牛夢琦 林靜娜 紀旭

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma,PACG)是一種能夠在短時間內(nèi)引起視力急速下降的眼科急癥，其患病率在我國50歲以上人群中高達1.5%[1]，隨年齡增長患病率呈上升趨勢，且女性的患病率高于男性[2]。PACG起病快，發(fā)病機制多為患者眼內(nèi)壓急劇升高，房角大部分或全部突然關閉。臨床癥狀主要表現(xiàn)為視力急速下降、惡心、嘔吐、眼睛疼痛。臨床治療方式主要為小梁切除術、周邊虹膜切除術和激光虹膜打孔[3]，如果發(fā)病后治療不及時，很可能會導致患者疾病惡化，引發(fā)失明。因此，如何在早期發(fā)現(xiàn)并治療PACG對患者預后具有重大意義。目前被廣泛認同的PACG發(fā)病的危險因素包括眼軸短、房角窄、前房淺和晶狀體較厚[4]。近年來，有研究提出虹膜、睫狀體、前房結(jié)構都參與了PACG的形成[5]。本研究通過對患者的虹膜厚度、虹膜面積、虹膜膨隆度等虹膜相關參數(shù)進行分析，旨在找出與PACG顯著相關的因素，以期為臨床早期發(fā)現(xiàn)并制定干預治療措施提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

回顧性病例研究。選取2019年12月至2021年12月收治于我院的32例(32只眼)PACG急性期患者作為房角狹窄組，26例(26只眼)眼部正常成人作為正常對照組。房角狹窄組患者男性9例，女性23例，年齡(64.22±6.52)歲(50～75歲)；正常對照組男性6例，女性20例，年齡(64.61±6.64)歲(49～75歲)。

二、納入標準和排除標準

PACG納入標準：(1)符合《中國青光眼指南(2020年)》中關于青光眼的診斷標準[6]；(2)使用降眼壓藥后眼壓能恢復正常水平且角膜水腫消失；(3)能接受超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,UBM)檢查；(4)年齡≥45歲。

PACG排除標準：(1)存在激光治療或內(nèi)眼手術史患者；(2)虹膜病變患者；(3)患有由葡萄膜炎、虹膜新生血管、晶狀體脫位、腫瘤等引起的繼發(fā)性青光眼和其他眼部外傷者；(4)就診前使用過能改變前方形態(tài)的藥物，如縮瞳劑。

正常對照組納入標準:(1)經(jīng)前房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)房角處于開放狀態(tài)；(2)無非膨脹期白內(nèi)障及輕度屈光不正之外的其他眼部疾??；(3)視野范圍無缺損，無視神經(jīng)損傷；(4)無青光眼家族史;(5)無眼部手術史引起的前房形態(tài)改變。

三、UBM檢查

所有對象均在統(tǒng)一照度的暗室進行UBM(BME-300W)檢查?；颊卟扇⊙雠P位檢查姿勢，雙眼直視正上方天花板，先利用4 g/L的倍諾喜對實驗眼局部表面麻醉，再將盛有無菌注射用水的眼杯置于患者結(jié)膜囊內(nèi)。檢查醫(yī)師先對患者瞳孔中央?yún)^(qū)域進行掃描，然后按照順時針方向?qū)颊呱?、鼻、下、顳進行掃描，超聲探頭始終與角膜緣保持垂直。醫(yī)師檢查過程中不得對患者眼部施加壓力，以免造成眼部損傷。圖像采集3次，取3次數(shù)據(jù)平均值作為最后測量結(jié)果。

四、觀察指標

1.眼部常規(guī)檢查：通過醫(yī)院電子病歷單對研究對象的眼別(如果雙眼均符合PACG，則選取右眼作為實驗眼)、視力、眼壓、角膜曲率和屈光度進行收集。

2.眼部參數(shù)測量：(1)前房深度(central anterior chamber depth，ACD)：中央角膜內(nèi)皮頂點后表面至晶狀體前表面間距離。(2)前房寬度(anterior chamber width，ACW)：通過眼中軸線的鞏膜突距離。(3)房角開放距離500(angle open distance 500，AOD500)：位于鞏膜突500 μm的地方，畫一條與角膜內(nèi)皮及鞏膜前表面相交的直線，交點之間的距離為AOD500。(4)虹膜厚度500/1500/2000(iris thickness 500/1500/2000，IT500/1500/2000)：距離鞏膜突500/1500/2000 μm處虹膜前表面與后表面對應點之間的距離。(5)虹膜長度(iris length，IL)：瞳孔緣到同側(cè)房角之間的隱窩長度。(6)虹膜面積(iris area，I-Area)：UBM檢查截面圖的一側(cè)虹膜面積。(7)虹膜根部附著點距離(iris root distance，irisD)：鞏膜突與虹膜根部附著點之間的直線距離。(8)虹膜膨隆度(lris curvature，IrisC)：虹膜后表面最邊緣與瞳孔緣兩端點連線，該直線與虹膜膨隆最高點的垂直距離。

五、統(tǒng)計學分析方法

結(jié) 果

一、房角狹窄組和正常對照組一般資料比較

房角狹窄組患者和正常對照組患者的年齡、性別、眼別、視力和眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；房角狹窄組患者角膜曲率和屈光度均低于正常組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、房角狹窄組和正常對照組眼部測量參數(shù)比較

兩組患者IT1500、IT2000、IL和I-Area比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；房角狹窄組患者的ACD、ACW、AOD500和I-risD均小于正常對照組患者(均P<0.05)，而IT500和I-risC均高于正常對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者眼部測量參數(shù)比較

三、Pearson分析虹膜參數(shù)與AOD500之間的相關性

采用Pearson相關分析IT500、I-risC、I-risD與AOD500之間的相關性，結(jié)果如圖1所示，IT500、I-risC與AOD500均呈顯著負相關(r分別為-0.62、-0.64，均P<0.001)；I-risD與AOD500呈正相關(r=0.72，P<0.001)。

圖1 各虹膜參數(shù)與AOD500的相關性分析

四、多元逐步回歸分析虹膜參數(shù)與AOD500之間的相關性

將AOD500作為因變量，IT500、I-risC、I-risD為自變量，納入多元逐步回歸分析中，納入標準為P≤0.05，剔除標準為P>0.10，經(jīng)F檢驗，F(xiàn)=20.576，P<0.001，有統(tǒng)計學意義，由表3可知，IT500、I-risC和I-risD均為AOD500的影響因素(P<0.05)，建立多元回歸方程為：AOD500=0.494+0.743 I-risD-0.532 I-risC-2.077 IT500；r=0.730，r2=0.507。

表3 AOD500影響因素的多元逐步回歸分析

五、ROC曲線分析虹膜參數(shù)對房角狹窄的預測價值

建立ROC曲線，分析IT500、I-risC和I-risD單獨預測和聯(lián)合預測患者房角狹窄的診斷效能，結(jié)果如圖2所示，IT500、I-risC、I-risD和聯(lián)合預測的曲線下面積分別為：0.644(95%CI：0.604～0.742，P<0.001)、0.784(95%CI：0.754～0.842，P<0.001)、0.761(95%CI：0.732～0.812，P<0.001)、0.879(95%CI：0.778～0.912，P<0.001)。聯(lián)合預測的特異度、靈敏度均高于單獨IT500、I-risC、I-risD的預測，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

圖2 ROC曲線評估各虹膜參數(shù)對房角狹窄的診斷能力

表4 ROC評價四種指標的診斷效能

討 論

PACG主要是由于虹膜構型異常，導致周邊虹膜結(jié)構堵塞前房角，或小梁網(wǎng)發(fā)生永久性粘連，房水流出通道受阻，導致眼壓升高的一類青光眼[7]。主要表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮和視野缺損縮小[8]，是我國主要的不可逆性致盲性眼病，發(fā)病人數(shù)高達450萬，推測致盲人數(shù)約為310萬[9]。虹膜是一種介于前房和后房之間的重要隔膜[7]，當周邊虹膜增厚或處于高褶情況下，容易造成房角狹窄或堵塞。此外，虹膜自身組織結(jié)構極易受光照影響而產(chǎn)生的動態(tài)變化，也是PACG的重要影響因素。Greenfield等[10]通過分析接受過激光虹膜切開術的PACG患者和正常人的樣本研究，對比發(fā)現(xiàn)，虹膜相關參數(shù)與該病的發(fā)生具有一定相關性。但既往研究多為原發(fā)性急性閉角型青光眼患者與睫狀體參數(shù)之間的相關性。故本研究納入相關虹膜參數(shù)，分析其與原發(fā)性急性閉角型青光眼之間的相關性，且為了避免激光虹膜切開術對瞳孔直徑存在的影響，本研究納入的人群均為未接受過激光治療患者。

本研究用AOD500代表房角狹窄程度，分析各虹膜參數(shù)與AOD500之間的相關性，結(jié)果表明IT500、I-risC與AOD500均呈顯著負相關，I-risD與AOD500呈正相關。和正常對照組相比，房角狹窄組患者的IT500較大，虹膜較厚意味著其在前房角入口處占據(jù)了大量面積，隨著瞳孔擴大，前房會因虹膜增厚變得更加擁擠。這與Santos等[11]的研究結(jié)果一致。而IT1500和IT2000與AOD500并明顯相關性，可能的解釋為，IT1500和IT2000均為虹膜中周部厚度，伴隨著IT500的增厚而增厚，與房角狹窄并無直接聯(lián)系。楚瑩瑩等[12]的研究均表明，虹膜根部附著點靠前會造成房角狹窄，這與本研究的結(jié)果一致。具體原因為，虹膜根部附著點是反映房角形態(tài)的重要指標，根部附著點越靠前，與小梁網(wǎng)的距離越近，在房角大小一致的情況下，更傾向于堵塞房角引起房角關閉。Maheshwari等[13]的研究一致表明，虹膜膨隆越明顯，越容易發(fā)生房角狹窄甚至關閉。Li等[14]的研究結(jié)果表明，瞳孔阻滯為原發(fā)性急性閉角型青光眼房角關閉的主要發(fā)病機制，房角窄多為瞳孔阻滯時伴隨的結(jié)構改變。虹膜向前膨隆的主要原因是瞳孔阻滯力，其對房水的流通通道產(chǎn)生了阻礙，導致后房房水積壓過多，壓力升高，虹膜被推頂向前房，從而導致房角狹窄，這與本研究的結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，房角狹窄組患者的ACD和ACW均較正常實驗組人群小，這與吳夢楠等[15]的研究結(jié)果一致，提示前房的寬度和深度與房角狹窄存在一定相關性。針對本研究主要探討的虹膜參數(shù)，采用ROC曲線評估其對房角狹窄的預測效能，結(jié)果表明，IT500、I-risC、I-risD聯(lián)合預測效果最好，各參數(shù)單獨預測時，I-risC的預測效能高于另外兩種。本研究也有不足之處，如只能對房角狹窄與虹膜參數(shù)之間的相關性進行說明，具體因果關系還需深入研究。本研究選取的人數(shù)較少，后續(xù)還需擴大樣本量進行深入研究。

綜上所述，虹膜參數(shù)IT500、I-risC、I-risD與原發(fā)性急性閉角型青光眼患者房角狹窄具有顯著相關性，臨床可對其進行密切關注，做到早篩查、早治療，努力提高患者預后，降低失明率。