞表面，主要介導(dǎo)谷胱甘肽的攝取，是細(xì)胞內(nèi)氧化防御的重要組成部分。巫迪昀[20]等研究發(fā)現(xiàn)，血清-γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶初始水平升高和隨時間增長的升高都會增加代謝綜合征發(fā)生的風(fēng)險。除肝膽胰腺等疾病會引起γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高外，抗驚厥藥物苯妥英鈉、鎮(zhèn)靜藥苯巴比妥也會導(dǎo)致指標(biāo)升高[21]，存在鎮(zhèn)靜藥物使用提高了生命質(zhì)量的可能性。

雖本研究發(fā)現(xiàn)生命質(zhì)量與臨床檢驗指標(biāo)有相關(guān)性，但由于橫斷面研究中存在其它變量(如藥物)，檢驗指標(biāo)和生命質(zhì)量的變化機(jī)制仍不明確。且臨床檢驗指標(biāo)不能僅探討相關(guān)性，檢驗結(jié)果是否處于該指標(biāo)正常范圍內(nèi)也十分重要。故檢驗指標(biāo)與該病患者生命質(zhì)量相關(guān)性仍需進(jìn)一步研究。

3.3 焦慮障礙生命質(zhì)量管理對策

提升焦慮癥患者生命質(zhì)量可以從臨床和社會2個方面開展。生命質(zhì)量的性別差異，可通過實施針對性治療方案改善，如對女性患者采用松弛訓(xùn)練治療[22，23]，是有效提高女性患者生命質(zhì)量的途徑之一。關(guān)注藥物使用風(fēng)險，選用更有利于生命質(zhì)量提高的藥物，如艾斯西酞普蘭比米氮平片更有助于生命質(zhì)量提高[24]。優(yōu)先選用副作用更小的中藥治療和心理治療[25]，或積極采用化學(xué)藥物聯(lián)合心理治療方案，不僅有助于提升患者生命質(zhì)量，還能更有效緩解癥狀，提高藥物依從率[26-28]。社會層面，積極推進(jìn)精神疾病相關(guān)醫(yī)保政策落實，推動相關(guān)藥品帶量采購等。研究表明，實施帶量采購等政策在一定程度上緩解了藥品價格虛高的問題，降低患者醫(yī)療花費[29]，切實降低了部分患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。落實社區(qū)管理，關(guān)注有困難的患者家庭經(jīng)濟(jì)情況，均有助于提升患者生命質(zhì)量。深入研究焦慮障礙性別差異，推動更有針對性的藥品研發(fā)，也能夠促進(jìn)患者生命質(zhì)量提高。

綜上所述，性別、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、部分臨床檢驗指標(biāo)與焦慮癥患者生命質(zhì)量相關(guān)，但具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。