洪晟乾，嚴雨樓，祁付珍

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 淮安 223300）

腹腔鏡肝切除術最初僅被用于治療良性腫瘤[1]，隨著微創(chuàng)外科飛速發(fā)展，如今腹腔鏡下半肝切除、特殊肝段切除如尾狀葉切除等術式已被廣泛應用于治療惡性腫瘤。肝尾狀葉周圍解剖結構復雜，極易出現(xiàn)大出血，曾被認為是手術“禁區(qū)”[2]。然而自2006年Dulucq等[3]完成第一例腹腔鏡下肝尾狀葉切除以來，隨著新設備、新理念不斷出現(xiàn)，國內(nèi)外相關手術報道逐漸增多[4-6]，其安全性也進一步得到證實。近兩年我中心逐步開展腹腔鏡尾狀葉切除術，取得良好的效果，并在術前評估、手術適應證及手術技巧方面有較深的體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2021 年1 月至2022 年3 月淮安市第一人民醫(yī)院共實行了6例腹腔鏡尾狀葉切除術，其中1例因尾狀葉腫瘤已破裂出血并侵犯了第一肝門而行姑息性切除，不納入本次研究。納入研究的5例患者中男3例，女2例，年齡17～78歲。3例為肝Spiegel葉惡性腫瘤；2 例為良性腫物，包括1 例局灶炎性增生，1 例肝血管瘤?；颊吲R床資料詳見表1。

表1 5例肝尾狀葉腫物患者臨床資料

1.2 治療方法

5例患者肝功能均為Child-Pugh A級，術前均不常規(guī)行腸道準備，不放置胃管，禁食6 h，禁飲2 h。除常規(guī)檢查外，行肝CT三維重建（圖1），高度懷疑惡性腫瘤的患者術前靜脈注射ICG用于術中熒光顯像。

圖1 尾狀葉腫瘤CT三維成像

患者全身麻醉后取仰臥位，消毒鋪巾，于肋緣下方縱行切開取1 cm切口，切開皮膚，建立氣腹至15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入Trocar、腔鏡，分別于左腋前下肋下2.0 cm，左腋中線平臍切開 0.5 cm、1.0 cm，右腋前上右肋下2.0 cm、右鎖骨中線平臍切開0.5 cm和1.2 cm，置入操作器械，打開小網(wǎng)膜囊、游離肝周韌帶、抬起左外葉后探查肝尾狀葉腫瘤（圖2）。經(jīng)左側(cè)入路使用超聲刀切除分離腫瘤粘連周圍網(wǎng)膜，顯露腫瘤后方間隙，可見下腔靜脈，逐條分離肝短靜脈并使用鎖扣夾、鈦夾結扎后切斷（圖3），繼續(xù)分離并顯露腫瘤營養(yǎng)血管，予以結扎離斷。術中暴露肝十二指腸韌帶，并將肝門阻斷帶預放置于第一肝門，必要時阻斷肝臟血液流入（圖4），減少出血。超聲刀打開尾狀突，解剖出第一肝門通向尾狀葉的血管，使用切割吻合器離斷尾狀葉肝蒂，并離斷左右尾狀葉間肝組織（圖5），待腫瘤完全游離后用取物袋將標本取出并送快速病理。若術前影像學診斷為良性腫瘤，在離斷肝短靜脈及尾狀葉肝蒂后沿包膜將腫瘤與肝臟分離。確切止血（圖6），根據(jù)止血情況決定是否于肝下放置腹腔引流管。

圖2 打開小網(wǎng)膜囊顯露尾狀葉腫瘤

圖3 分離肝短靜脈

圖4 阻斷第一肝門

圖5 超聲刀離斷左右尾狀葉之間肝組織

圖6 腫瘤切除后周圍結構

2 結果

本組無中轉(zhuǎn)開腹，惡性腫瘤手術切緣均為陰性。手術時間120～180 min，平均（158.2±27.6）min。術中出血100～300 mL，平均（166.4±81.5）mL?；颊咝g后第1 天開始下床活動并少量流質(zhì)飲食，隨后逐漸恢復普食。2例患者術中未放置引流管，術后無不適且B超證實肝區(qū)無液體積聚；3例患者術后引流管3 d內(nèi)拔除。

本組術后無腹腔出血、感染、肝衰等并發(fā)癥，凝血酶原時間（PT）及血白蛋白（ALB）總體在正常范圍內(nèi)，但術后第1天丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）與術前相比明顯升高，經(jīng)過保肝治療，ALT、AST逐漸下降，術后第5天復查時明顯降低，接近正常水平（見表2）。術后肝功能一過性異常可能和術中肝門阻斷導致的缺血再灌注及操作器械損傷肝實質(zhì)相關，通過保肝治療恢復。

表2 患者圍手術期肝功能指標（n=5）

在患者生命體征平穩(wěn)、白細胞及C反應蛋白正常、血清前白蛋白處于或接近正常范圍、切口無炎癥反應且愈合良好、胃腸蠕動恢復且能自主進食后予以出院，平均住院時間（7.6±0.9）d。出院后門診隨訪至2022年6月，無患者出現(xiàn)并發(fā)癥或腫瘤復發(fā)。

3 討論

尾狀葉是原發(fā)性肝細胞癌及轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位，具有重要的解剖意義，但其周圍結構復雜，手術風險大，因此腹腔鏡尾狀葉切除術目前在國內(nèi)外仍不多見。尾狀葉深入肝實質(zhì)，與門靜脈相鄰，位于肝靜脈匯入下腔靜脈處，可以分為三個部分[7]：第一部分是左葉，又稱Spiegel葉，是尾狀葉的主體，位置固定，位于小網(wǎng)膜囊后方，下腔靜脈左側(cè)；Spiegel葉向右的延續(xù)形成第二部分，即尾狀突，位于下腔靜脈和前方相鄰的門靜脈之間，與肝右葉融合；第三個部分是下腔靜脈旁部分，呈環(huán)形包繞下腔靜脈，緊貼肝右、肝中靜脈[8-9]。尾狀葉由肝動脈、門靜脈分支供血，并有膽管分支引流，共同構成尾狀葉門管三聯(lián)，但是分布不集中，在靠近尾狀葉處才形成簇狀，結扎后不會影響剩余肝臟血供及引流。尾狀葉靜脈回流于第三肝門處由肝短靜脈直接匯入下腔靜脈，肝短靜脈通常位于尾狀突中下三分之二的位置，其中較為粗大的靜脈位置固定，形成固有靜脈[10-11]。

尾狀葉惡性腫瘤過大會導致術中暴露困難，破裂風險較大，目前公認的適應證為腫瘤長徑≤5 cm且未侵犯肝門部血管[12-13]；尾狀葉良性病變則可以擴大適應證范圍，筆者認為腫瘤長徑≥5 cm時便可能壓迫周圍大靜脈，需考慮手術；腫瘤長徑≤10 cm時可以根據(jù)所在位置選擇單側(cè)入路，長徑＞10 cm時單側(cè)入路可能難以完全切除腫瘤，需考慮采用左右聯(lián)合入路。本組患者均在術前常規(guī)行肝薄層CT掃描及三維重建，有助于我們準確評估尾狀葉腫瘤位置、直徑以及與血管的關系，判斷手術的可行性。此外，對于尾狀葉惡性腫瘤的患者，ICG熒光顯像技術有助于術中清晰觀察到腫瘤染色及邊界，實現(xiàn)解剖性精準肝切除；還可以通過熒光信號的強弱初步判斷腫瘤分化程度，預估復發(fā)風險。

根據(jù)腫瘤的最大徑、所處位置及肝硬化情況選擇恰當?shù)氖中g入路是手術成功的關鍵。腹腔鏡下尾狀葉切除的入路方式與開腹手術基本一致[9，14]：腫瘤位于Spiegel葉或聯(lián)合左半肝切除時采用左側(cè)入路；腫瘤位于尾狀突、下腔靜脈旁時采用右側(cè)入路，單一入路在術中難以完全暴露尾狀葉腫瘤導致操作困難時，可采用左右聯(lián)合入路。腫瘤累及整個尾狀葉或嚴重肝硬化導致術中難以翻轉(zhuǎn)肝臟時可采用前正中入路，需要切開正中裂左側(cè)，從而可以直視下腔靜脈前方，有利于處理尾狀葉門管三聯(lián)及肝短靜脈，但該術式給患者帶來的損傷較大[10，15]。

尾狀葉周圍有較多大血管，腔鏡下視野窄、暴露難度高，手術風險較大，筆者建議如下。（1）術者必須有豐富的開腹切除尾狀葉的經(jīng)驗，熟練掌握尾狀葉局部解剖結構，具有良好的心理素質(zhì)，并可以獨立完成腹腔鏡肝切除術。（2）尾狀葉門管三聯(lián)分布不集中，在靠近尾狀葉處才形成簇狀，因此處理門管三聯(lián)時需緊貼尾狀葉；尾狀葉血管變異較常見，交叉分布，數(shù)目位置均不固定，在術中分離組織時需謹慎。（3）本組5例患者平均出血量僅（166.4± 81.5）mL，得益于術中維持低中心靜脈壓，需控制在4 cm H2O內(nèi)，通過注射麻醉藥物或阻斷第一肝門實現(xiàn)，有利于減少離斷左右尾狀葉之間肝實質(zhì)時的出血量。即使創(chuàng)面少量出血也可以通過紗布壓迫、電凝止血，必要時縫扎出血處。

本中心將加速康復理念應用于5例患者圍手術期管理中，目的在于降低患者對手術損傷的應激反應，促進術后康復。傳統(tǒng)理念認為術前禁食12 h有利于預防吸入性肺炎，但有研究認為術前空腹過久不利于術后恢復，術前少量流質(zhì)飲食不會導致誤吸[16-17]。中華醫(yī)學會麻醉學指南同樣認為麻醉前2 h清流質(zhì)飲食，6 h流質(zhì)飲食是安全的[18]。因此我們在術前不常規(guī)行腸道準備，不插胃管，禁食6 h，允許患者禁食前少量流質(zhì)飲食，于術前2 h讓患者口服400 mL的12.5%葡萄糖溶液，從而提升患者對手術的耐受性。術后讓患者口服乳果糖等緩瀉劑、早期下床活動并恢復流質(zhì)飲食，刺激胃腸蠕動。

筆者認為，腹腔鏡提供充足的照明及放大的視野，有利于術中精細操作，再加上超聲刀和雙極電凝的應用以及腔鏡下縫合技術的提高，往往可以徹底止血；徹底縫扎管道系統(tǒng)則可以有效預防術后膽漏。有研究認為，在肝切除術后腹腔引流并不能降低術后出血或膽漏患者的病死率，反而會延長住院時間[19-20]；并且，術后膽漏多由腹部體征及B超檢查所發(fā)現(xiàn)，常規(guī)留置引流管對警示出血、膽漏并無太大作用。本組2例患者術中創(chuàng)面止血效果較好，未發(fā)現(xiàn)明顯膽漏，我們嘗試性不放置引流管，規(guī)避術后可能出現(xiàn)的粘連、感染等風險，方便患者活動并減少了拔管的痛苦，B超證實肝區(qū)無液體積聚。但考慮到尾狀葉手術創(chuàng)面所在位置較深，一旦出現(xiàn)膽漏，處理起來較為棘手，為保證手術安全性，我們目前仍建議常規(guī)性放置引流管，無異常情況時3 d內(nèi)拔除，避免影響患者術后活動。

綜上所述，腹腔鏡下尾狀葉切除術是一種安全有效的手術，需要精準的術前評估，選擇恰當?shù)氖中g入路，用于符合手術指證的患者可以取得良好的效果。圍手術期加速康復理念的應用可以進一步促進患者術后恢復。但該術式需要術者熟練掌握尾狀葉局部解剖結構，并擁有豐富的腹腔鏡下肝切除經(jīng)驗。