李輝 許江濤 趙曉麗 劉麗娟

眼壓是眼科臨床工作的一個(gè)重要檢測(cè)指標(biāo)，因?yàn)榉墙佑|式眼壓(NCT)測(cè)量方便、快捷，眼科門診大多使用NCT來(lái)進(jìn)行眼壓測(cè)量。成人眼壓及其影響因素，例如角膜厚度、性別等均有大量的研究。但對(duì)兒童眼壓與其它相關(guān)因素、尤其是與屈光度之間的關(guān)系，相關(guān)的研究還比較少，且結(jié)論不一。本研究中針對(duì)3～15歲的兒童，采用大樣本資料，研究?jī)和蹓号c其屈光度之間的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對(duì)象

前瞻性病例對(duì)照研究。為2020年8月至2021年4月在昆明愛(ài)爾眼科醫(yī)院小兒眼科門診就診的1 022例兒童，因1 022例中等效球鏡(spherical equivalent,SE)<-6.0 D只有9例，故此9例高度近視不納入統(tǒng)計(jì)，實(shí)際納入研究的人數(shù)是1 013例。男性508例，女性505例，年齡3～15歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤15歲，眼瞼、屈光間質(zhì)及眼底檢查正常，眼底視盤C/D≤0.5。(2)既往無(wú)眼外傷和眼部手術(shù)史。(3)無(wú)全身和眼部糖皮質(zhì)激素的既往長(zhǎng)期或近期用藥史；(4)能配合完成非接觸眼壓測(cè)量、AL-Scan眼球生物值測(cè)量及散瞳驗(yàn)光檢查。

二、研究方法

(1)一般檢查：所有入選對(duì)象用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行視力檢查，裂隙燈顯微鏡檢查眼前段、檢眼鏡檢查眼底。(2)<7歲前兒童用的1%阿托品眼用凝膠散瞳(3次/d，連續(xù)3 d)，7～11歲兒童用1%環(huán)戊通眼液聯(lián)合0.5%托吡卡胺眼液散瞳，≥12歲的兒童用0.5%托吡卡胺眼液散瞳，在睫狀麻痹狀態(tài)下進(jìn)行檢影驗(yàn)光。按SE(SE=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù))將患者分成4組：遠(yuǎn)視組(SE>+0.75 D)、近視臨床前期組(SE≤+0.75且SE>-0.50 D)[1]，輕度近視(-3.0 D≤SE≤-0.5 D)，中度近視(-6.00≤SE<-3.0D)[2]。(3)非接觸式眼壓測(cè)量：采用日本NIDEK公司NT-510型非接觸眼壓計(jì)，連續(xù)3次有效測(cè)量取平均值，3次之間的誤差在3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內(nèi)。用眼壓校正公式[校正眼壓(mmHg)=實(shí)際所測(cè)眼壓+(520-中央角膜厚度)/43.48]對(duì)所測(cè)得的右眼IOP值依中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)進(jìn)行校正[2,3]。按校正后IOP值分組為：IOP<14 mmHg組、14≤IOP<18 mmHg組、18≤IOP≤21 mmHg組和IOP>21 mmHg組。(4)眼球生物測(cè)量：采用日本NIDEK公司AL-Scan眼球生物測(cè)量?jī)x行眼軸、中央角膜厚度測(cè)量，測(cè)量3次取平均值。(5)所有病例的臨床資料均取自其右眼的檢查結(jié)果。檢查過(guò)程遵循《赫爾辛基宣言》原則，參加本研究的兒童監(jiān)護(hù)人均已知情同意。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、一般情況

1 013例3～15歲兒童，男性508例，女性505例。右眼實(shí)測(cè)IOP最小值是7.30 mmHg，最大值是28.7 mmHg。眼壓值與CCT值有正相關(guān)性，r=0.41，P=0.000。校正后IOP最小值是6.64 mmHg，最大值是27.64 mmHg，校正眼壓95%參考值范圍是10.62～20.03 mmHg。SE范圍-6.00～+11.88 D。男、女兩組的年齡、眼壓、SE均值比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 1 013名兒童不同性別組間年齡、眼壓和SE的比較

二、年齡與眼壓和SE的關(guān)系

將1 013例兒童按年齡分成3組：<7歲組，7～9歲組、>9歲組，眼壓和SE的具體情況見(jiàn)表2。

表2 不同年齡組的眼壓和SE的比較

按年齡分成3組比較IOP，發(fā)現(xiàn)隨年齡增大，IOP逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.32,P=0.000)。兩兩組間比較發(fā)現(xiàn)，<7歲組與其它兩組比較IOP偏低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而7～9歲組和>9歲組兩組間比較，IOP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按年齡分成3組比較SE，發(fā)現(xiàn)隨年齡增大，近視度數(shù)逐漸增高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=61.61,P=0.000)；兩兩組間比較發(fā)現(xiàn)，SE均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

三、SE與IOP關(guān)系

SE與IOP呈負(fù)相關(guān)性，r=-0.22，P=0.000。1013例兒童根據(jù)SE將其分4組：遠(yuǎn)視組、近視臨床前期組、輕度近視組、中度近視組，不同屈光狀態(tài)與眼壓的關(guān)系見(jiàn)表3。

表3 不同屈光狀態(tài)與眼壓的關(guān)系

4組不同屈光度組間比較IOP，發(fā)現(xiàn)隨著近視度數(shù)的加深，眼壓逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=17.52，P=0.000)。兩兩組間比較IOP，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組不同屈光度組間比較年齡，發(fā)現(xiàn)隨著SE不斷向近視發(fā)展，年齡是隨之增大的(F=37.85，P=0.000)。遠(yuǎn)視組和近視臨床前期組年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。輕、中度近視兩組間年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。但遠(yuǎn)視組和近視臨床前期組與輕、中度度近視組比較，年齡較小有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

四、依校正眼壓值從低到高分成4組，比較眼壓與眼軸和SE的關(guān)系(見(jiàn)表4)：將IOP分成4組后比較眼軸，發(fā)現(xiàn)隨眼壓升高，眼軸均有增長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.61，P=0.000)；兩兩組間比較眼軸差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組不同IOP之間比較SE，發(fā)現(xiàn)隨眼壓升高，SE從遠(yuǎn)視向近視變化，且近視度數(shù)逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.20，P=0.000)；兩兩組間比較，IOP<14 mmHg組與其它3組比較SE較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。IOP>21 mmHg組與其它3組比較SE較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。14≤IOP<18 mmHg組與18≤IOP≤21 mmHg組比較SE無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異((P>0.05)。

表4 眼壓值與眼軸、SE的關(guān)系

討 論

眼壓是眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。臨床上發(fā)現(xiàn)先天性青光眼的兒童屈光度多為近視，是因?yàn)椴±硇愿哐蹓簩?dǎo)致眼球擴(kuò)張及眼軸延長(zhǎng)，從而引起近視。那么兒童正常眼壓與近視的發(fā)生發(fā)展有什么樣的關(guān)系呢？是相對(duì)高的眼壓促進(jìn)近視發(fā)展？還是近視形成后，眼壓才升高？近視與眼壓的因果關(guān)系至今尚無(wú)明確結(jié)論。本研究通過(guò)對(duì)1 013例5～15歲門診屈光不正兒童的眼壓、眼軸和屈光狀態(tài)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期了解兒童眼壓與屈光狀態(tài)變化之間的關(guān)系。

一、兒童眼壓測(cè)量和眼球生物測(cè)量設(shè)備選擇

目前有多種測(cè)量眼壓的方法和設(shè)備，公認(rèn)眼壓測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)是Goldmann壓平式眼壓計(jì)測(cè)量，但因測(cè)量時(shí)需要直接接觸角膜，兒童較難配合完成檢查。NCT則因非接觸、方便快捷，所以能在大多數(shù)兒童中完成檢查。傳統(tǒng)的角膜厚度和眼軸是使用A型超聲測(cè)量。1999年德國(guó)蔡司公司推出IOL Master，它利用波長(zhǎng)780 nm紅外線激光部分相干干涉技術(shù)(PCI)測(cè)量眼軸等眼部生物測(cè)量指標(biāo)，因其為非接觸檢查，兒童容易配合完成，目前已成為眼部生物測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)。日本NIDEK公司AL-Scan采用波長(zhǎng)830 nm紅外線激光PCI，較IOL Master的固視更好，但目前臨床研究中報(bào)道較少。本研究采用AL-Scan進(jìn)行眼球生物值測(cè)量，檢查快捷，兒童配合度良好。

二、眼壓與角膜厚度的關(guān)系

在成人的研究中已經(jīng)證實(shí)了CCT與眼壓測(cè)量值相關(guān)，也就是CCT越厚，眼壓測(cè)量值也相應(yīng)增高。因此在分析高眼壓癥時(shí)要考慮角膜厚度的因素，避免因角膜增厚引起的假性眼壓值增高誤診為青光眼，在兒童眼壓的研究中同樣是也符合此規(guī)律的。劉俐娜等[5]使用非接觸式眼壓計(jì)和Goldmann眼壓計(jì)測(cè)量5～14歲兒童眼壓時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩種眼壓計(jì)所測(cè)的眼壓與CCT均有正相關(guān)性(P<0.05)。葉瑞珍等[6]研究發(fā)現(xiàn)每37.03 μm CCT影響1 mmHg的眼壓。本文研究發(fā)現(xiàn)眼壓值與CCT值有正相關(guān)性r=0.41(P<0.001)。所以我們將本研究測(cè)量的IOP進(jìn)行了校正，采用的校正公式為：校正眼壓(mmHg)=實(shí)際所測(cè)眼壓+(520-中央角膜厚度)/43.48[3,4]，校正后的眼壓值排除了CCT對(duì)眼壓的影響，研究結(jié)果更為真實(shí)。本研究1 013例兒童中，測(cè)量IOP>21 mmHg有43人，經(jīng)校正后IOP>21 mmHg只剩22人。

三、性別與眼壓的關(guān)系

本研究統(tǒng)計(jì)1 013例3～15歲兒童右眼IOP測(cè)量值無(wú)性別差異，女性SE(-0.42±2.56)D，男性SE(-0.45±2.55)D，兩組SE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。魏仕飛等[7]安陽(yáng)兒童眼病研究發(fā)現(xiàn)11～14歲女性IOP高于男性，但男女兩組樣本在屈光度上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，女性組的SE是(-1.61±2.17)D，男性組SE是(-1.16±2.01)D，女性組近視屈光度均值較男性組高0.45 D，因而男女之間眼壓的差異可能因近視屈光度差異所致。葉瑞珍等[6]研究發(fā)現(xiàn)3～15歲兒童女性IOP較男性高，但此研究未對(duì)不同性別組的屈光度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，作者認(rèn)為因研究對(duì)象不同、樣本差異對(duì)研究結(jié)果會(huì)帶來(lái)影響。

四、年齡與眼壓關(guān)系

兒童隨著年齡不斷的增大，眼軸逐漸增長(zhǎng)，屈光度從遠(yuǎn)視逐漸向正視發(fā)展，此過(guò)程稱為正視化。正視化過(guò)程中諸多因素干擾可以加速眼球快速增長(zhǎng)，形成近視。本研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，SE逐漸由遠(yuǎn)視向近視發(fā)展，眼壓也逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。<7歲組的眼壓是(14.22±2.76)mmHg，它較7～9歲組的眼壓(15.10±2.78)mmHg和>9歲組的眼壓(15.25±2.92)mmHg都要低，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。<7歲組的SE是(+1.40±2.84)D，而7～9歲的兒童逐漸出現(xiàn)近視，SE變?yōu)?-0.64±2.29)D；>9歲組的近視繼續(xù)加深，其SE為(-0.98±2.34)D，3組間比較SE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Li等[8]安陽(yáng)兒童眼病研究發(fā)現(xiàn)7歲組IOP是(13.5±3.1)mmHg,12歲組是(15.8±3.5)mmHg，7歲IOP較12歲要低，與本研究結(jié)果類似。新加坡Lee[10]研究9～11歲眼壓，3個(gè)年齡段眼壓之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究發(fā)現(xiàn)7～9歲組和9歲以上組間眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、屈光度與眼壓的關(guān)系

因近視的定義不同，研究結(jié)果可能各有不同。本文根據(jù)國(guó)際近視研究學(xué)會(huì)(International Myopia Institute, IMI)定義近視為SE≤-0.50，將兒童等效球鏡≤+0.75 D且>-0.50 D診斷為近視臨床前期[1]。按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分遠(yuǎn)視、近視臨床前期、輕度近視和中度近視共四組進(jìn)行比較，隨著SE從遠(yuǎn)視逐漸向近視發(fā)展，IOP逐漸增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。遠(yuǎn)視組與近視臨床前期的SE均值相差2.64D，IOP相差0.63 mmHg(P<0.05)。近視臨床前期的SE與輕度近視組SE均值相差1.86 D，眼壓相差0.55 mmHg(P<0.05)。4組不同屈光度組間比較年齡也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。這說(shuō)明當(dāng)兒童隨著年齡增長(zhǎng)，SE從遠(yuǎn)視不斷下降，進(jìn)入正視、輕度近視和中度近視階段后，隨著近視度數(shù)的不斷加深，眼壓也不斷成上升趨勢(shì)。魏士飛等[7]研究2126名小學(xué)六年級(jí)學(xué)生，高度近視組(SE<-6.0 D)較遠(yuǎn)視組IOP要高1.55 mmHg，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.047)。他們認(rèn)為較高的IOP與較高的近視程度顯著相關(guān)，與本研究結(jié)果相同。楊錚等[9]使用回彈式眼壓測(cè)量4～14歲兒童IOP，發(fā)現(xiàn)兒童眼壓隨著近視程度的增加和AL的增長(zhǎng)而增加，與本研究結(jié)果相同。新加坡2004年SCORM研究[10]結(jié)果：636名7～9歲兒童中遠(yuǎn)視組(SE≥1.0 D)的IOP是16.7 mmHg，正視組(-0.50

本研究按校正IOP分組為：IOP<14 mmHg組、14≤IOP<18 mmHg組、18≤IOP≤21 mmHg組和IOP>21 mmHg。統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示：眼壓越高，眼軸越長(zhǎng)，近視度數(shù)也越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。魏士飛等[7]將IOP分成3組，低眼壓組(IOP<14 mmHg)，中等程度眼壓組(14≤IOP≤16 mmHg)和高眼壓組(IOP>16 mmHg)。他們發(fā)現(xiàn)低、中、高IOP組間比較，隨IOP值的升高，近視屈光度也逐漸增高，與本研究結(jié)果相同。鄧媛等[11]縱向觀察112例6～18歲兒童青少年近視患者1年，發(fā)現(xiàn)高IOP組兒童青少年近視進(jìn)展快、眼軸長(zhǎng)度進(jìn)展也快，表明高IOP促進(jìn)近視發(fā)展。但Li等[8]“安陽(yáng)兒童眼病研究”縱向觀察2年1558名7年級(jí)屈光度變化和眼壓的變化，發(fā)現(xiàn)近視屈光度進(jìn)展≥1 D的IOP是15.69 mmHg，近視屈光度進(jìn)展<1 D的IOP是16.42 mmHg，由此認(rèn)為眼壓與學(xué)齡期兒童的近視發(fā)展無(wú)關(guān)，較低的IOP有可能反應(yīng)鞏膜有更強(qiáng)的順應(yīng)性。

本文統(tǒng)計(jì)分析了3～15歲1 013例兒童屈光度與眼壓的關(guān)系，樣本量大，研究對(duì)象年齡跨度包括了兒童從遠(yuǎn)視到正視化發(fā)生并向近視發(fā)展的全年齡范圍。我們發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，遠(yuǎn)視向近視發(fā)展，眼壓測(cè)量值也隨之增高；近視度數(shù)越高，眼軸測(cè)量值相應(yīng)增大，眼壓值亦越高。本研究的不足是5歲以下的受檢兒童人數(shù)較少，且因高度近視的樣本量少而無(wú)法納入統(tǒng)計(jì)，可能對(duì)研究結(jié)果有一定的影響。我們需要做眼壓值與近視屈光度發(fā)展關(guān)系的大樣本縱向觀察，才能客觀的判斷眼壓與近視發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。