田鵬飛，何 坤，祝壽輝，張 敏，葉國寧，潘冰心

0 引言

眼部化學(xué)性燒傷是常見的眼科急癥，可導(dǎo)致角膜上皮缺失、角膜緣缺血，處理不當(dāng)會出現(xiàn)角膜穿孔、角膜血管化和瞼球黏連等并發(fā)癥，損害患者視力，影響生產(chǎn)生活[1]。羊膜覆蓋術(shù)可以促進(jìn)受損的眼表修復(fù)，一直被用于眼部燒傷的治療[2-3]。近年來，隨著新鮮羊膜來源的受限，以及對生物羊膜及角膜繃帶鏡的不斷研究，生物羊膜和角膜繃帶鏡已經(jīng)在眼表疾病中被廣泛使用[4-6]。鑒于生物羊膜和角膜繃帶鏡良好的特性，本研究選取我院49例49眼化學(xué)性燒傷患者的臨床資料，行生物羊膜覆蓋聯(lián)合角膜繃帶鏡治療，現(xiàn)將臨床效果報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2018-12/2021-08在我院治療的眼表化學(xué)性燒傷患者49例49眼的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)燒傷后3d內(nèi)就診且未行手術(shù)治療；(2)單眼燒傷患者；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重影響視力的眼科疾病史；(2)眼部外傷史；(3)眼部熱燒傷患者；(4)合并全身其他部位大面積燒傷患者。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前治療所有患者接診后使用生理鹽水沖洗，充分轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，暴露穹窿部，徹底沖洗結(jié)膜囊，清除眼表及結(jié)膜囊殘留異物及壞死脫落組織，局部應(yīng)用抗生素滴眼液、生長因子滴眼劑、自體血清等預(yù)防感染及促進(jìn)眼表恢復(fù)，全身使用維生素C、糖皮質(zhì)類固醇等藥物進(jìn)行治療。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。單純羊膜覆蓋組實(shí)施生物羊膜覆蓋術(shù)：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，行球后麻醉，消毒鋪巾，貼膜開瞼，手術(shù)顯微鏡下再次對患者進(jìn)行徹底檢查，評估患者損傷狀況，尤其上下瞼結(jié)膜穹窿部，邊檢查邊用生理鹽水沖洗并去除壞死組織，刮除受損角膜上皮，將植床表面盡量處理平整。隨后對患者行生物羊膜覆蓋術(shù)，將干態(tài)生物羊膜 (10mm×15mm) 沖洗備用，上皮面朝上展平，緩慢覆蓋于患者創(chuàng)面，覆蓋整個(gè)角膜及角膜緣至球結(jié)膜，保證創(chuàng)面覆蓋完全。根據(jù)創(chuàng)面大小適當(dāng)修剪，在角膜緣8個(gè)點(diǎn)位行間斷縫合,穿過淺層鞏膜,多余的羊膜與球結(jié)膜間斷縫合固定，使羊膜緊貼創(chuàng)面，避免褶皺，縫合過程中用斜視鉤擠壓擠出羊膜與創(chuàng)面間的積血，及時(shí)止血及沖洗保持視野干凈。對羊膜覆蓋術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組實(shí)施同樣手術(shù)，術(shù)畢予以術(shù)眼配戴角膜繃帶鏡(規(guī)格：連續(xù)配戴型，可連續(xù)過夜配戴達(dá)21d)，無齒鑷夾取角膜繃帶鏡覆蓋于患者角膜上，輕壓排除氣泡。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)畢，兩組患者均球結(jié)膜下注射妥布霉素和地塞米松混合液，涂妥布霉素地塞米松眼膏后包扎，術(shù)后第2d去除包扎開放術(shù)眼，局部予左氧氟沙星滴眼液、自家血清、妥布霉素地塞米松滴眼液、小牛血去蛋白眼用凝膠預(yù)防感染及促進(jìn)眼表修復(fù)治療，全身予以維生素C、糖皮質(zhì)類固醇等全身治療，囑患者避免揉搓術(shù)眼，減少眼球活動(dòng)。

1.2.4觀察指標(biāo)術(shù)后每天裂隙燈下觀察,觀察羊膜植片、縫線脫落 、角膜繃帶鏡在位及觀察角膜創(chuàng)面愈合等情況，并記錄患者術(shù)后1、3、7d的VAS疼痛評分，待羊膜溶解脫落后拆線，根據(jù)眼表修復(fù)情況制定下一步治療方案。

1.2.4.1羊膜脫落時(shí)間記錄從術(shù)后1d至拆除縫線的時(shí)間，即羊膜溶解脫落露出全角膜的時(shí)間。

1.2.4.2術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評分。告知患者VAS的評分標(biāo)準(zhǔn)，在紙上面畫一條10cm的橫線，一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自我疼痛感覺在橫線上畫一記號，測量并記錄數(shù)值?；颊叻謩e在術(shù)后1、3、7d對其疼痛進(jìn)行VAS評分。

1.2.4.3角膜修復(fù)程度及再手術(shù)情況記錄兩組患者的角膜修復(fù)情況，羊膜脫落拆除縫線后立即行角膜熒光染色檢查：無著染，點(diǎn)狀和小片狀著染(小于1/4角膜面積)，大片狀著染(大于1/4角膜面積)。無著染、點(diǎn)狀和小片狀著染不再進(jìn)行二次手術(shù)，大片狀著染再次行羊膜覆蓋術(shù)。

1.2.4.4最佳矯正視力及并發(fā)癥情況記錄患者術(shù)后6mo的最佳矯正視力及并發(fā)癥情況。最佳矯正視力檢查采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，檢查所得視力轉(zhuǎn)換為LogMAR視力表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中指數(shù)記為2，手動(dòng)記為3。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)測量的數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較本研究共納入眼表化學(xué)性燒傷患者49例49眼，按照手術(shù)方式分為單純羊膜覆蓋組25眼和羊膜覆蓋術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組24眼。兩組患者的年齡、性別、燒傷類型、燒傷程度(全國眼外傷職業(yè)眼病學(xué)組制定的分度標(biāo)準(zhǔn)[7])及術(shù)前BCVA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1、2。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者手術(shù)前后BCVA比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后6mo BCVA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組患者手術(shù)前后BCVA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較 [M(P25,P75),LogMAR]

2.3兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評分比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=176.677，P時(shí)間=0.001；F組間=9.047，P組間=0.004；F時(shí)間×組間=32.578，P時(shí)間×組間=0.001)。羊膜覆蓋術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組在術(shù)后3、7d疼痛評分均低于單純羊膜覆蓋組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單純羊膜覆蓋組術(shù)后1d疼痛評分和術(shù)后7d相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t術(shù)后1d vs 術(shù)后7d=7.582，P術(shù)后1d vs 術(shù)后7d=0.020)，其余時(shí)間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t術(shù)后1d vs 術(shù)后3d=6.156，P術(shù)后1d vs 術(shù)后3d=0.104；t術(shù)后3d vs 術(shù)后7d=2.828，P術(shù)后3d vs 術(shù)后7d=0.471)。羊膜覆蓋術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組術(shù)后不同時(shí)間疼痛評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t術(shù)后1d vs 術(shù)后3d=10.760，P術(shù)后1d vs 術(shù)后3d=0.010；t術(shù)后1d vs 術(shù)后7d=14.660，P術(shù)后1d vs 術(shù)后7d=0.010；t術(shù)后3d vs 術(shù)后7d=6.580，P術(shù)后3d vs 術(shù)后7d=0.035)，見表3。

2.4兩組患者術(shù)后羊膜脫落時(shí)間比較單純羊膜覆蓋組和羊膜覆蓋術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組羊膜脫落時(shí)間分別為7.60±2.22、10.75±2.63d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.545，P<0.05)，見圖1。典型患者病例資料見圖2、3。

圖1 羊膜脫落時(shí)間的生存曲線。

圖2 羊膜覆蓋術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組患者術(shù)后眼前節(jié)照片 A:術(shù)后1d眼前節(jié)照片，生物羊膜在繃帶鏡保護(hù)下平整；B:同一患者羊膜脫落后眼前節(jié)照片，角膜上皮完整，繃帶鏡在位；C:同一患者拆除縫線和繃帶鏡的眼前節(jié)照片，角膜上皮完整。

圖3 單純羊膜覆蓋組患者手術(shù)前后眼前節(jié)照片 A：術(shù)前眼前節(jié)照片，可見大片角膜上皮缺失；B：同一患者生物羊膜溶解后的眼前節(jié)照片，可見仍有較大范圍上皮缺失；C：同一患者再次行羊膜覆蓋術(shù)后眼前節(jié)照片，角膜上皮修復(fù)。

2.5兩組患者術(shù)后角膜修復(fù)情況及再手術(shù)例數(shù)截至生物羊膜溶解脫落，羊膜覆蓋術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組角膜修復(fù)效果較單純羊膜覆蓋組更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.543，P=0.011)。單純羊膜覆蓋組有2眼需再次行羊膜覆蓋術(shù)治療，而羊膜覆蓋術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組沒有再次手術(shù)患者，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評分比較分)

2.6兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.234，P=0.628)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 眼

3 討論

眼部化學(xué)性燒傷在日常生產(chǎn)生活中比較常見,尤其在化工企業(yè)的生產(chǎn)、運(yùn)輸過程中[8]。我們所在醫(yī)院地處浙西化工基地，化學(xué)工業(yè)發(fā)達(dá)，眼部化學(xué)性燒傷甚至群體性化學(xué)性燒傷事件也時(shí)有發(fā)生[9]。眼部化學(xué)性燒傷處理不當(dāng)甚至出現(xiàn)角膜穿孔、角膜血管化和瞼球黏連等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，給社會、企業(yè)和家庭帶來負(fù)擔(dān)。羊膜含有豐富的生物活性因子,可以作為生物支架，幫助組織上皮化，且具有抗纖維化、抗新生血管生成和抗菌等特性[10]，因此羊膜覆蓋術(shù)是目前治療眼表燒傷的常用方法[2-3]。但由于新鮮羊膜來源受限,而且有交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，越來越多的醫(yī)院只能使用生物羊膜。既往有研究報(bào)道證實(shí)，生物羊膜和新鮮羊膜相比，組織結(jié)構(gòu)基本相同，保留了主要的活性物質(zhì)，治療眼部燒傷效果相當(dāng)[11]。而角膜繃帶鏡可較長時(shí)間配戴，減少眼瞼與角膜創(chuàng)面的摩擦，也可以促進(jìn)燒傷后的眼表恢復(fù)[4]。

本研究結(jié)果顯示，單純羊膜覆蓋組和羊膜覆蓋術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組在6mo隨訪時(shí)，兩組患者視力較術(shù)前均有顯著提高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，說明生物羊膜可以有效的治療眼部化學(xué)性燒傷，這和既往研究結(jié)果一致[12-13]。Tandon等[2]研究顯示羊膜移植治療中度眼部化學(xué)性燒傷，有良好的效果，但對重度眼部燒傷效果欠佳，分析原因可能是重度燒傷嚴(yán)重破壞了角膜緣干細(xì)胞，僅依靠羊膜移植提供生長因子和生物支架并不能促進(jìn)恢復(fù)眼表，本中心先前也有研究予以證實(shí)[14]。

兩者患者術(shù)后VAS評分相比，術(shù)后1d未見明顯差異，考慮可能是術(shù)后炎癥刺激較重，故患者疼痛相當(dāng)。術(shù)后3、7d單純羊膜覆蓋組較羊膜覆蓋術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組有明顯的痛感，但創(chuàng)面均已被羊膜覆蓋，疼痛差異可能來自縫線的刺激，由于羊膜覆蓋術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組有角膜繃帶鏡的保護(hù)，可以減少縫線刺激，降低患者術(shù)后不適。不同組間患者相比，可以看到患者隨著時(shí)間的延長，患眼術(shù)后疼痛評分都在不斷降低，但在單純羊膜覆蓋組，雖然術(shù)后1、3、7d在VAS評分都有下降，但術(shù)后3d較術(shù)后1d、術(shù)后7d較術(shù)后3d VAS評分比較無差異，考慮為單純羊膜覆蓋組部分患者羊膜較早開始脫落，未愈合的上皮可能再次刺激給患者帶來不適感。而羊膜覆蓋術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組患者術(shù)后1、3、7d VAS評分下降顯著，我們認(rèn)為角膜繃帶鏡可以保護(hù)創(chuàng)面，即使羊膜過早溶解脫落，角膜繃帶鏡仍可減少眼瞼與創(chuàng)面的摩擦，明顯降低患者術(shù)后的不適感，既往研究報(bào)道也有類似觀點(diǎn)[15-16]。

單純羊膜覆蓋組羊膜脫落時(shí)間早于羊膜覆蓋術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組，和我們既往經(jīng)驗(yàn)及研究相比[14]，發(fā)現(xiàn)生物羊膜較新鮮羊膜似乎更早的溶解和脫落，許博等[17]也有類似觀點(diǎn)。這就導(dǎo)致了一些患者在羊膜脫落時(shí)未能收獲預(yù)期的修復(fù)效果，短期角膜修復(fù)效果較羊膜覆蓋術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組低，甚至有些患者需要二次手術(shù)治療。我們考慮可能與生物羊膜的生產(chǎn)工藝有關(guān)，生物羊膜經(jīng)過照射滅菌干燥后保存，導(dǎo)致海綿層和纖維母細(xì)胞層較為疏松，羊膜變薄變脆，韌性較差[18-19]。但是，羊膜覆蓋術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組在角膜繃帶鏡的保護(hù)下，減少了瞬目導(dǎo)致的眼瞼與生物羊膜的摩擦，避免了因患者不斷擦拭對羊膜的擾動(dòng)，可以延緩生物羊膜存活的時(shí)間，更好地發(fā)揮生物羊膜的生物學(xué)作用。而且，即使生物羊膜脫落，對于仍有小部分上皮未修復(fù)的患者，可以在繃帶鏡的保護(hù)下繼續(xù)完成眼表的修復(fù)，減少患者因上皮愈合不良引起的不適。這也印證了Tamhane[20]觀點(diǎn)，即治療眼部燒傷，單純藥物、臍帶血清和羊膜移植均可以給患者帶來良好的視力獲益和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，但羊膜移植術(shù)可以更快地完成創(chuàng)面上皮化，緩解燒傷帶來的疼痛不適。

綜上所述，生物羊膜覆蓋可以促進(jìn)創(chuàng)面上皮化，修復(fù)眼表，有效的治療眼部化學(xué)性燒傷，聯(lián)合配戴角膜繃帶鏡可以穩(wěn)定生物羊膜，延緩其脫落時(shí)間，更好地發(fā)揮生物學(xué)作用，同時(shí)減輕患者恢復(fù)過程中的不適。