夏萍，陳柳青

（武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

鮮紅斑痣（Port wine stain，PWS）是一種以真皮內(nèi)微血管不同程度擴(kuò)張和數(shù)目增多為特征的先天性皮膚毛細(xì)血管畸形，發(fā)病率約3‰。脈沖染料激光（Pulsed-dye laser，PDL）目前仍然是治療首選，其原理在于利用病變組織對(duì)光的選擇性吸收并產(chǎn)生光熱解效應(yīng)達(dá)到選擇性破壞畸形血管的目的。PDL的波長(zhǎng)一般為585 nm或595 nm，可以被PWS中血紅蛋白較多地吸收，而且激光的脈寬短于靶血管的熱弛豫時(shí)間，這樣激光產(chǎn)生的熱能就主要局限于靶血管，很少彌散到周圍正常組織，從而達(dá)到對(duì)靶血管的選擇性破壞的無創(chuàng)傷治療效果。經(jīng)PDL的數(shù)次治療后，雖然90%的皮損能得到改善，但僅約10%能完全清除，因此臨床上需要有無創(chuàng)而準(zhǔn)確的檢測(cè)手段，以評(píng)價(jià)療效，觀察和監(jiān)控PWS治療前后各個(gè)層次血管的變化，從而為激光參數(shù)的優(yōu)化、手段的聯(lián)合以及最佳治療方案的制訂提供依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)[1]。

上世紀(jì)70年代開始，多種無創(chuàng)的微循環(huán)檢測(cè)手段開始得到應(yīng)用，其中激光多普勒血流儀是應(yīng)用最為廣泛的，但是其時(shí)間和空間分辨率較低，且不能對(duì)全局的血流進(jìn)行監(jiān)測(cè)，處理上需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間才能得到掃描結(jié)果[2]。而90年代中期激光散斑對(duì)比成像技術(shù)（Laser speckle contrast imaging，LSCI）誕生后，由于其較高的時(shí)間和空間分辨率，可實(shí)時(shí)地全場(chǎng)記錄微循環(huán)血流的時(shí)空變化特性，操作簡(jiǎn)單便捷，很快就成為研究血管管徑和血流流速變化的新工具[3]。因此，本研究利用LSCI技術(shù)檢測(cè)PWS PDL激光治療前后的微循環(huán)血流變化，探索LSCI在PWS實(shí)時(shí)療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018—2019年在本科激光中心接受585 nm PDL手術(shù)的PWS患者共20例：男6例，女14例。年齡6～40歲，平均（25±2）歲。20例患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器 PDL為美國Cynosure公司生產(chǎn)photo Genica V染料脈沖激光器，波長(zhǎng)585 nm，單脈沖（1 Hz）脈寬0.35～0.45 ms，最大施放能量 5 mm光斑20 J/cm2。激光散斑襯比成像儀器由武漢迅微光電技術(shù)有限公司提供。該設(shè)備包含有氦氖激光發(fā)射器（He-Ne，λ=632.8 nm，15 mW）；極性濾光片（632.8 nm）；CCD 高像素相機(jī)（Pixelfly，PCO COMPUTER OPTICS，f=16 mm，曝光時(shí)間為20 ms，單位像素為7.4 μm，每一幀原始的散斑圖像像素為656×494）；圖像采集控制軟件；血流信號(hào)分析軟件RTLSPI。在計(jì)算機(jī)軟件操作界面中呈現(xiàn)出偽彩色血流圖，越紅提示血流速度越大，越藍(lán)則提示血流速度越小。

1.3 方法 觀察時(shí)間：治療前，治療即刻后，治療3個(gè)月后。

觀察指標(biāo)：PWS治療區(qū)域及周圍正常皮膚區(qū)域皮膚顏色并拍照以及激光散斑檢測(cè)血流流速。

具體方法：治療前后清潔治療區(qū)域，根據(jù)皮損的大小、位置將儀器的探測(cè)頭調(diào)節(jié)至適當(dāng)距離（約20～40 cm），使得皮損位于圖像的中心區(qū)域，調(diào)節(jié)焦距使皮損中心處聚焦清晰，然后采集血流散斑流速指數(shù)（Speckle flow index，SFI）數(shù)值，掃描面積為 5 cm×5 cm，設(shè)定儀器參數(shù)為高分辨率模式，采集速度為50幀/s，連續(xù)采集時(shí)間為20 s/次。采集時(shí)室內(nèi)無陽光直射，無紅外輻射，室溫控制在（26±1）℃。同時(shí)檢測(cè)皮損周圍正常皮膚SFI數(shù)值，并得到治療前后皮損處相對(duì) SFI值（ΔΔSFI）。ΔΔSFI=（治療前皮損處SFI-治療前正常皮膚SFI）-（治療后皮損處SFI-治療后正常皮膚SFI）。

皮損顏色消退評(píng)估：治療前后的照片對(duì)比是一種最為常用的評(píng)價(jià)激光治療療效的方法。每次治療前和隨訪時(shí)均同1位攝影師照相，均采用相同照相參數(shù)，室內(nèi)條件盡可能一致。由3名不同的皮膚科醫(yī)生對(duì)治療前后的照片進(jìn)行評(píng)價(jià)。Goldman評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：效果很好：＞75%消退；效果好：51%～75%消退；效果一般：25%～50%消退；無效：＜25%顏色消退。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)20例患者治療前后的正常皮膚及皮損處SFI值進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)PWS皮損處血流灌注改變和臨床顏色消退之間相關(guān)性進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析；當(dāng)P＞0.05時(shí)說明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用PRISM 8.0軟件繪制圖表。

2 結(jié)果

2.1 治療前 PWS皮損處SFI值高于周圍正常皮膚（P＜0.01），治療后即刻皮損處SFI下降，低于周圍正常皮膚（P＜0.001），治療3個(gè)月后，皮損處SFI值仍高于正常皮膚，但差異較治療前降低（P＜0.05），見圖1。

圖1 PWS皮損處治療前，治療后即刻與治療后3個(gè)月與周圍正常皮膚SFI值比較

2.2 治療前后 ΔΔSFI與有效率呈正相關(guān)。血流灌注改變與顏色消退有良好的相關(guān)性（r=0.72，P=0.013），見圖2。

圖2 治療前后ΔΔSFI與PWS顏色消退正相關(guān)

2.3 頸部PWS治療前后LSCI圖示 散斑血流圖象顏色根據(jù)血流豐富程度從紅色至藍(lán)色逐漸變化?；颊咧委熐鞍衅pLSCI圖血流豐富，數(shù)值較高，治療后出現(xiàn)數(shù)個(gè)藍(lán)色低灌注區(qū)域，治療后3個(gè)月皮損處血流雖仍高于周圍正常皮膚，但偽血流顏色較治療前變淺，并通過軟件分析得出相對(duì)血流數(shù)值，見圖3。

圖3 患者頸胸部PWS皮損治療前，治療后即刻及治療后3個(gè)月LSCI圖象

3 討論

上世紀(jì)80年代末，Waner[4]通過放大鏡和激光透視法等光學(xué)手段根據(jù)病變區(qū)顏色、血管的管徑以及血管間間距將PWS分為4個(gè)亞型：Ⅰ型是粉紅型：代表血管最細(xì)，并且畸形血管之間間距較寬；Ⅱ型介于深粉至淡紅色，間距逐漸縮窄；Ⅲ型是鮮紅色，血管間正常組織已經(jīng)較少；Ⅳ型是淺紫至深紫紅色，并常伴肥大或增生，血管較粗大成簇，其間無正常組織。PWS的病變血管異質(zhì)性較大，血管管徑8.5～285 μm 不等，而深度 100～1 000 μm 不等[5]。這也為激光治療提出了挑戰(zhàn)。

筆者通過激光散斑對(duì)治療前PWS血流灌注的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)PWS皮損較正常皮膚的血流灌注值高，可以理解為與血管數(shù)目增多以及血管擴(kuò)張后導(dǎo)致的血細(xì)胞增多有關(guān)，這與一些學(xué)者的觀察結(jié)果一致[6-7]。盡管LSCI體外檢測(cè)并不能分辨出畸形血管的管徑大小，但可通過與自身正常皮膚血流灌注的差異來估算病變血管的程度，從而對(duì)激光參數(shù)的選擇進(jìn)行優(yōu)化。

有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過光動(dòng)力（Photodynamic therapy，PDT）治療后，LSCI顯示87.5%的治療區(qū)域灌注水平降低，有12.5%的治療區(qū)域灌注水平反應(yīng)性升高[8]。而也有文獻(xiàn)報(bào)道PDL術(shù)后即刻的血流灌注的增加，0.5～1 h后治療區(qū)域才會(huì)出現(xiàn)血流灌注降低，如果有持續(xù)高灌注現(xiàn)象出現(xiàn)，可能是熱凝固不夠，因此可以立即再施予PDL治療1次來增加治療療效[9]。而筆者通過LSCI對(duì)PDL治療過程中的持續(xù)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)，所有患者在1次治療后即刻都能出現(xiàn)與光斑大小一致的低血流灌注區(qū)域，在LSCI偽彩色圖上呈現(xiàn)藍(lán)色，推測(cè)PDL已經(jīng)損傷靶血管達(dá)到暫時(shí)或者永久封閉血管的作用，這也可能與筆者在治療前已經(jīng)根據(jù)靶皮損的SFI值進(jìn)行了相應(yīng)的參數(shù)調(diào)整有關(guān)。

目前PWS激光治療效果的評(píng)價(jià)最常用的標(biāo)準(zhǔn)是Ohmori等[10]提出的顏色消退評(píng)價(jià)系統(tǒng)。筆者治療1次后3個(gè)月進(jìn)行臨床評(píng)估和LSCI評(píng)估，皮損處血流灌注降低與顏色消退有良好的相關(guān)性。未來，筆者將擴(kuò)大樣本量及長(zhǎng)期的隨訪觀察來評(píng)估治療后血流灌注與療效的相關(guān)性。

綜上所述，PWS的總體清除率還有待提高，激光術(shù)前術(shù)后使用無創(chuàng)血流灌注檢查對(duì)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估激光治療，優(yōu)化激光參數(shù)和次數(shù)選擇，對(duì)提高療效有促進(jìn)作用。LSCI操作方便、實(shí)時(shí)客觀，在PWS的觀察、檢測(cè)、評(píng)估中有較好的應(yīng)用前景。