李琦 李兆瑞 房瑩瑩 汪秀秀 李韻秋

患者男性，36歲。發(fā)現(xiàn)左眼球淡黃色增生物1個(gè)月余，伴異物感，無眼紅、眼部脹痛、畏光、流淚等伴隨癥狀，于2021年10月11日于我院就診，20余年前因“外斜視”于外院行斜視矯正手術(shù)。眼科檢查：左眼視力1.5，非接觸眼壓：12 mmHg，結(jié)膜無明顯充血、水腫，鼻上方球結(jié)膜下見淡黃色隆起，前部約1.0 cm×1.0 cm×0.3 cm，前部邊界清、表面光滑，質(zhì)軟、無觸壓痛，活動(dòng)性差，向眼球后方延伸。眼眶CT：左眼球鼻側(cè)腫物，CT值約80(圖1)，眼部彩超：左眼球鼻側(cè)腫物，未見明顯血流信號(hào)(圖2)，初步診斷：“左眼結(jié)膜腫物”。于2021年10月26日在局麻下行左眼結(jié)膜腫物切除術(shù)，術(shù)中可見腫物表面囊膜包裹(圖3)，貼附于內(nèi)直肌且與下方鞏膜粘連緊密，將囊腫完整切除，10-0 尼龍線間斷縫合結(jié)膜切口。取出囊腫后切開囊腫壁，可見灰白色稀薄液體溢出，其內(nèi)可見一縫線(圖4)。組織病理學(xué)檢查：大體外觀：灰白囊壁樣組織，面積1.1 cm×0.8 cm，內(nèi)壁光滑，壁厚0.1 cm，鏡下：囊樣腫物，被覆矮柱狀及立方上皮，囊壁少量炎細(xì)胞浸潤(圖5)。囊腫內(nèi)溢出液細(xì)菌培養(yǎng)：陰性。

討論結(jié)膜組織因直接與外界接觸，易受各種致病因素影響如日光、風(fēng)沙、炎癥等刺激，從而使其發(fā)生炎癥反應(yīng)及上皮性腫瘤的機(jī)會(huì)增多[1]，而其中的結(jié)膜囊腫是一種比較常見的眼部良性腫瘤，分為先天性和獲得性兩種，先天性囊腫通常在出生時(shí)不明顯，隨年齡增長不斷擴(kuò)大，獲得性囊腫發(fā)病較晚，主要由炎癥、外傷、手術(shù)等原因使結(jié)膜上皮進(jìn)入固有層所致[2,3]。本例患者既往有斜視手術(shù)史，斜視手術(shù)多采用可吸收縫線，多為聚丙交酯-乙交酯(Poly-lactic-co-glycolic acid，PLGA)、聚乳酸(Polylacticacid,PLA)、聚乙醇酸(Polyglycolic Acid,PGA)等材料的聚合物，這種人工合成縫線在生物組織內(nèi)通過水解作用2～3個(gè)月內(nèi)被完全吸收[4-6]，該病例囊腫內(nèi)含一線結(jié)及灰白色滲出液，臨床上甚為少見，其發(fā)病原因可能為斜視手術(shù)時(shí)結(jié)膜上皮植入組織內(nèi)，同時(shí)伴有線結(jié)的長期刺激，囊腫形成后包繞線結(jié)所致，炎癥反應(yīng)被限制在囊腫內(nèi)，因此并沒有引起以毛細(xì)血管、淋巴細(xì)胞以及漿液細(xì)胞為主要病理特征的肉芽腫[7]。鑒于該患者術(shù)前腫物性質(zhì)不明確，診斷性手術(shù)切除腫物，當(dāng)分離腫物與內(nèi)直肌粘著處及鞏膜附著處時(shí)要尤為謹(jǐn)慎，避免因剝除腫物導(dǎo)致內(nèi)直肌損傷及鞏膜穿孔，術(shù)中使用顯微剪尖端鈍性分離腫物，動(dòng)作輕柔，盡量避免腫物破裂。該患者腫物與與結(jié)膜下組織粘連緊密、活動(dòng)度差，CT值為80 HU，術(shù)后病理證實(shí)為囊樣腫物。該腫物可與結(jié)膜皮樣脂肪瘤鑒別，結(jié)膜皮樣脂肪瘤外觀形態(tài)與本病類似，為眼表常見的迷芽瘤，外層有囊壁包繞，但多位于顳上方球結(jié)膜下，且CT顯示為脂肪密度影，其內(nèi)主要由脂肪組織構(gòu)成，其間混雜有少量纖維、血管、平滑肌或淚腺組織[8]。該患者存在斜視手術(shù)史，但其無眼部刺激癥狀及體征，且眼部多普勒超聲未見明顯血流信號(hào)，也基本排除了炎性肉芽腫的可能。本例患者無眼部刺激癥狀及結(jié)膜充血、水腫等炎癥表現(xiàn)，通過臨床體征及影像學(xué)檢查無法判斷腫物的性質(zhì)，切除腫物探查后發(fā)現(xiàn)其內(nèi)包含一線結(jié)及灰白色稀薄液體，病理結(jié)果顯示其囊樣改變及其內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤。提示我們臨床中結(jié)膜囊腫患者，應(yīng)充分詢問患者既往手術(shù)史，術(shù)中盡量完整切除囊腫，且仔細(xì)觀察有無線結(jié)、異物等，組織病理學(xué)檢查及微生物學(xué)檢驗(yàn)是必要的。