雷玉琳 侯杰 許立紅 鄭秀云

患者男性，17歲。右眼視力下降2年，于2019年5月5日就診于我院屈光門診。既往體健，否認(rèn)眼部手術(shù)史及眼部外傷史，無(wú)結(jié)締組織病、風(fēng)濕病、膠原病及糖尿病史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史，無(wú)青光眼家族史及高度近視家族史，否認(rèn)瘢痕體質(zhì)。術(shù)前檢查(見圖1)：右眼裸眼遠(yuǎn)視力數(shù)指/30 cm，角膜中央前突，可見Fleischer環(huán)、Vogt條紋，電腦驗(yàn)光、眼壓均無(wú)法檢測(cè)，軸長(zhǎng)24.21 mm。前節(jié)相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography, OCT)檢查，最薄點(diǎn)厚度302 μm；左眼裸眼遠(yuǎn)視力0.15，角膜透明，度光度-4.0 0DS/-1.00 DC×130°，矯正視力1.0，眼壓15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，軸長(zhǎng)24.40 mm，前節(jié)OCT最薄點(diǎn)厚度517 μm。診斷：(1)雙眼圓錐角膜；(2)雙眼屈光不正。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者簽署手術(shù)知情同意書后，于2019年5月8日行右眼異體角膜基質(zhì)透鏡移植術(shù)，手術(shù)采用蔡司Visumax飛秒激光儀，先制作囊袋，角膜帽厚110 μm，直徑7.5 mm，切口寬4 mm位于上方。輕柔分離角膜帽與基質(zhì)床，植入提前制備好的基質(zhì)微透鏡，以視軸為中心進(jìn)行調(diào)位固定。透鏡參數(shù)-7.25 D，光學(xué)區(qū)6.5 mm，厚度10～126 μm。術(shù)畢戴角膜繃帶鏡至切口處上皮愈合后移除。術(shù)后給予0.1%氟米龍滴眼液點(diǎn)眼，每天4次，每周減量1次，4周后停用，0.5%左氧氟沙星滴眼液和人工淚液滴眼液點(diǎn)眼，每天4次，2周后停用。

圖1 術(shù)前角膜地形圖檢查結(jié)果(A：右眼；B：左眼)

圖2 患者手術(shù)前后角膜曲率變化(D)

圖3 患者手術(shù)前后角膜后表面高度值變化(μm)

圖4 右眼術(shù)后7月與術(shù)前的差異圖(Pentacam)(A：角膜曲率，B：角膜后表面高度)

圖5 右眼前節(jié)OCT(A：術(shù)前；B：術(shù)后7月)

隨訪(圖2～5)：術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查可見角膜輕度水腫，雙眼曲率及后表面高度略有升高，隨后逐漸下降，隨訪至術(shù)后7個(gè)月，視力0.15，眼壓7 mmHg，基質(zhì)透鏡透明性良好。末次隨訪角膜曲率、前后表面高度均低于術(shù)前。

討論角膜膠原交聯(lián)是一種治療性干預(yù)措施，可以增加圓錐角膜的生物力學(xué)穩(wěn)定性[1-3]，用于控制進(jìn)展中的圓錐角膜。目前文獻(xiàn)報(bào)道，交聯(lián)對(duì)角膜厚度大于400 μm的圓錐角膜是安全的[4，5]。當(dāng)角膜厚度遠(yuǎn)低于這一厚度值時(shí)，角膜膠原交聯(lián)的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。該病例中，患者右眼角膜最薄點(diǎn)厚度僅302 μm，不適合進(jìn)行CXL治療。

自2011年SMILE在中國(guó)上市以來(lái)，因其微創(chuàng)、無(wú)瓣、安全受到廣大屈光醫(yī)師和近視患者的青睞，手術(shù)量逐年遞增，同時(shí)產(chǎn)生了大量丟棄的角膜基質(zhì)微透鏡。近年來(lái)，部分屈光專家“廢物利用”將角膜基質(zhì)透鏡用于治療遠(yuǎn)視[6-9]、圓錐角膜[10-14]、潰瘍等[15-17]，取得了較好的臨床療效，顯示了較好的應(yīng)用前景。本案例應(yīng)用異體角膜基質(zhì)透鏡移植治療晚期圓錐角膜一例，獲得了較好的臨床療效。術(shù)后角膜厚度增加，角膜表面光滑，有助于視力恢復(fù)和預(yù)防圓錐角膜進(jìn)展。

Zhao等[11]采用表面鏡移植術(shù)聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)治療一例不能耐受RGP的晚期圓錐角膜患者，術(shù)后觀察3年，表面鏡貼覆良好，圓錐角膜厚度增加，不規(guī)則散光明顯減少，平均K值、陡K值和最大后表面高度值從3個(gè)月開始穩(wěn)定。Jiang等[10]報(bào)道了3例LASIK術(shù)后角膜擴(kuò)張的患者，采用SMILE異體透鏡板層移植術(shù)，術(shù)后觀察1年，角膜透明性良好，角膜厚度明顯增加，生物力學(xué)指標(biāo)得到改善。Meiyan等[14]報(bào)道了一例LASIK術(shù)后角膜擴(kuò)張的患者，先行SMILE異體透鏡板層移植術(shù)，術(shù)后4個(gè)月行角膜膠原交聯(lián)手術(shù)，觀察30個(gè)月，角膜厚度增加，角膜形態(tài)穩(wěn)定。該案例術(shù)后觀察7個(gè)月，角膜厚度顯著增加，術(shù)后早期角膜曲率增加，隨時(shí)間逐漸下降，自術(shù)后4個(gè)月后相對(duì)穩(wěn)定，且末次隨訪角膜前表面曲率低于術(shù)前。因此提示我們當(dāng)患者角膜厚度過(guò)薄不適宜行角膜交聯(lián)手術(shù)時(shí)，可以通過(guò)基質(zhì)微透鏡移植手術(shù)增加角膜厚度再行角膜膠原交聯(lián)的可行性。

目前國(guó)內(nèi)SMILE手術(shù)僅被允許用于近視及近視散光的治療，因此，我們獲得的基質(zhì)微透鏡均為凸透鏡，Meng等[18]報(bào)道基質(zhì)微透鏡移植術(shù)治療遠(yuǎn)視術(shù)后角膜地形圖顯示，術(shù)后角膜前表面曲率顯著增加，而后表面曲率保持穩(wěn)定，并總結(jié)了遠(yuǎn)視矯正預(yù)測(cè)公式。在治療圓錐角膜的文獻(xiàn)中，也有類似的角膜前表面曲率增加。作者發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)不同的是，該案例術(shù)后末次隨訪角膜前表面曲率略低于術(shù)前，角膜后表面高度相比術(shù)前顯著下降。作者推測(cè)，這一結(jié)果跟手術(shù)方式有關(guān)，Zhao等[11]將角膜基質(zhì)微透鏡置于表層，Jiang等[10]、Li等[14]將角膜基質(zhì)微透鏡置于LASIK瓣下，該案例則將角膜基質(zhì)微透鏡置于飛秒激光制作的角膜基質(zhì)囊袋內(nèi)，術(shù)后角膜生物力學(xué)作用更強(qiáng)，由于角膜基質(zhì)前10%處的角膜細(xì)胞密度最大，基質(zhì)后部的40%處的角膜細(xì)胞密度最低，術(shù)后角膜帽對(duì)角膜基質(zhì)微透鏡的作用使得角膜后移。另一原因考慮跟角膜帽厚度有關(guān)，Iben等[19]的一項(xiàng)研究中，平均角膜最薄點(diǎn)厚度為460 μm，帽110 μm實(shí)現(xiàn)的校正率為66%至78%，帽160 um實(shí)現(xiàn)的校正率為42%至50%。即透鏡植入越深，獲得的屈光度越低。

該案例因患者個(gè)人原因未聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)，但作者認(rèn)為術(shù)后應(yīng)該積極采用角膜膠原交聯(lián)治療控制圓錐角膜進(jìn)展。

該案例表明，將異體角膜基質(zhì)微透鏡移植于基質(zhì)囊袋內(nèi)治療顯著變薄的晚期圓錐角膜，是可行的，且術(shù)后效果令人鼓舞。但是這一結(jié)論僅是個(gè)案，為了驗(yàn)證該技術(shù)的有效性，需要有長(zhǎng)期結(jié)果的觀察研究，包括具有合理樣本量的比較臨床研究。因此，作為薄角膜的圓錐角膜替代治療方法，值得進(jìn)一步評(píng)價(jià)。