李賀，林志濤，成龍，黃子健，毛寧，孫備，王剛

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001，1.中心手術(shù)室，2.胰膽外科）

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）是指由各種原發(fā)或繼發(fā)性惡性腫瘤引起的膽道阻塞，以致膽汁淤積于肝內(nèi)、膽紅素大量入血而引發(fā)黃疸表現(xiàn)的一類疾病。其中，低位MOJ的常見病因主要包括胰頭癌、膽總管下段癌、十二指腸乳頭癌及壺腹周圍癌等[1]；依據(jù)術(shù)前血膽紅素水平，171～342 μmol/L為中度MOJ，高于342 μmol/L則為重度MOJ[2]。

目前，梗阻性黃疸患者術(shù)前減黃可采取多種方式進(jìn)行，但經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainag，PTCD）以其微創(chuàng)、快速、有效而安全等優(yōu)勢，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。然而，外引流引出的膽汁通常未得到規(guī)范、全面、有效的利用，致使患者圍手術(shù)期間內(nèi)環(huán)境紊亂、營養(yǎng)狀態(tài)差，臟器功能恢復(fù)緩慢，最終影響患者術(shù)后的近期療效。本研究旨在探討PTCD減黃后，膽汁經(jīng)口回輸在中、重度低位MOJ患者圍手術(shù)期中的臨床應(yīng)用效果，為改善患者的整體預(yù)后提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2021年12月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科行開腹胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）治療的中、重度低位MOJ患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）入院時(shí)血總膽紅素＞171 μmol/L，且術(shù)前影像學(xué)檢查提示低位膽道梗阻；（3）術(shù)后病理確診為惡性腫瘤；（4）無明顯心、腦、肺功能障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全或診斷不明確；（2）術(shù)前已行放、化療等抗腫瘤治療者或已于外院行術(shù)前減黃治療；（3）PD術(shù)后發(fā)生膽漏；（4）合并有較為嚴(yán)重的心、腦、肺功能不全及糖尿病等其他代謝性疾病。

最終納入224 例病例，根據(jù)患者圍手術(shù)期間是否行術(shù)前PTCD減黃和膽汁回輸，分為PTCD+膽汁回輸組、PTCD組及直接手術(shù)組。三組患者在性別、年齡、ASA分級(jí)、術(shù)中吻合方式及術(shù)后病理診斷等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（哈醫(yī)一科研/文章倫審研202287）。

表1 三組患者一般情況對(duì)比

1.2 治療方法

1.2.1 三組圍手術(shù)期檢查及治療。三組患者入院后均行常規(guī)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、生化系列、腫瘤標(biāo)記物、術(shù)前四項(xiàng)、心電圖、X線胸片、全腹部CT及磁共振胰膽管造影等。術(shù)前均給予保肝及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。術(shù)后均利用空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。定期采血復(fù)查血常規(guī)、生化系列、引流液淀粉酶及腹盆腔CT等，并常規(guī)切口換藥。若有腹腔積液或包裹性積液，于超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流。若出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，則及時(shí)對(duì)癥處理。

1.2.2 PTCD組和PTCD+膽汁回輸組減黃治療及護(hù)理。兩組PD術(shù)前均行減黃治療?；颊哐雠P位，選取右腋中線的第7至9肋間隙為目標(biāo)穿刺點(diǎn)。在常規(guī)消毒、鋪巾及局部麻醉后，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，在DSA引導(dǎo)及X線透視下，將穿刺針尖朝向約第11胸椎水平的方向緩慢進(jìn)針，在離椎體右緣大約2～3 cm處停止，確定穿刺入肝內(nèi)膽管后，在X線透視下造影，利用導(dǎo)絲將穿刺針換為套管針，再用交換導(dǎo)絲導(dǎo)入豬尾型引流導(dǎo)管，將其置入肝總管或左右肝管內(nèi)。再次通過X線透視造影，如果引流管位置合適且無造影劑外溢，拉緊絲線縫合固定體內(nèi)引流管，并于患者皮膚合適位置縫合固定體外外引流導(dǎo)管，以無菌敷料包扎，通過引流袋行膽汁外引流。

患者返回病房后，需平臥位休息，給予24 h血壓、脈搏、血氧監(jiān)測及吸氧治療，避免劇烈活動(dòng)。同時(shí)，行止疼、止血及營養(yǎng)支持等治療。囑患者及家屬觀察膽汁引流量及顏色；同時(shí)，注意避免引流管脫出并保持通暢。若引流出的膽汁性狀渾濁，則用生理鹽水每日沖洗引流管1～2 次；待膽汁變清亮后，可隔日沖洗一次。最后，注意穿刺部位皮膚的定期消毒和敷料更換。

1.2.3 PTCD+膽汁回輸組護(hù)理。術(shù)前行膽汁經(jīng)口回輸治療：準(zhǔn)備3 個(gè)無菌容器，于PTCD術(shù)后第2 天開始收集膽汁，嚴(yán)格遵循無菌操作原則。將引流袋里的膽汁倒入無菌容器中，每隔4～6 h收集一次。將收集到的膽汁，用雙層無菌紗布過濾2次后倒入第二個(gè)無菌容器中；再加熱煮沸；再過濾至第三個(gè)無菌容器中密封保存，同時(shí)消毒瓶口。于三餐后半小時(shí)口服，口服后清潔口腔。口服的量根據(jù)患者個(gè)體自身具體情況而定，可適當(dāng)調(diào)味。同時(shí)注意記錄患者每日膽汁的引流量，膽汁回輸至PD術(shù)前1天。膽汁回輸期間，嚴(yán)格指導(dǎo)并仔細(xì)護(hù)理患者，妥善預(yù)防及處理相關(guān)回輸并發(fā)癥。

1.2.4 三組PD手術(shù)方法?；颊呷∑脚P位，全身麻醉滿意后，于上腹部正中切口逐層入腹。分離+腹腔內(nèi)的粘連，顯露惡性腫瘤區(qū)域，順腫瘤周邊完整游離出腫瘤與周邊組織的間隙。采用超聲刀，完整切除腫瘤，同時(shí)行周邊淋巴結(jié)的清掃。切除膽囊、遠(yuǎn)端膽管、遠(yuǎn)端胃，依次進(jìn)行空腸膽管吻合、空腸胃吻合、空腸胰腺吻合。清理沖洗腹腔，妥善放置腹腔引流管，逐層關(guān)腹，手術(shù)完畢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：三組入院第1天、術(shù)前第1天、胰十二腸切除術(shù)后第5天及第10天空腹靜脈血炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白（CRP）、營養(yǎng)指標(biāo)前白蛋白（PA），肝功能指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及總膽紅素（TBIL）；（2）術(shù)后排氣時(shí)間、中心靜脈拔管時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間、胃排空延遲及胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布，采用（）表示，三組比較采使用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)并使用bonferroni方法校正P值；若不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)[四分位間距]（M[QR]）表示，多組間的差異比較采用Kruskal-Willas秩和檢驗(yàn)，兩組間的差異比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)并使用bonferroni方法校正P值。計(jì)數(shù)資料采用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，若不滿足χ2檢驗(yàn)條件則采用Fisher確切概率法。同一組內(nèi)的多個(gè)時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組圍手術(shù)期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

三組圍手術(shù)期（入院第1 天、術(shù)前第1 天、術(shù)后第5天及術(shù)后第10天）的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，PTCD+膽汁回輸組患者于胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后第10天的C反應(yīng)蛋白水平下降最快，PTCD組次之，直接手術(shù)組最慢（P＜0.05）；PTCD+膽汁回輸組患者于術(shù)后第10天的前白蛋白水平升高了107.9%，明顯大于PTCD組的73.4%和直接手術(shù)組的50.9%（P＜0.05）；其總膽紅素水平于術(shù)后第10 天降低了82.9%，明顯高于PTCD組的75.7%和直接手術(shù)組的60.9%（P＜0.05），且谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶的下降幅度也均明顯大于其他兩組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者圍手術(shù)期實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.2 三組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

PTCD+膽汁回輸組患者的術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間及中心靜脈拔管時(shí)間均顯著短于PTCD組、直接手術(shù)組兩組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

2.3 三組圍手術(shù)期術(shù)后并發(fā)癥比較

PTCD+膽汁回輸組PD術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生率顯著低于PTCD組、直接手術(shù)組兩組（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者圍手術(shù)期PD術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

PTCD+膽汁回輸組術(shù)后死亡2例，1例術(shù)后第10天發(fā)生胰瘺，導(dǎo)致腹腔感染，于二次術(shù)后第13天死亡；1例術(shù)后第5天發(fā)生胰瘺，導(dǎo)致膿毒血癥，于ICU治療7 d后，家屬放棄治療。PTCD組術(shù)后死亡3例，1例術(shù)后第20天發(fā)生腹腔感染，于ICU治療13 d，最終死于膿毒血癥及感染性休克；1例術(shù)后第6天發(fā)生腹腔出血，二次術(shù)后于ICU治療10 d后，家屬放棄治療；1 例術(shù)后第7 天發(fā)生上消化道出血，入住ICU后第8天再次出血，搶救無效死亡。直接手術(shù)組術(shù)后死亡2例，1例術(shù)后11 d發(fā)生胰瘺導(dǎo)致腹腔感染、膿毒血癥，于ICU治療35 d后，家屬放棄治療；1例因術(shù)后第8天發(fā)生腹腔出血，二次手術(shù)后于ICU治療15 d，家屬自愿要求出院。

3 討論

MOJ是由于各種原發(fā)或繼發(fā)性惡性腫瘤壓迫或侵犯膽管系統(tǒng)而引起的膽道梗阻，造成膽汁淤積、逆流入血而發(fā)生黃疸表現(xiàn)的一類疾病，可從多方面對(duì)患者機(jī)體造成嚴(yán)重的損害[1]。首先，惡性腫瘤如肝癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌、十二指腸癌及壺腹癌等，對(duì)患者的消耗可造成嚴(yán)重的惡病質(zhì)體質(zhì)，造成巨大打擊。其次，患者全身病理生理學(xué)功能的改變引發(fā)以肝臟為核心的幾乎全身所有重要器官的損傷。再者，患者的腸道缺乏大量膽汁的灌注，從而破壞了腸肝循環(huán)及膽汁酸-腸道菌群軸，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，腸道致病菌的移位，發(fā)生內(nèi)毒素血癥等[3-5]。目前，PD是治療低位MOJ的主要手段，因其手術(shù)切除范圍大、用時(shí)久及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，患者術(shù)后恢復(fù)往往不甚理想[6]。此外，針對(duì)于行術(shù)前減黃的患者，流失的膽汁常會(huì)加劇、惡化本就缺乏膽汁灌注的腸道微生態(tài)環(huán)境，致使患者營養(yǎng)吸收功能不全，圍手術(shù)期恢復(fù)緩慢。

膽汁作為人體主要消化液之一，包含膽汁酸、膽固醇、膽色素、卵磷脂及多種電解質(zhì)等成分，參與機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，在維持機(jī)體水電解質(zhì)、腸道菌群平衡及保護(hù)腸黏膜屏障的完整性等多種生理活動(dòng)中發(fā)揮了重大作用[7]。潘巖[8]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腹腔鏡膽道術(shù)后患者行早期膽汁回輸可改善患者胃腸道功能障礙，有效降低患者的術(shù)后腹脹發(fā)生率。宋研等[9]發(fā)現(xiàn)，膽汁回輸可促進(jìn)恢復(fù)老年梗阻性化膿性膽管炎患者在住院期間營養(yǎng)狀況。還有研究表明，膽汁回輸可減少重癥急性胰腺炎患者的平均住院時(shí)間，加速其康復(fù)[10]。曹任勝等[11]認(rèn)為，膽汁回輸可糾正膽管損傷患者術(shù)后水電解質(zhì)紊亂，減少離子紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，還有研究證實(shí)，膽汁回輸可降低肝移植術(shù)后患者體內(nèi)的內(nèi)毒素水平，從而進(jìn)一步地促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)[12]。

本研究中，PTCD+膽汁回輸組患者于術(shù)后第10天與入院時(shí)的PA值相比升高了107.9%，恢復(fù)效果明顯優(yōu)于PTCD組的73.4%（P＜0.01）。此外，PTCD+膽汁回輸組患者的血ALT、AST及TBIL水平于圍手術(shù)期中的恢復(fù)效果顯著優(yōu)于PTCD組。其中，PTCD+膽汁回輸組患者的TBIL值于術(shù)后第10 天降低了82.9%，明顯高于PTCD組的75.7%（P＜0.05），說明膽汁回輸可顯著改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。而且，PTCD+膽汁回輸組患者的術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間及中心靜脈拔管時(shí)間均顯著短于PTCD組、直接手術(shù)組兩組（P＜0.05），其術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生率也顯著低于PTCD組和直接手術(shù)組（P＜0.05），說明膽汁回輸可以減少患者的術(shù)后住院時(shí)間，刺激胃腸道蠕動(dòng)，加快術(shù)后康復(fù)。

術(shù)前減黃引流出來的膽汁只有滿足以下條件才可以回輸[13]：（1）患者無發(fā)熱癥狀；（2）膽汁的色澤正常，無血性物、絮狀物、泥沙樣結(jié)石及寄生蟲等；（3）未見膿液。對(duì)于膽道感染嚴(yán)重的患者，應(yīng)待感染控制、膽汁性狀恢復(fù)正常后方可收集并回輸。本研究中，膽汁的收集和處理過程都嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，且在收集之前都進(jìn)行細(xì)菌檢測，對(duì)于不符合回輸條件的膽汁予以棄用。

在膽汁回輸過程中，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者病情變化，加強(qiáng)回輸過程的護(hù)理，預(yù)防和及時(shí)處理回輸相關(guān)并發(fā)癥，經(jīng)常與患者進(jìn)行回輸體驗(yàn)的溝通交流，了解其心理狀態(tài)，并滿足患者的合理需求，從而確保膽汁回輸?shù)闹委熜Ч鞍踩?。尤其在針?duì)膽汁回輸相關(guān)并發(fā)癥的處理上，護(hù)理人員應(yīng)該做到以下方面。首先，由于回輸導(dǎo)管易發(fā)生反折、扭曲、脫落及堵塞等，從而影響回輸效果，甚至引起膽道感染。因此，應(yīng)妥善固定回輸導(dǎo)管，并保持其通暢?；剌斍昂髴?yīng)用30～50 mL生理鹽水沖管，回輸過程中每4 h沖管1 次，以防膽汁形成結(jié)晶堵塞導(dǎo)管[14]。若空腸營養(yǎng)管堵塞，可用匹配的導(dǎo)絲進(jìn)行疏通。其次，膽汁回輸過程中，患者可能會(huì)因膽汁清潔度不佳、回輸速度過快、溫度過低或耐受性差等原因發(fā)生惡心、嘔吐、胃腸道不適或膽道感染等并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)具體情況和醫(yī)師及家屬及時(shí)溝通并采取對(duì)癥治療[15]。最后，應(yīng)注意患者的心理輔導(dǎo)。由于膽汁顏色和味道的特異性及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，患者會(huì)產(chǎn)生畏懼和排斥心理。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心為患者及其家屬說明膽汁回輸?shù)囊饬x，尤其是對(duì)經(jīng)口服用膽汁者，應(yīng)鼓勵(lì)他們從少量開始嘗試，分次完成。電話隨訪可加強(qiáng)患者對(duì)回輸管路維護(hù)的能力[16]，因此要加強(qiáng)術(shù)后出院的隨訪工作。

綜上，膽汁經(jīng)口回輸可以明確改善中、重度低位MOJ患者圍手術(shù)期間的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，刺激胃腸道蠕動(dòng)，減少術(shù)后住院時(shí)間及中心靜脈拔管時(shí)間，加速患者康復(fù)。膽汁回輸期間精心細(xì)致的回輸護(hù)理，可減少回輸過程中的相關(guān)并發(fā)癥。