賈洪娟，皇甫小偉，劉 旺

心力衰竭是由于心肌損傷導(dǎo)致心室結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致心室泵血或充盈功能下降。慢性心力衰竭不僅是心力衰竭的持續(xù)狀態(tài)，也是許多心血管疾病的終末期。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺淤血、腎功能衰竭、肝硬化等并發(fā)癥，危及患者生命安全[1]。心臟再同步化治療是在傳統(tǒng)人工起搏器治療的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型雙心室起搏治療，可糾正心臟功能，改善患者臨床癥狀，從而有效降低臨床病死率和再入院率，被廣泛應(yīng)用于臨床治療[2-3]。然而盡管心臟再同步化治療效果確切，但仍有部分患者治療后效果欠佳。相關(guān)研究表明，術(shù)前篩查心臟再同步化治療患者，對改善預(yù)后具有重要意義[4]。早期心臟再同步化治療臨床效果評估主要采用心功能指標(biāo)、心電圖等進(jìn)行，但具有一定的局限性，檢測結(jié)果易出現(xiàn)偏差。研究發(fā)現(xiàn)，血清胱抑素C(CysC)是獨(dú)立于其他危險因素及腎功能以外的心血管事件預(yù)測因子，在多種心血管疾病發(fā)生的病理生理過程中發(fā)揮著重要作用，但臨床較少將其與心臟再同步化治療患者預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究，且單一指標(biāo)檢測易出現(xiàn)誤差[5-6]。本研究對多項(xiàng)指標(biāo)檢測在慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療預(yù)后評估中的作用進(jìn)行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2018年7月—2021年7月本院收治的慢性心力衰竭128例設(shè)為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且有行心臟再同步化治療適應(yīng)證；均行心臟再同步化治療，且臨床資料完整，無缺損或丟失；患者及家屬均同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤或臟器嚴(yán)重疾病者；因精神障礙或溝通不暢無法配合者；存在其他嚴(yán)重心臟或血液系統(tǒng)疾病者。選取同期于我院體檢健康的96例作為對照組。研究組男72例，女56例；年齡60～81(65.68±5.91)歲；根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ級32例，Ⅱ級36例，Ⅲ級31例，Ⅳ級29例。對照組男51例，女45例；年齡59～83(65.91±5.86)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 入院后收集所有研究對象靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min分離血清。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測CysC、腦鈉肽(BNP)、內(nèi)皮素-1(ET-1)水平。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組血清CysC、BNP、ET-1水平。②分析影響慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療預(yù)后的危險因素。出院后12個月內(nèi)通過電話、復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪，確認(rèn)患者預(yù)后，調(diào)查并記錄患者預(yù)后情況。根據(jù)患者是否有臨床事件(心力衰竭發(fā)作再入院或全因性死亡)分為預(yù)后良好及預(yù)后不良，當(dāng)患者發(fā)生臨床事件時停止隨訪。③使用受試者工作特征(ROC)曲線分析CysC、BNP、ET-1對慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療預(yù)后的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1血清CysC、BNP、ET-1水平 研究組血清CysC、BNP、ET-1水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2不同預(yù)后慢性心力衰竭行心臟再同步化治療患者臨床資料比較 128例中預(yù)后良好95例，預(yù)后不良33例，其中預(yù)后不良組NYHA心功能分級高于預(yù)后良好組，血清CysC、BNP及ET-1水平高于預(yù)后良好組(P<0.01)。見表2。

2.3影響慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療預(yù)后的危險因素分析 非條件多因素 Logistic回歸分析顯示，心功能分級、CysC、BNP、ET-1為影響慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療預(yù)后的獨(dú)立危險因素(P<0.05,P<0.01)，見表3。

表1 2組血清CysC、BNP、ET-1水平比較

表2 不同預(yù)后慢性心力衰竭行心臟再同步化治療患者臨床資料比較

表3 影響慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.4CysC、BNP、ET-1對慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療預(yù)后的臨床預(yù)測價值 ROC曲線示：CysC、BNP、ET-1單獨(dú)檢測以及三者聯(lián)合檢測AUC分別為0.779、0.765、0.730、0.877，其中以三者聯(lián)合檢測AUC值最大。見表4、圖1。

表4 CysC、BNP、ET-1聯(lián)合檢測對慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療預(yù)后的臨床預(yù)測價值

圖1 CysC、BNP、ET-1對慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療預(yù)后的預(yù)測價值ROC曲線CysC為胱抑素C，BNP為腦鈉肽，ET-1為內(nèi)皮素-1，ROC為受試者工作特征

3 討論

血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑為臨床治療慢性心力衰竭的有效藥物，但研究發(fā)現(xiàn)對于晚期慢性心力衰竭心功能處于NYHA Ⅲ、Ⅳ級的患者來說，其療效欠佳，患者預(yù)后較差[8-9]。而心臟移植是治療晚期慢性心力衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)，但供體的缺乏和排異反應(yīng)限制了其應(yīng)用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，心臟再同步化治療可糾正由室內(nèi)傳導(dǎo)延遲導(dǎo)致的左心室充盈時間縮短，收縮不同步，以及二尖瓣反流，從而改善心功能，使左、右心室間及左心室內(nèi)的收縮再同步化，目前已成為治療慢性心力衰竭患者的有效方法。然而臨床對這種治療的效果尚無明確的評價指標(biāo)[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭患者血清CysC、BNP、ET-1水平高于正常人群，與既往研究結(jié)果相似[13]。同時本研究還對影響慢性心力衰竭患者再同步化治療預(yù)后的危險因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)心功能分級、CysC、BNP、ET-1為影響慢性心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。CysC是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，存在于機(jī)體各組織器官核細(xì)胞內(nèi)，通過參與細(xì)胞外基質(zhì)重塑、減緩基質(zhì)代謝、阻止膠原降解，在膠原降解中發(fā)揮重要作用，從而參與心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展[14-16]。ET-1屬于活性肽，由內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌，有3種異構(gòu)體，是已知較強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，其參與心室重構(gòu)，可激活交感神經(jīng)和腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促進(jìn)心肌成纖維細(xì)胞增殖和增加膠原蛋白合成，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡，引起組織重塑和心肌纖維化，最終導(dǎo)致心功能惡化，影響慢性心力衰竭患者預(yù)后[17-18]。BNP由心室肌細(xì)胞反應(yīng)性分泌，主要分布于腦、脊髓、心肺等組織中，是由32個氨基酸組成的多肽物質(zhì)，可調(diào)節(jié)人體體液、血壓及鈉平衡的神經(jīng)激素，當(dāng)心室功能不全時，心肌擴(kuò)張，BNP會快速合成釋放調(diào)節(jié)心臟功能，故該指標(biāo)可作為評估患者心力衰竭的重要指標(biāo)之一[19-20]。本研究分析CysC、BNP、ET-1對慢性心力衰竭行心臟再同步化治療預(yù)后的診斷價值，結(jié)果顯示CysC、BNP、ET-1均可有效診斷慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療預(yù)后，但三者聯(lián)合檢測預(yù)測價值最大，可能與單一指標(biāo)檢測易受到外界因素影響有關(guān)，同時也說明了聯(lián)合檢測能夠有效提高診斷的準(zhǔn)確度，可考慮將CysC、BNP、ET-1聯(lián)合檢測應(yīng)用于臨床。

綜上所述，CysC、BNP、ET-1在慢性心力衰竭患者中異常升高表達(dá)，在心臟再同步化治療的預(yù)后評估中有重要的臨床意義，可為心力衰竭患者的臨床治療提供更好的指導(dǎo)。