李宗鮮，龐宗國，蘇學(xué)英

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院 病理科

為骨母細(xì)胞型骨肉瘤。1 年多前胸部 CT 發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，近期復(fù)查提示雙肺結(jié)節(jié)均較前增大，以右肺結(jié)節(jié)增大更明顯，2 月前出現(xiàn)咳嗽癥狀。為明確右肺結(jié)節(jié)性質(zhì)，于2020 年10 月在四川大學(xué)華西醫(yī)院行纖維支氣管鏡檢查。纖維支氣管鏡示右中間支氣管黏膜充血腫脹，右下葉前外基底段支氣管黏膜充血腫脹致管腔變窄，余右側(cè)葉各級(jí)支氣管及左側(cè)葉各級(jí)支氣管均未見異常。遂于右下葉外基底段支氣管壁刷取細(xì)胞、鉗取組織送病理檢查。

細(xì)胞病理檢查：先制備傳統(tǒng)刷片兩張，立刻放入95%的酒精固定30 min，行巴氏染色；然后將刷頭放入BD SurePath 液基保存液中涮洗10次，固定30 min 后按SurePath 非婦科液基制片流程進(jìn)行制片和染色。鏡下觀察：傳統(tǒng)支氣管刷片和液基制片中均可見卵圓形、梭形或多角形的異型細(xì)胞，呈散在分布，胞質(zhì)豐富，單核或雙核，核偏位，染色質(zhì)粗糙，核仁明顯，異型細(xì)胞間可見淡藍(lán)色黏液樣基質(zhì)（圖1、2）。細(xì)胞病理診斷：查見腫瘤細(xì)胞，具體類型請參見組織學(xué)活檢。支氣管活檢組織切片中亦可見散在分布的卵圓形、梭形或不規(guī)則形異型細(xì)胞，胞質(zhì)豐富嗜酸性，核偏

骨肉瘤是一種常見的原發(fā)于骨的高級(jí)別肉瘤，屬于骨腫瘤家族的一部分。由于血液循環(huán)等因素，骨肉瘤最容易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，有文獻(xiàn)顯示當(dāng)肺轉(zhuǎn)移后，骨肉瘤患者總體生存率明顯下降［1］。故及時(shí)對(duì)骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移作出準(zhǔn)確診斷，對(duì)患者的治療和預(yù)后判斷具有重要意義。目前國內(nèi)外還未見通過支氣管刷取細(xì)胞學(xué)診斷骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的報(bào)道。本文報(bào)道1 例支氣管刷取細(xì)胞學(xué)聯(lián)合支氣管活檢及免疫表型檢測診斷骨母細(xì)胞型骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的病例。

1 病例資料

患者男，68 歲，因“咳嗽2 月，左小腿脛骨近端骨肉瘤術(shù)后2 年”，于2020 年10 月至四川大學(xué)華西醫(yī)院就診?；颊哂诖舜尉驮\2 年多前無意中發(fā)現(xiàn)左小腿上段包塊，于成都軍區(qū)總醫(yī)院穿刺活檢提示惡性腫瘤，于2018 年10 月在四川大學(xué)華西醫(yī)院行左脛骨近端腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理診斷位，染色質(zhì)深，可見核仁，其間可見淡藍(lán)色黏液樣基質(zhì)（圖3）；免疫表型檢測（EnVision 法）示異型細(xì)胞SATB2、RUNX2 彌漫陽性（圖4、5）、EMA（灶性陽性），S100、PCK、CD34 和 SMA 均呈陰性。為了進(jìn)一步判斷腫瘤細(xì)胞的性質(zhì)和來源，復(fù)習(xí)了患者2 年前手術(shù)切除的組織病理切片，鏡下見腫瘤細(xì)胞排列雜亂，細(xì)胞形態(tài)與此次活檢標(biāo)本類似；另外細(xì)胞間可見腫瘤性成骨和黏液樣物，符合骨母細(xì)胞型骨肉瘤形態(tài)特征（圖6）。結(jié)合臨床病史、組織形態(tài)及免疫表型檢測結(jié)果，本次支氣管活檢病理診斷為骨母細(xì)胞型骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移。隨后取液基保存液中的剩余標(biāo)本用SurePath 液基制片儀制備數(shù)張白片，經(jīng)過4%多聚甲醛固定30 min 后用EnVision 法進(jìn)行SATB2、PCK、TTF-1、S100、Desmin 等檢測，結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞SATB2 陽 性（圖7），PCK、TTF-1、S100 和Desmin陰性，亦符合骨母細(xì)胞型骨母瘤肺轉(zhuǎn)移。患者隨即進(jìn)行安羅替尼靶向治療，病情仍不斷惡化，于確診肺轉(zhuǎn)移1 年后死亡。

圖1 傳統(tǒng)支氣管刷片（巴氏染色，×400）Figure 1．Conventional Bronchial Brush Smear （Papanicolaou stain， ×400）

圖2 支氣管刷取物液基制片（巴氏染色，×400）Figure 2．Liquid-Based Preparation Slide of Bronchial Brush Specimen （Papanicolaou stain，×400）

圖3 支氣管活檢組織切片（HE，×200）Figure 3．Tissue Section of Bronchial Biopsy Specimen （HE，×200）

圖4 支氣管活檢標(biāo)本SATB2 免疫組化檢測（EnVision，×200）Figure 4．Immunohistochemical Stain of SATB2 by using Bronchial Biopsy Specimen （EnVision，×200）

圖5 支氣管活檢標(biāo)本RUNX2 免疫組化檢測（EnVision，×200）Figure 5．Immunohistochemical Stain of RUNX2 by using Bronchial Biopsy Specimen （EnVision，×200）

2 討 論

骨肉瘤是以腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤骨為特征的惡性腫瘤，具有雙峰年齡分布特點(diǎn)，第1 個(gè)發(fā)病高峰年齡為14～18 歲，第2 發(fā)病高峰年齡為40 歲以上的中老年人［2］。骨肉瘤包括普通型骨肉瘤，毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤和小細(xì)胞型骨肉瘤3 種類型。根據(jù)組織形態(tài)不同，普通型骨肉瘤又可分為骨母細(xì)胞型骨肉瘤，軟骨母細(xì)胞型骨肉瘤，纖維母細(xì)胞型骨肉瘤以及其他少見的亞型，如富于巨細(xì)胞型等，其中骨母細(xì)胞型骨肉瘤占76%～80%，是最常見的亞型［2］。細(xì)胞學(xué)由于相對(duì)簡便、經(jīng)濟(jì)、快速等優(yōu)勢，可對(duì)骨肉瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)起到重要的監(jiān)測作用［3］。

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）被認(rèn)為是診斷骨腫瘤的一種有效手段。Wahane 等［4］曾報(bào)道FNAC 診斷包括骨肉瘤在內(nèi)的多種骨腫瘤的準(zhǔn)確率為90.5%（67/74），其中骨肉瘤的診斷準(zhǔn)確率100%（18/18）。 Domanski 等［5］報(bào)道了59 例術(shù)前進(jìn)行了細(xì)針穿刺檢查的骨肉瘤，其中49 例（83%）FNAC 診斷為惡性。Parikshaa 等［6］總結(jié)了41 例骨腫瘤患者的FNAC 診斷，其中27 例（65.9%）被準(zhǔn)確鑒定為惡性，23 例（56.1%）被準(zhǔn)確地診斷為骨肉瘤。在這些報(bào)道中，骨肉瘤的FNAC 特征包括：卵圓形或梭形的腫瘤細(xì)胞，胞質(zhì)中等至豐富，核深染、偏位或居中，背景或細(xì)胞簇中可見無定形、纖細(xì)紅染的骨樣基質(zhì)。學(xué)者們認(rèn)為細(xì)胞學(xué)特征結(jié)合免疫表型和影像學(xué)等輔助檢查可以對(duì)大多數(shù)骨肉瘤進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。在Parikshaa 和Domanski 的報(bào)道中，分別有60.3%和42.8%的病例根據(jù)FNAC 診斷結(jié)果制定了后續(xù)的治療方案。FNAC 不僅是診斷骨肉瘤原發(fā)灶的一種有效手段，也可用于骨肉瘤轉(zhuǎn)移灶的診斷。Brian 等［3］報(bào)道了6 例FNAC 診斷骨肉瘤轉(zhuǎn)移灶的病例，其中肺轉(zhuǎn)移2 例，其細(xì)胞形態(tài)特征與原發(fā)灶一致，且均可見骨樣基質(zhì)。Leslie 等［7］報(bào)道了4 個(gè)FNAC 診斷骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的病例，但僅1 例可見骨樣基質(zhì)。一般認(rèn)為診斷骨肉瘤最重要的條件是觀察到腫瘤性成骨，但骨肉瘤轉(zhuǎn)移灶中能否查見腫瘤性成骨與取樣多少有關(guān)，且有時(shí)骨樣基質(zhì)與致密膠原蛋白、軟骨樣基質(zhì)甚至透明軟骨鑒別十分困難［2-3、8］，故缺乏明確的骨樣基質(zhì)也不能排除骨肉瘤轉(zhuǎn)移的診斷［3］，需要結(jié)合臨床病史、細(xì)胞學(xué)形態(tài)及免疫表型進(jìn)行診斷。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于有骨肉瘤病史的患者出現(xiàn)新發(fā)的肺結(jié)節(jié)，診斷應(yīng)首先考慮骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移［7］。目前國內(nèi)外還未見通過支氣管刷取細(xì)胞學(xué)診斷骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的報(bào)道。我們不僅用傳統(tǒng)刷片和液基制片觀察了骨母細(xì)胞型骨肉瘤的細(xì)胞形態(tài)，還嘗試用液基細(xì)胞白片進(jìn)行了免疫表型檢測以明確腫瘤細(xì)胞的來源。SATB2 是成骨細(xì)胞分化的重要標(biāo)記物，自發(fā)現(xiàn)SATB2 以來，一些團(tuán)隊(duì)研究探索了SATB2 在人類多種成骨細(xì)胞分化的腫瘤上的潛在應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)SATB2 是成骨細(xì)胞分化肉瘤敏感的診斷標(biāo)志物［9］，常被應(yīng)用于骨肉瘤的診斷和鑒別診斷。據(jù)Machado 等［10］報(bào)道， SATB2 免疫標(biāo)記對(duì)于骨肉瘤的診斷的敏感性和特異性分別為90.4% 和 95.3%。但有文獻(xiàn)報(bào)道SATB2 也表達(dá)于下消化道上皮腫瘤，一些BCOR基因改變相關(guān)的小圓細(xì)胞腫瘤、滑膜肉瘤、去分化脂肪肉瘤、軟骨腫瘤以及富于巨細(xì)胞的骨腫瘤等［11-14］，故診斷骨肉瘤還需結(jié)合其他提示成骨分化的標(biāo)記物。研究顯示RUNX2 在成骨細(xì)胞分化過程中起了至關(guān)重要的作用，并且參與了骨肉瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移，而Osterix 是成骨細(xì)胞分化的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中RUNX2 的下游調(diào)節(jié)因子，在成骨細(xì)胞分化過程中也起了重要的促進(jìn)作用，因此RUNX2、Osterix 等蛋白也被視為成骨分化的標(biāo)記物［15-17］。本病例由于診斷脛骨近端骨肉瘤后不久即出現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，病情進(jìn)展迅速，雖然支氣管活檢組織及刷取物中均未見明確腫瘤性成骨，但根據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)特征和SATB2、RUNX2 的陽性表達(dá)，可作出骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的診斷。

骨肉瘤發(fā)生肺轉(zhuǎn)移后，患者總體生存率明顯下降［1］。若能及時(shí)對(duì)骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移作出準(zhǔn)確診斷，對(duì)患者的治療和預(yù)后判斷具有重要意義。支氣管刷取細(xì)胞學(xué)具有取樣范圍廣，出血風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢，是對(duì)支氣管活檢的有效補(bǔ)充，傳統(tǒng)支氣管刷片結(jié)合液基制片細(xì)胞學(xué)檢查可以提升診斷肺原發(fā)和繼發(fā)腫瘤的準(zhǔn)確性［18］。本例傳統(tǒng)刷片和液基制片中均可見卵圓形、梭形或多角形的腫瘤細(xì)胞散在分布，細(xì)胞間見黏液樣基質(zhì)，需要與含黏液成分的其他原發(fā)或繼發(fā)腫瘤鑒別，鑒別診斷主要包括：黏液腺癌（invasive mucinous adenocarcinoma，IMA），黏液表皮樣 癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC），伴EWSR1-CREB1基因融合的原發(fā)于肺的黏液樣肉瘤（primary pulmonary myxoid sarcoma，PPMS），肺轉(zhuǎn)移性軟骨肉瘤和脊索瘤等。IMA 好發(fā)于周圍肺，常多發(fā)，雙肺可同時(shí)發(fā)生，細(xì)胞學(xué)涂片上可見杯狀或柱狀腫瘤細(xì)胞，腫瘤可排列成腺樣或乳頭狀，細(xì)胞內(nèi)黏液豐富，核小、異型性不明顯；MEC 的細(xì)胞涂片上可見鱗狀細(xì)胞、中間細(xì)胞、分泌黏液的腺細(xì)胞和豐富的細(xì)胞外黏液，腺細(xì)胞散在分布或排列成腺樣，含細(xì)胞內(nèi)黏液，多數(shù)腫瘤異型性不明顯［19］。該病例與IMA 和MEC主要鑒別點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞異型性明顯，缺乏腺樣或乳頭狀結(jié)構(gòu)，且黏液樣物幾乎只見于細(xì)胞外，不表達(dá)PCK 等上皮標(biāo)記。PPMS 的腫瘤細(xì)胞呈梭形、星形或多角形，形態(tài)溫和，異型性小，在黏液基質(zhì)或膠原基質(zhì)中呈條索狀或網(wǎng)狀排列，常伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等慢性炎細(xì)胞浸潤，通常不表達(dá)SATB2 和RUNX2，分子檢測示EWSR1-CREB1基因融合［19］。軟骨肉瘤是純透明軟骨分化的惡性腫瘤，鏡下可見豐富的藍(lán)-灰色軟骨基質(zhì)和軟骨小葉，腫瘤細(xì)胞嵌于軟骨基質(zhì)中，大小不等，核仁明顯，表達(dá)S100，而不表達(dá)SATB2 和RUNX2［2］。本病例未見軟骨小葉及軟骨基質(zhì)，S100 陰性，而SATB2 和RUNX2 陽性，因此可以排除軟骨肉瘤轉(zhuǎn)移。脊索瘤是起源于脊索殘件的低-中度惡性腫瘤，多見于顱底部或骶尾部。盡管脊索瘤以局部侵襲性生長為主，但也可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移［20］。腫瘤細(xì)胞單個(gè)散在或呈條索狀分布在黏液樣基質(zhì)中。其胞質(zhì)豐富淡染，可見大的空泡狀或液滴狀細(xì)胞，表達(dá)PCK、EMA 等上皮標(biāo)記和S100。本病例與脊索瘤不同的是無液滴狀腫瘤細(xì)胞，且S100和PCK 均呈陰性。除了上述含黏液成分的腫瘤外，根據(jù)該患者的臨床病史、腫瘤細(xì)胞形態(tài)和SATB2、RUNX2 等免疫表型檢測結(jié)果，其他原發(fā)或繼發(fā)的含黏液成份的上皮性及間葉源性腫瘤也可排除。

有文獻(xiàn)顯示骨肉瘤中細(xì)胞成分多樣，除了腫瘤細(xì)胞外、還有淋巴細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞等間質(zhì)細(xì)胞［21］。在骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的細(xì)胞學(xué)診斷中，由于紅細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞及增生支氣管上皮細(xì)胞等干擾，容易造成漏診和誤診。液基制片與傳統(tǒng)刷片相比，背景更干凈，細(xì)胞分布更均勻，細(xì)胞形態(tài)更清晰，有利于我們充分識(shí)別各種細(xì)胞，辨別正常細(xì)胞和惡性腫瘤細(xì)胞。必要時(shí)還可以利用液基樣本進(jìn)行免疫細(xì)胞化學(xué)，基因檢測等輔助檢查，有助于提高細(xì)胞病理診斷的準(zhǔn)確性［22］。由于支氣管刷片比活檢取樣范圍更廣，在活檢沒有鉗取到腫瘤細(xì)胞時(shí)，支氣管刷片結(jié)合液基細(xì)胞學(xué)檢查更具診斷價(jià)值。但對(duì)于細(xì)胞學(xué)首診的腫瘤，尤其是間葉源性腫瘤，需盡量取得組織學(xué)活檢證實(shí)。細(xì)胞學(xué)診斷的價(jià)值在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤，避免漏診。對(duì)于實(shí)在無法得到組織學(xué)材料的患者，細(xì)胞學(xué)診斷可以作為臨床治療和預(yù)后判斷的參考。為了能作出準(zhǔn)確及時(shí)的細(xì)胞學(xué)診斷，我們很有必要對(duì)各種腫瘤的細(xì)胞學(xué)形態(tài)特征進(jìn)行正確認(rèn)識(shí)。本文首次描述了肺轉(zhuǎn)移性骨母細(xì)胞骨肉瘤支氣管刷取物的細(xì)胞學(xué)特征，是對(duì)轉(zhuǎn)移性骨肉瘤脫落細(xì)胞學(xué)診斷的重要補(bǔ)充。

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