王麗，劉麗，楊冬，李強(qiáng)

617067 四川 攀枝花，四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科

腹腔感染（intra-abdominal infection， IAI）是一種常見(jiàn)的外科疾病，其疾病譜和病因廣泛，同時(shí)IAI也是一種常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥［1-2］。對(duì)于腹腔腫瘤手術(shù)患者，面臨著手術(shù)創(chuàng)傷和疾病導(dǎo)致的自身免疫功能降低的雙重影響，是并發(fā)IAI 的高危人群，且發(fā)生IAI 后更容易進(jìn)展為嚴(yán)重感染甚至膿毒癥，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，是導(dǎo)致患者院內(nèi)死亡的重要原因之一［3-4］。與此同時(shí)，由于腫瘤患者疾病本身所導(dǎo)致的免疫抑制狀態(tài)會(huì)弱化合并IAI 患者的炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，使得很大部分腫瘤術(shù)后合并IAI 患者不能表現(xiàn)出非腫瘤患者并發(fā)IAI 時(shí)的常見(jiàn)特點(diǎn)，具有一定的隱匿性［5-6］。因此，腫瘤術(shù)后合并IAI 的早期診斷、及時(shí)有效干預(yù)治療對(duì)于改善患者預(yù)后有重要意義。降鈣素原（procalcitonin， PCT）是臨床上用于診斷感染性疾病的最常用生物學(xué)指標(biāo)，其具有較高的靈敏度和特異度，且PCT 與IAI 的早期診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)等密切相關(guān)［7］。也有研究顯示［8-9］，在胃癌、結(jié)腸癌等腹腔腫瘤術(shù)后感染患者中，C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count， WBC）及PCT 水平明顯升高。本研究擬通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹腔腫瘤術(shù)后入住ICU 治療患者的PCT、CRP 和WBC 指標(biāo)，探討PCT、CRP 和WBC 對(duì)腹腔腫瘤術(shù)后并發(fā)IAI 的診斷價(jià)值，以期為IAI 的早期診斷及病情變化判斷提供思路和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年1 月至2021 年12 月期間在攀枝花市第二人民醫(yī)院因腹腔腫瘤術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit， ICU）的住院患者78 例作為研究對(duì)象，其中，男性48 例（61.54%），女性30 例（38.46%）；年齡41 ～ 82 歲，平均（66.49±11.64）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 ＞ 18 歲；（2）患者術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為腹腔惡性腫瘤；（3）入住ICU 時(shí)間 ＞ 24 h；（4）臨床病理資料完整、齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腦、腎、肝疾病者或終末期多器官衰竭者；（2）患者不配合治療、放棄治療或因非IAI 原因死亡患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，患者和（或）家屬的知情同意書(shū)已獲簽。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者的一般人口學(xué)資料（包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量等），記錄患者入住ICU 24 h 內(nèi)的急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（Acute physiology and Chromic Health Evaluation，APACHE）Ⅱ評(píng)分及序貫器官衰竭（Sequential Oegan Failuer Assessment，SOFA）評(píng)分等生命體征指標(biāo)，以及腫瘤部位、分期等腫瘤臨床病理指標(biāo)。

1.2.2 標(biāo)本收集及指標(biāo)檢測(cè) 患者入住ICU 治療前及治療后的1 d、2 d、3 d 采用EDTA 抗凝管收集患者外周血5 mL，并于1 h 內(nèi)離心處理將血漿放置于-20℃冰箱低溫保存，在我院檢驗(yàn)科進(jìn)行規(guī)范化檢驗(yàn)。采用電化學(xué)發(fā)光法（武漢明德生物科技股份有限公司，全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀CF10）檢測(cè)PCT 水平、采用免疫比濁法（日立診斷產(chǎn)品上海有限公 司，HITACHI 7600-010、LAboSPECT008AS）檢 測(cè)CRP 水平、采用流式細(xì)胞術(shù)（希森美康醫(yī)用電子上海有限公司，XN-350）檢測(cè)WBC 水平。

1.2.3 腹腔引流液留取及IAI 診斷 將患者的腹腔引流液10 mL 接種至BD 血培養(yǎng)瓶中（需氧瓶和厭氧瓶各一瓶）進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，初步細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性后將培養(yǎng)液移至細(xì)菌培養(yǎng)基于35 ℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h，并將菌落進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，將細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)診斷IAI。

1.2.4 分組方法 以腹腔腫瘤術(shù)后重癥患者是否診斷IAI 判定標(biāo)準(zhǔn)，將78 例研究對(duì)象分IAI 組（43 例）和對(duì)照組（35 例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)滿(mǎn)足正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)各感染指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；對(duì)不滿(mǎn)足正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位間距）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。采用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線(xiàn)評(píng)價(jià)PCT、CRP 和WBC 對(duì)腹腔腫瘤術(shù)后并發(fā)IAI 的診斷價(jià)值，計(jì)算各指標(biāo)診斷的敏感度、特異度及曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC）。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

IAI 組患者的男性患者占比、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）；而兩組患者的年齡、BMI、腫瘤部位之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1．General Data in Two Groups

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PCT、CRP 和WBC 水平的動(dòng)態(tài)變化

對(duì)兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PCT 水平進(jìn)行重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果顯示：兩組患者的PCT 在治療1 d 時(shí)升高，治療后2 d、3 d 逐漸降低，時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間= 39.578，P＜ 0.001），兩組患者的PCT 總體水平存在差異，IAI 組高于對(duì)照組，組間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間= 89.257，P＜ 0.001）。

對(duì)兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)CRP 水平進(jìn)行重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果顯示：兩組患者的CRP在治療后1 d、2 d 時(shí)逐漸升高，在治療3 d 后逐漸降低，時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間= 22.987，P＜ 0.001），兩組患者的CRP 總體水平存在差異，IAI 組高于對(duì)照組，組間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間= 32.567，P＜ 0.001）。

對(duì)兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)WBC 水平進(jìn)行重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果顯示：IAI 組WBC 水平在治療1 d 后最高，治療2 d、3 d 逐漸降低，對(duì)照組WBC水平則呈持續(xù)下降趨勢(shì)，時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間= 18.725，P＜ 0.001），兩組患者的WBC 總體水平存在差異，IAI 組高于對(duì)照組，組間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間= 25.789，P＜ 0.001，表2）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PCT、CRP 和WBC 水平的動(dòng)態(tài)變化Table 2．Dynamic Changes in PCT， CRP and WBC Levels in Two Groups at Different Time Points

2.3 PCT、CRP 和WBC 對(duì)腹腔腫瘤術(shù)后并發(fā)IAI診斷效能的ROC 曲線(xiàn)分析

應(yīng)用ROC 曲線(xiàn)評(píng)價(jià)PCT、CRP 和WBC 對(duì)腹腔腫瘤術(shù)后并發(fā)IAI 診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，PCT、CRP和WBC 的最佳截?cái)嘀捣謩e為0.13 μg/L、78.85 mg/L和14.55×109/L，PCT 診斷價(jià)值的AUC 最高為0.701（表3、圖1）。

表3 PCT、CRP 和WBC 對(duì)對(duì)腹腔腫瘤術(shù)后并發(fā)IAI 的診斷效能Table 3．Efficacy of PCT， CRP and WBC in the Diagnosis of Postoperative IAI after Abdominal Tumor Surgery

圖1 PCT、CRP 和WBC 對(duì)腹腔腫瘤術(shù)后并發(fā)IAI 診斷效能的ROC 曲線(xiàn)Figure 1．ROC Curves of PCT， CRP and WBC in the Diagnosis of IAI after Abdominal Tumor Surgery

3 討 論

IAI 是臨床最為常見(jiàn)的危急重癥，其具有較高的發(fā)病率和死亡率［10］。而目前，臨床診斷IAI 的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是以細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn)，但此類(lèi)試驗(yàn)的臨床可操作性及時(shí)效性均較差，不利于早期對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估及診斷，容易造成病情延誤、錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)［11-12］。因此，采用其他快速、簡(jiǎn)單、有效的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)IAI 進(jìn)行早期判斷和病情評(píng)估以提高治療效果，一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。

PCT 是一種降鈣素前肽糖蛋，在正常人機(jī)體中的表達(dá)水平很低。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌感染時(shí)，PCT 水平可迅速升高，且具有較高特異性，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于膿毒癥等急性感染性疾病的輔助診斷［13］。已有研究顯示［14］，PCT 對(duì)于IAI 的診斷價(jià)值高于其他部位的感染，有超過(guò)80% 的IAI 患者出現(xiàn)PCT 升高，明顯高于呼吸系統(tǒng)（35.6%）、泌尿系統(tǒng)（20.6%）等部位感染。CRP 作為炎性指標(biāo)，在機(jī)體的炎癥反應(yīng)開(kāi)始數(shù)小時(shí)內(nèi)便可升高，在2 d 內(nèi)可達(dá)峰值，通過(guò)積極合理的治療后，隨著炎癥的消退、機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，CRP 在3 ～ 7 d 可逐漸降至正常范圍［15］。WBC 是臨床診斷感染性疾病最常用的傳統(tǒng)指標(biāo)，具有費(fèi)用低廉、時(shí)效快等優(yōu)點(diǎn)，但WBC的特異度較低，其除了在細(xì)菌感染升高外，當(dāng)機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)、惡性腫瘤等情況時(shí)也可能升高，因此，WBC 在感染診斷時(shí)仍具有重要的參考價(jià)值，但不能單獨(dú)用于感染的診斷［16］。在本研究中，IAI 組患者的PCT、CRP、WBC 總體水平均明顯高于未合并IAI 組患者，且在兩組患者中均表現(xiàn)出相同趨勢(shì)的時(shí)間效應(yīng)。

相較于非腫瘤患者，腫瘤患者在合并感染時(shí)的臨床特點(diǎn)與常規(guī)IAI 臨床表現(xiàn)并不明顯，具有一定隱匿性，PCT 對(duì)腫瘤術(shù)后患者合并IAI 的診斷價(jià)值也尚不明確且存在爭(zhēng)議［17-18］。本研究結(jié)果顯示，PCT、CRP 和WBC 在診斷IAI 的AUC 分別為0.701、0.569 和0.540，以PCT 的診斷效能最高，且PCT 具有較高的特異度（90.27%）；但PCT 的靈敏度卻明顯低于CRP，提示針對(duì)腫瘤術(shù)后患者的感染性疾病早期診斷可以利用PCT 聯(lián)合CRP 進(jìn)行輔助診斷。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，PCT 診斷腹腔腫瘤術(shù)后合并IAI的臨界值為0.13 μg/L，明顯低于檢驗(yàn)科常規(guī)的PCT臨界值0.50 μg/L 的標(biāo)準(zhǔn)，這也提示對(duì)腹腔腫瘤術(shù)后合并IAI 需要更加嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，可能在更小的PCT 值時(shí)就需要進(jìn)行臨床干預(yù)。

綜上所述，PCT 對(duì)腹腔腫瘤術(shù)后并發(fā)IAI 的診斷價(jià)值優(yōu)于CRP 和WBC，其具有較高的特異度，但靈敏度低于CRP，針對(duì)腫瘤術(shù)后患者的感染性疾病早期診斷可以利用PCT 聯(lián)合CRP 進(jìn)行輔助診斷。但因本研究的樣本量較小，PCT 的最佳臨界值及診斷效能還需要進(jìn)一步的大樣本、多中心研究加以確認(rèn)。

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