代山山，方開峰，韓 路

急性腦梗死(ACI)為卒中常見類型，多發(fā)于中老年群體，近年來發(fā)病率明顯升高[1-4]。研究表明，頸動脈顱外段動脈壁增厚硬化、血管腔狹窄及易損斑塊破裂為ACI發(fā)生的關(guān)鍵致病因素[5-6]。二維超聲可清晰顯示斑塊內(nèi)形態(tài)點、聲兩方面特征，便于確定斑塊性質(zhì)[7]。目前，有研究報道斑塊內(nèi)大量新生血管形成是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的關(guān)鍵原因，血管新生會促進(jìn)斑塊破裂、出血，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[8-9]。新型超聲造影技術(shù)對斑塊內(nèi)新生血管形成敏感度較高，可無創(chuàng)性檢測新生血管情況，進(jìn)而有效評估斑塊穩(wěn)定性[10]，但關(guān)于其與ACI患者預(yù)后的相關(guān)研究較少。本研究分析頸動脈超聲造影對老年ACI患者頸動脈斑塊性質(zhì)的評價作用，并探究其在預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用價值，以期為疾病早期診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2020年1月—2021年8月我院收治的老年ACI 106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[11]中ACI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且頸動脈內(nèi)中膜厚度≥1.5 mm；年齡≥60歲；經(jīng)治療后生存時間>90 d；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：低灌注腦梗死、心源性腦梗死或腦出血者；合并嚴(yán)重感染性疾病者；伴有嚴(yán)重重要臟器功能障礙者；合并顱內(nèi)惡性腫瘤者；臨床資料不全者。106例中男50例，女56例；年齡60～78(68.52±3.28)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～28(23.94±2.65)kg/m2；斑塊性質(zhì)：穩(wěn)定斑塊64例，易損斑塊42例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法 采用飛利浦EPlQ5彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，二維超聲檢查后行超聲造影檢查，取低枕臥位，頭向后傾斜，完全展示頸部位置，同時向檢查相對面?zhèn)绒D(zhuǎn)；二維超聲檢查完成后，經(jīng)肘靜脈通道團(tuán)注造影劑1.2 ml(59 mg聲諾維+5 ml生理鹽水)，生理鹽水沖管后，頸部圖像感興趣區(qū)選擇病灶內(nèi)強(qiáng)化最明顯區(qū)域，采用QLAB軟件對圖像進(jìn)行分析，繪制造影時間-強(qiáng)度曲線，感興趣區(qū)選擇病灶內(nèi)強(qiáng)化最明顯區(qū)，定量分析獲取相關(guān)參數(shù)，包括峰值強(qiáng)度比值(P)、曲線下面積(AUC)、達(dá)峰時間(TP)、平均通過時間(MTT)等。根據(jù)老年ACI患者90 d內(nèi)預(yù)后情況進(jìn)行分組，采用改良Rankin量表[12]進(jìn)行評價，評分≤2分為預(yù)后良好組(n=58)，>2分為預(yù)后不良組(n=48)。

2 結(jié)果

2.1不同斑塊性質(zhì)患者頸動脈超聲參數(shù)比較 易損斑塊患者P、AUC高于穩(wěn)定斑塊患者，TP、MTT低于穩(wěn)定斑塊患者(P<0.01)。見表1。

2.2頸動脈超聲參數(shù)對頸動脈斑塊性質(zhì)的鑒別診斷 以觀察組易損斑塊患者為陽性，穩(wěn)定斑塊為陰性，繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)頸動脈超聲造影參數(shù)P、TP、AUC、MTT聯(lián)合鑒別診斷ACI患者頸動脈斑塊性質(zhì)的AUC為0.944(95%CI為0.881，0.979)，敏感度為85.71%，特異度為89.06%。見圖1。

圖1 頸動脈超聲參數(shù)對ACI患者頸動脈斑塊性質(zhì)的鑒別診斷ROC曲線ACI為急性腦梗死，P為峰值強(qiáng)度比值，TP為達(dá)峰時間，AUC為曲線下面積，MTT為平均通過時間，ROC為受試者工作特征

表1 不同斑塊性質(zhì)ACI患者頸動脈超聲參數(shù)比較

2.3不同預(yù)后患者臨床資料、頸動脈超聲參數(shù) 預(yù)后不良組P、AUC高于預(yù)后良好組，TP、MTT低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.4老年ACI患者預(yù)后不良影響因素分析 以老年ACI患者預(yù)后情況為因變量(預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)，多因素Logistic回歸分析可知，頸動脈超聲參數(shù)P、TP、AUC、MTT均為老年ACI患者預(yù)后不良的相關(guān)影響因素(P<0.01)。見表3。

2.5列線圖模型構(gòu)建與評估 將老年ACI患者預(yù)后不良相關(guān)因素納入Nomogrm預(yù)測模型，預(yù)測老年ACI患者預(yù)后不良相關(guān)因素的一致性指數(shù)為0.980(95%CI為0.960，1.000)，校正曲線顯示該模型預(yù)測老年ACI患者預(yù)后不良發(fā)生與實際觀察相關(guān)性較好，見圖2～4。

圖2 老年ACI患者預(yù)后不良預(yù)測模型列線圖ACI為急性腦梗死，P為峰值強(qiáng)度比值，TP為達(dá)峰時間，AUC為曲線下面積，MTT為平均通過時間

表2 不同預(yù)后ACI患者臨床資料、頸動脈超聲參數(shù)比較

表3 老年ACI患者預(yù)后不良影響因素多因素Logistic回歸分析

圖3 老年ACI患者預(yù)后不良預(yù)測模型的校正曲線ACI為急性腦梗死

圖4 老年ACI患者預(yù)后不良的ROC曲線ACI為急性腦梗死，ROC受試者工作特征

3 討論

頸動脈發(fā)生粥樣硬化性斑塊是誘發(fā)ACI的主要原因。調(diào)查顯示，>50% ACI患者伴有頸動脈壁增厚硬化、血管腔狹窄病變[13-14]。ACI作為神經(jīng)內(nèi)科常見危急、嚴(yán)重的疾病之一，除頸動脈壁增厚引起粥樣硬化而造成管腔擴(kuò)容性改變外，還對頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性具有嚴(yán)重影響[15]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，相較于穩(wěn)定斑塊，易損斑塊發(fā)生破裂、繼發(fā)血栓的風(fēng)險較大，組織病理學(xué)表現(xiàn)為較大的脂質(zhì)核心，表層粗糙，基底部擴(kuò)容性明顯較差，可破裂出血，并形成阻滯產(chǎn)生血栓[16-18]。

最近研究報道顯示，易損斑塊的出現(xiàn)、進(jìn)展與斑塊內(nèi)新生血管關(guān)系密切[19]。另有研究指出，斑塊內(nèi)新生血管出現(xiàn)、變化與斑塊破裂及進(jìn)展與心血管事件密切相關(guān)[20-21]。斑塊內(nèi)新生血管是影響斑塊性質(zhì)的主要因素之一，新生血管參與動脈粥樣硬化過程，基于影像學(xué)技術(shù)觀察斑塊內(nèi)新生血管形成可作為斑塊穩(wěn)定性判定的良好指標(biāo)[22-23]。超聲造影技術(shù)具有實時顯像、重復(fù)性高、經(jīng)濟(jì)安全的優(yōu)勢，可較清晰觀察斑塊內(nèi)新生血管形成、破潰情況，造影劑微泡直徑與血細(xì)胞相近，可隨血液循環(huán)分布至全身微小血管，超聲造影技術(shù)本身具有時間與空間分辨力特征，同時配合造影劑，可增強(qiáng)斑塊內(nèi)血流功能，清晰觀察造影劑在斑塊內(nèi)血管灌注過程，定量分析斑塊內(nèi)新生血管形成，為斑塊穩(wěn)定性評價提供有力依據(jù)[24-25]。本研究采用超聲造影時間-強(qiáng)度曲線分析得出的具體參數(shù)對ACI患者頸動脈斑塊內(nèi)新生血管分布進(jìn)行量化分析，發(fā)現(xiàn)易損斑塊患者P、AUC高于穩(wěn)定斑塊患者，TP、MTT低于穩(wěn)定斑塊患者，提示，P、AUC越高，TP、MTT越低，造影劑到達(dá)斑塊內(nèi)速度越快，斑塊內(nèi)造影劑越豐富，表明斑塊內(nèi)新生血管越豐富，斑塊越不穩(wěn)定。此外，本研究繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)頸動脈超聲造影參數(shù)P、TP、AUC、MTT聯(lián)合鑒別診斷ACI患者頸動脈斑塊性質(zhì)的AUC為0.944(95%CI為0.881，0.979)，鑒別診斷效能良好，提示觀察超聲造影時間-強(qiáng)度參數(shù)可為臨床診斷ACI患者頸動脈斑塊性質(zhì)提供可靠依據(jù)。

有文獻(xiàn)指出，斑塊級別越高的ACI患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差[26]?；诖耍狙芯拷Y(jié)果顯示，P、TP、AUC、MTT均為ACI患者預(yù)后不良的獨立影響因素，提示頸動脈斑塊內(nèi)新生血管形成越多、越豐富，斑塊穩(wěn)定性越差，ACI患者預(yù)后不良風(fēng)險越大。進(jìn)一步分析顯示，列線圖模型預(yù)測ACI患者預(yù)后不良發(fā)生相關(guān)因素(P、TP、AUC、MTT)的一致性指數(shù)為0.980(95%CI為0.960，1.000)，預(yù)測效能較高，但本研究樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚，以后有待臨床擴(kuò)大樣本量，做進(jìn)一步研究證實。

綜上所述，老年ACI患者頸動脈超聲造影參數(shù)P、TP、AUC、MTT可用于鑒別斑塊性質(zhì)、預(yù)測預(yù)后，在臨床中具有重要意義。