許 萍，馬曉峰，曹建東，王 紅，白麗娟

導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)是指通過(guò)導(dǎo)管將高頻電磁波電流引入心腔內(nèi)消融特定部位的局部心肌細(xì)胞，以阻斷折返環(huán)路或消除異常起搏點(diǎn)的病灶，是治療心房顫動(dòng)(AF)的有效手段[1-2]。該術(shù)式具有較高的臨床治愈率，且術(shù)后恢復(fù)較快，但其具有較高的臨床復(fù)發(fā)率，發(fā)生腦卒中、血管栓塞等冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)性極高。相關(guān)調(diào)查研究顯示，RFCA術(shù)后早期復(fù)發(fā)的AF患者中，有60%可被糾正，因此對(duì)于該類人群應(yīng)引起臨床的足夠關(guān)注，判斷其是否存在冠狀動(dòng)脈事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，便于臨床干預(yù)和改善預(yù)后[3-4]。目前臨床對(duì)于RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)機(jī)制報(bào)道較少，認(rèn)為與氧化應(yīng)激、炎癥和病理生理改變有關(guān)。膽紅素是血紅蛋白的分解產(chǎn)物，近年諸多研究表明，其具有很強(qiáng)的抗氧化作用，與冠心病等心腦血管疾病的發(fā)生有密切的內(nèi)在聯(lián)系[5-6]。左房容積指數(shù)(LAVI)是行超聲心電圖檢查時(shí)的常見(jiàn)參數(shù)，可以從體表面積(BSA)分析左心房的體積，進(jìn)而反映左心房的結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)[7-8]。目前尚無(wú)可靠的研究表明膽紅素及LAVI與RFCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈事件復(fù)發(fā)是否存在關(guān)聯(lián)。鑒于此，本研究旨在探討膽紅素及LAVI與RFCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈事件復(fù)發(fā)的相關(guān)性，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2022年1月我院收治的行RFCA術(shù)治療的AF 196例，其中男128例，女68例；年齡42～69(55.39±6.54)歲；病程3～8(5.34±0.87)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AF臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；應(yīng)用抗心律失常藥物效果不理想；患者自愿接受RFCA治療，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并冠心病、心肌病、嚴(yán)重心力衰竭者；有RFCA治療史者。

1.2方法 術(shù)前完善常規(guī)檢查，包括十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、常規(guī)血栓檢查、凝血功能等。所有患者在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)Carto指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈前庭電隔離術(shù)，并于術(shù)后在股靜脈穿刺處局部加壓包扎、穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6～8 h，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察是否有心悸和呼吸困難等不適癥狀，術(shù)后4～6 h口服華法林抗凝治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1療效及復(fù)發(fā)評(píng)價(jià)：參考胡強(qiáng)等[10]研究標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)AF患者RFCA術(shù)后6個(gè)月療效。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：患者在不應(yīng)用抗心律失常藥物前提下未見(jiàn)心律失常。復(fù)發(fā)：術(shù)后再次出現(xiàn)AF、心房撲動(dòng)、心肌梗死或心絞痛。根據(jù)術(shù)后1周內(nèi)是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。

1.3.2血清學(xué)指標(biāo)：復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組于術(shù)后1周采集空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心15 min取血清。采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特AU2700型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)和間接膽紅素(IBIL)水平。

1.3.3超聲心動(dòng)圖參數(shù)：復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組于術(shù)后1周行超聲心動(dòng)圖檢查?；颊呷∽髠?cè)臥位，選擇飛利浦HD6彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.4～4.0 MHz，連續(xù)取3～5個(gè)心動(dòng)周期記錄平均值，同步記錄心電圖確定時(shí)相，于胸骨左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量并記錄左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，采用Simpson雙平面法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；根據(jù)橢圓公式計(jì)算左房容積(LAV)=(4π/3)×(左右徑/2)×(上下徑/2)；BSA=0.0124×體質(zhì)量(kg)+0.0061×身高(cm)-0.1529。LAVI=LAV/BSA。

2 結(jié)果

2.1RFCA術(shù)后臨床療效和復(fù)發(fā)情況 196例中151例(77.04%)治療成功。共53例復(fù)發(fā)，其中17例術(shù)后有心房撲動(dòng)、15例術(shù)后再次出現(xiàn)AF、11例術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死、10例術(shù)后發(fā)生急性心絞痛。

2.2復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組血清學(xué)指標(biāo)比較 復(fù)發(fā)組血清TBIL、IBIL均低于未復(fù)發(fā)組(P<0.01)；2組血清HDL-C、LDL-C和DBIL比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)的心房顫動(dòng)患者血清學(xué)指標(biāo)比較

2.3復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 復(fù)發(fā)組LAVI高于未復(fù)發(fā)組(P<0.01)；2組LVESD、LVEDD和LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.4血清TBIL、IBIL與LAVI的相關(guān)性分析 血清TBIL、IBIL與LAVI均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.162、-0.306，P<0.05，P<0.01)，見(jiàn)圖1。

2.5血清TBIL、IBIL及LAVI對(duì)RFCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈事件復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 血清TBIL、IBIL及LAVI預(yù)測(cè)AF患者RFCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈事件復(fù)發(fā)的曲線下面積(AUC)分別為0.794、0.789、0.742，聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)敏感度，AUC為0.832，見(jiàn)表3和圖2。

3 討論

AF作為臨床常見(jiàn)的心內(nèi)科疾病，病程較長(zhǎng)，臨床多表現(xiàn)為眩暈、心悸和胸悶。隨疾病長(zhǎng)期進(jìn)展常并發(fā)腦血管疾病，病情變化極為兇險(xiǎn)[11-12]?，F(xiàn)階段的臨床干預(yù)方法包括抗凝治療、應(yīng)用抗心律失常藥物和RFCA等，RFCA因良好的治療效果逐漸成為AF患者的首選治療方案，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)冠狀動(dòng)脈事件。本研究發(fā)現(xiàn)，196例中，151例(77.04%)治療成功，53例復(fù)發(fā)，表明RFCA臨床治療效果較好，但術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)象較普遍，臨床應(yīng)予以足夠關(guān)注和重視。

圖2 血清TBIL、IBIL及LAVI對(duì)心房顫動(dòng)患者RFCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈事件復(fù)發(fā)的ROC曲線TBIL為總膽紅素，IBIL為間接膽紅素，LAVI為左房容積指數(shù)，RFCA為導(dǎo)管射頻消融術(shù)，ROC為受試者工作特征

表2 RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)的心房顫動(dòng)患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

圖1 RFCA術(shù)后心房顫動(dòng)患者血清TBIL、IBIL與LAVI的相關(guān)性分析RFCA為導(dǎo)管射頻消融術(shù)，TBIL為總膽紅素，IBIL為間接膽紅素，LAVI為左房容積指數(shù)

表3 血清TBIL、IBIL及LAVI對(duì)心房顫動(dòng)患者RFCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈事件復(fù)發(fā)的ROC曲線分析

膽紅素是人體血清最主要的抗氧化物質(zhì)，可以降低氧自由基對(duì)細(xì)胞膜脂質(zhì)的損傷程度，其水平降低是機(jī)體對(duì)自我的一種保護(hù)性反射，是為了平衡體內(nèi)氧化與抗氧化過(guò)程發(fā)生的代償性改變[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組TBIL、IBIL均低于未復(fù)發(fā)組，分析原因?yàn)椋珹F患者RFCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈事件復(fù)發(fā)后，紅細(xì)胞釋放進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)后生成血紅蛋白，再經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化為膽紅素，尤其是在腦組織缺血缺氧情況下，膽紅素更容易通過(guò)血腦屏障[14-15]。提示TBIL、IBIL參與了AF患者RFCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈事件的復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)組TBIL、IBIL水平降低，而DBIL變化不明顯，分析原因可能是由于DBIL與血清蛋白結(jié)合不如IBIL緊密，C-10上氫活動(dòng)性差，抗氧化作用相對(duì)較弱有關(guān)。

AF的發(fā)生與進(jìn)展經(jīng)歷了心房肌細(xì)胞的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重塑，進(jìn)而使心房擴(kuò)大。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組LAVI高于未復(fù)發(fā)組；2組LVESD、LVEDD和LVEF比較無(wú)明顯差異。既往研究發(fā)現(xiàn)，不同程度的冠狀動(dòng)脈病變對(duì)患者心臟舒張功能有明顯影響，病變?cè)絿?yán)重，心臟舒張功能降低越明顯[16-17]。因此，臨床可以通過(guò)超聲心動(dòng)圖參數(shù)評(píng)價(jià)患者心臟的舒張功能，以此判斷患者是否存在冠狀動(dòng)脈事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。LVESD、LVEDD、LVEF和LAVI均是超聲心動(dòng)圖檢查的常見(jiàn)參數(shù)，生理?xiàng)l件下，LVEF為55%～65%，當(dāng)心室射血量增加時(shí)，LVEDD會(huì)隨之增加。AF是由于心房的不規(guī)則顫動(dòng)所引起，進(jìn)而發(fā)生心臟舒張、收縮功能不同程度改變，導(dǎo)致心臟泵血功能降低，心房?jī)?nèi)壓力增加，故AF患者LVEF會(huì)有不同程度的降低。LAVI是根據(jù)BSA進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化所得到的左心房構(gòu)型的新指標(biāo)，具有變異系數(shù)小、穩(wěn)定性高的優(yōu)點(diǎn)[18-19]，對(duì)于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈疾病患者左心室舒張功能不全有一定的臨床意義。本研究結(jié)果表明，與LVESD、LVEDD和LVEF相比，LAVI與AF患者RFCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈事件復(fù)發(fā)關(guān)系更為密切。

經(jīng)相關(guān)性分析可見(jiàn)，TBIL、IBIL與LAVI均呈負(fù)相關(guān)。提示血清TBIL、IBIL可能參與了AF患者RFCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈事件的復(fù)發(fā)。經(jīng)ROC曲線分析可見(jiàn)，血清TBIL、IBIL及LAVI預(yù)測(cè)AF患者RFCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈事件復(fù)發(fā)的AUC分別為0.794、0.789、0.742，聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)敏感度，AUC為0.832。提示血清TBIL、IBIL及LAVI聯(lián)合檢測(cè)有助于早期預(yù)測(cè)AF患者RFCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，膽紅素及LAVI與AF患者RFCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈事件復(fù)發(fā)有關(guān)，其中TBIL、IBIL與LAVI呈負(fù)相關(guān)，臨床可以通過(guò)以上指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)判斷AF患者RFCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。