盧善明，朱文標(biāo)，程鳳燕

(1.梅州市人民醫(yī)院病理科； 2.梅州市人民醫(yī)院磁共振二科，廣東 梅州 514000)

帶蒂的子宮黏膜下肌瘤偶見脫垂至宮頸管，發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、出血和壞死，可誤診為惡性腫瘤。子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌罕見，黏膜下肌瘤因受長(zhǎng)期摩擦其表面子宮內(nèi)膜可發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌。梅州市人民醫(yī)院2019年4月收治1例極為罕見的表現(xiàn)為晚期宮頸癌的子宮黏膜下肌瘤伴發(fā)表面鱗狀細(xì)胞癌患者，現(xiàn)回顧性分析其臨床特點(diǎn)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)類似疾病誤診的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女，68歲，因絕經(jīng)后陰道流血4年，外院超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸包塊1 d于2019年4月3日入院。患者53歲絕經(jīng)，無(wú)激素治療史?；颊呷朐呵?年開始陰道流血，量少，僅污內(nèi)褲，無(wú)組織樣物排出，無(wú)其他不適。婦科檢查：陰道平滑通暢，內(nèi)見血污。宮頸見菜花樣腫物，大小約5 cm×6 cm，侵犯陰道壁約1 cm，子宮老年性萎縮，雙側(cè)宮旁彈性好。經(jīng)陰道超聲檢查：子宮大小約102 mm×37 mm×24 mm，宮頸大小約71 mm×57 mm×47 mm。子宮形態(tài)失常，宮頸不規(guī)則增大，形狀呈團(tuán)塊狀，考慮宮頸癌可能；宮體內(nèi)膜無(wú)增厚；雙側(cè)卵巢呈老年性萎縮。宮頸活檢病理診斷為宮頸低分化鱗狀細(xì)胞癌伴腫瘤壞死。2019-04-05 MRI檢查(圖1)：正常宮頸信號(hào)消失，被軟組織腫物取代，腫物增強(qiáng)后呈欠均勻輕中度強(qiáng)化。腫物累及整個(gè)宮頸，大小約2.6 cm×2.2 cm×1.8 cm；侵犯陰道穹隆、陰道壁上1/3、子宮峽部。考慮為宮頸癌，并侵犯陰道穹窿、陰道壁上1/3、子宮峽部。臨床診斷為宮頸癌ⅡA2期，2019-04-09開始給予2個(gè)療程紫杉醇+順鉑新輔助化療。2019-05-23復(fù)查MRI顯示宮頸腫物較前無(wú)明顯縮小。2019-05-27行廣泛全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見宮頸菜花樣病灶，直徑5 cm×4 cm，內(nèi)膜光滑，盆腔淋巴結(jié)未見腫大，雙附件外觀正常。

腫瘤位于宮頸處，有一蒂附著于宮腔，腫瘤由兩種信號(hào)強(qiáng)度成分構(gòu)成。

病理檢查：子宮大小為8 cm×6 cm×3 cm，相連陰道壁長(zhǎng)2.5～4.0 cm，宮頸糜爛，肉眼觀察未見明確腫物。子宮內(nèi)膜薄、光滑。游離結(jié)節(jié)狀腫物一枚，大小為6 cm×4 cm×4 cm，表面出血壞死伴潰瘍形成，切面灰白色，質(zhì)硬。雙附件外觀未見異常。顯微鏡下游離腫物為平滑肌瘤(圖2)，局部表面見中-低分化鱗狀細(xì)胞癌，浸潤(rùn)肌瘤伴廣泛壞死。肌瘤其他表面被覆萎縮的子宮內(nèi)膜、鱗狀化生和不典型增生的鱗狀上皮。萎縮性子宮內(nèi)膜廣泛鱗狀化生，并見小灶高分化鱗狀細(xì)胞癌，癌組織浸潤(rùn)宮壁<1/3肌層，未見神經(jīng)侵犯和脈管癌栓；宮頸呈慢性宮頸炎改變，未見鱗狀上皮內(nèi)病變及癌累及；雙側(cè)宮旁未見癌累及，盆腔淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)染色顯示鱗狀細(xì)胞癌組織不表達(dá)P16，人乳頭狀瘤病毒(HPV)27型檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)癌組織伴HPV感染。最后臨床診斷為子宮內(nèi)膜低分化鱗狀細(xì)胞癌ⅠA期。經(jīng)多學(xué)科討論后建議不需補(bǔ)充放化療。于2019-06-03出院，患者恢復(fù)良好，目前未見復(fù)發(fā)。

圖2 子宮黏膜下肌瘤表面伴發(fā)鱗狀細(xì)胞癌組織病理(HE×10)

2 討論

子宮內(nèi)膜癌是絕經(jīng)后出血的常見惡性病變。子宮內(nèi)膜樣癌是子宮內(nèi)膜癌的主要類型，可出現(xiàn)不同程度的鱗狀上皮化。純的子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌罕見，約占內(nèi)膜癌的0.6%，而子宮肌瘤誤診或漏診子宮內(nèi)膜癌并不少見[1-3]。子宮黏膜下肌瘤是子宮肌瘤的一種亞型，帶蒂的子宮黏膜下肌瘤可脫垂至宮頸管，發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、出血和壞死，可誤診為惡性腫瘤。黏膜下肌瘤表面上皮可發(fā)生癌變，因與影像學(xué)上肌瘤的退行性改變有相似之處，癌變成分易被忽略。

原發(fā)子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌的診斷主要參考FLUHMANN[4]的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：1)子宮內(nèi)膜未發(fā)現(xiàn)腺癌；2)子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌不與宮頸鱗狀上皮相延續(xù)；3)宮頸未發(fā)現(xiàn)鱗狀細(xì)胞癌。DALRYMPLE等[5]則對(duì)FLUHMANN[4]的第3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的有效性提出了質(zhì)疑，因?yàn)樵摌?biāo)準(zhǔn)排除了分別原發(fā)于宮頸和子宮內(nèi)膜的多灶性鱗狀細(xì)胞癌的可能性。本例子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌符合FLUHMANN[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前尚未見子宮黏膜下平滑肌瘤并發(fā)表面鱗狀細(xì)胞癌的報(bào)道。絕大多數(shù)宮頸鱗狀細(xì)胞癌與HPV感染有關(guān)，然而只有少數(shù)子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌可檢測(cè)到HPV感染[6-7]。在宮頸鱗狀細(xì)胞癌中，P16過表達(dá)可以作為高危HPV感染的替代標(biāo)志物。BURES等[8]檢測(cè)了5例子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌，均不表達(dá)P16。HORN等[9]報(bào)道，8例子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌中有4例表達(dá)P16，但只有1例HPV感染。本例患者不表達(dá)P16，亦未檢測(cè)到HPV感染。因此，鑒別宮頸鱗狀細(xì)胞癌侵犯宮腔和宮腔原發(fā)鱗狀細(xì)胞癌，P16免疫組織化學(xué)染色和HPV檢測(cè)幫助有限。P16陰性或HPV陰性基本可以排除宮頸鱗狀細(xì)胞癌，但P16陽(yáng)性和HPV陽(yáng)性不能鑒別子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌和宮頸鱗狀細(xì)胞癌。子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌還要與子宮內(nèi)膜樣癌伴廣泛鱗狀分化相鑒別，廣泛取材排除內(nèi)膜樣癌成分有助鑒別?；顧z標(biāo)本只含有鱗狀細(xì)胞癌成分時(shí)兩者難以鑒別，常需子宮切除后充分取材才能鑒別。

子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌多見于絕經(jīng)后老年婦女，確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，誘發(fā)因素包括宮頸狹窄、子宮積膿、慢性炎癥、子宮脫垂或轉(zhuǎn)位、子宮魚鱗病、HPV感染、放射治療等。腫瘤形成的分子機(jī)制包括涉及pRb-Cyclin D1-CDK4/6-p16通路的分子改變和PTEN基因缺失[9]，而與p53通路和激素受體ER、PR無(wú)關(guān)。本例子宮內(nèi)膜表現(xiàn)出廣泛鱗狀化生、不典型鱗狀上皮化和鱗狀細(xì)胞癌的組織學(xué)譜系，支持子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌由鱗狀化生上皮癌變而來。本例子宮內(nèi)膜鱗狀化生繼而癌變可能由于黏膜下肌瘤對(duì)內(nèi)膜的長(zhǎng)期刺激引起。因此，黏膜下肌瘤也是子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌的易感因素之一。

鑒別脫垂子宮肌瘤表面鱗狀細(xì)胞癌與晚期宮頸鱗狀細(xì)胞癌非常重要，因?yàn)橹委煵呗酝耆煌?。本例患者術(shù)前誤診為宮頸癌ⅡA2期，給予了2個(gè)療程紫杉醇+順鉑新輔助化療和廣泛全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。誤診的主要原因有2個(gè)：1)本例患者的影像學(xué)特點(diǎn)與宮頸癌相似，如腫瘤位于宮頸，不均勻強(qiáng)化；2)病理活檢診斷為(宮頸)鱗狀細(xì)胞癌，是宮頸癌的最常見組織學(xué)類型。受慣性思維的影響，忽略了一些影像學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致誤診。仔細(xì)觀察影像學(xué)特點(diǎn)有助于鑒別診斷，尤其出現(xiàn)異常信號(hào)時(shí)。平滑肌瘤MRI主要表現(xiàn)為T1和T2加權(quán)的低密度信號(hào)，邊緣光滑，而惡性腫瘤呈T2加權(quán)的不均勻高密度信號(hào)，邊緣不規(guī)則?；乜幢纠颊叩挠跋駥W(xué)特點(diǎn)(圖1)，腫瘤位于宮頸處，腫瘤由兩種信號(hào)強(qiáng)度成分構(gòu)成，后部分為低信號(hào)的軟組織腫塊，與肌瘤特點(diǎn)相似，邊緣光滑，前面部分為輕中度高信號(hào)成分，與惡性腫瘤相似，與宮頸前唇分界不清。腫瘤有一細(xì)蒂附著于宮腔。本例患者特點(diǎn)與RIM NAM等[10]報(bào)道的宮頸肌瘤表面鱗狀細(xì)胞癌非常相似，都是忽略了一些影像學(xué)的細(xì)節(jié)，如含有兩種信號(hào)成分，表面高信號(hào)，基底部低信號(hào)，基底部邊緣光滑，腫瘤都有蒂，都對(duì)新輔助治療不敏感。黏膜下肌瘤表面伴發(fā)惡性腫瘤的病例亦見于其他臟器[11-12]，而且也易誤診為進(jìn)展期惡性腫瘤。因此，黏膜下肌瘤因長(zhǎng)期受摩擦，表面黏膜可發(fā)生癌變，應(yīng)積極處理。

綜上所述，仔細(xì)分析影像學(xué)特點(diǎn)，考慮脫垂的黏膜下肌瘤伴發(fā)癌的可能性對(duì)避免誤診為進(jìn)展期宮頸癌非常重要，術(shù)中冰凍病理檢查有助于明確診斷和決定手術(shù)方式。