羅錦花，詹劍華，黃 凱

(南昌大學第一附屬醫(yī)院燒傷科，南昌 330006)

聚集性爆炸的過程中可瞬間釋放出巨大的能量和產(chǎn)生強烈的沖擊波,從而造成機體的熱力損傷和物理沖擊波剪切損傷，形成一類多因素燒傷和爆震傷的復合傷[1-2]，它具有突發(fā)性、成批性、傷情復雜多樣性、發(fā)展迅速等特點，臨床救治比一般燒傷難度大，病死率較高[3]。本研究收集南昌大學第一附屬醫(yī)院收治的68例燒傷合并爆震傷患者的臨床資料，將其臨床特點和救治體會分析如下。

1 臨床資料

1.1 資料收集

收集2015—2020年本院收治的68例燒傷合并爆震傷患者的臨床資料,對患者的性別、年齡、燒傷程度、致傷原因、燒傷面積、影像學表現(xiàn)、復合傷、并發(fā)癥、血培養(yǎng)、預后等進行分析。

1.2 治療方法

1.2.1 早期液體復蘇治療

入院后即以第三軍醫(yī)大學補液公式[4]補液為指導抗休克，及時調(diào)整液體的速度、容量，使患者神志清楚、心率90～110 次·min-1、血壓110～140/60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、中心靜脈壓5～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、血紅蛋白≤150 g·L-1、血細胞比容≤0.50、尿量0.5～1.0 mL·h-1·kg-1。燒傷后72 h內(nèi)予大劑量維生素C(5～10 g加入葡萄糖液，靜脈滴注)抗氧自由基；山莨菪堿(5～10 mg加入葡萄糖液，靜脈滴注)改善循環(huán)；待休克稍平穩(wěn)，傷后1周內(nèi)予20%甘露醇(1～2 g·kg-1，靜脈滴注)或呋塞米(20～40 mg，靜脈注射)利尿脫水，防止腦、肺水腫的發(fā)生。

1.2.2 肺功能支持和臟器保護

1)一般治療:吸氧、布地奈德+硫酸特布他林超聲霧化吸入(每6 h 1次)至肺部情況改善；2)及時行氣管切開,其中16例胸腔積液者行胸腔閉式引流，呼吸未改善者予以呼吸機輔助通氣，潮氣量為6～8 mL·kg-1，壓力支持8～15 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)8～10 cmH2O；3)視病情適當使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物：右美托咪定/咪達唑侖+地佐辛持續(xù)泵入,微量泵入右美托咪定0.02～0.10 mg·h-1或咪達唑侖0.03～0.20 mg·h-1·kg-1+地佐辛1～2 mg·h-1；4)使用甲潑尼龍琥珀酸鈉5～7 d(40～80 mg靜脈滴注)；5)纖維支氣管鏡下吸痰；6)持續(xù)氣道內(nèi)濕化，加強翻身拍背、俯臥位，鼓勵患者主動進行咳痰、深呼吸訓練；7)雷貝拉唑(20 mg·次-1，1～2 次·d-1，靜脈滴注)抑酸預防應激性潰瘍、異甘草酸鎂(0.2 g·次-1，1 次·d-1，靜脈滴注)改善肝功能異常、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣(20～40 mg，1～2 次·d-1，靜脈滴注)改善心肌細胞代謝，至臟器功能恢復。

1.2.3 連續(xù)性腎替代療法

32例重癥患者應用抗感染、連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)治療，予4%枸櫞酸鈉130～320 mL·h-1(根據(jù)所測得的濾器鈣離子濃度進行調(diào)整)，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH),并制定個體化配方，改善內(nèi)環(huán)境紊亂及去除炎癥介質(zhì)。

1.2.4 營養(yǎng)支持

患者主張早期進食，留置鼻-胃或空腸管，常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力或百普力)等短肽類腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入，腸內(nèi)外營養(yǎng)結合，予高蛋白、高能量、富含維生素膳食。

1.2.5 抗生素的使用

早期經(jīng)驗性使用抗生素，危重患者強調(diào)早期、足量、廣譜使用，隨后根據(jù)生物學檢查結果(藥敏試驗)調(diào)整抗生素，全身使用抗生素1周后根據(jù)患者情況加用抗真菌感染藥物。

1.2.6 手術及創(chuàng)面處理

2例脾破裂出血及1例肱骨開發(fā)性骨折患者行急診脾切除術及骨折外固定術。其他患者平穩(wěn)渡過休克期，傷后3～7 d內(nèi)均行手術治療,分次行削痂+異種/異體皮移植/負壓封閉引流術或切痂+MEEK皮/郵票狀/大張皮移植術，閉合性肢體骨折于半月內(nèi)行固定術。

2 結果

2.1 性別、年齡及燒傷程度分布

共68例患者，其中男48例(70.59%)，女20例(29.41%)，男女比2.4:1；年齡10～65(36.3±0.45)歲，以青壯年為主；10～20歲10例(14.70%)，21～40歲35例(51.47%)，41～60歲18例(26.47%)，60歲以上5例(7.35%)。燒傷程度[5]：輕度燒傷1例、中度燒傷4例、重度燒傷17例、特重燒傷46例。

2.2 致傷原因

家庭生活及工廠煤氣爆炸占首位(29例，42.65%)，其次是工廠煙花爆竹(16例，23.53%)，高壓鍋爐爆炸(12例，17.65%)，煤窯爆炸(7例，10.29%)，化工廠爆炸(4例，5.88%)。

2.3 燒傷面積

燒傷總面積30%以下患者有5例(7.35%)；總面積30%～49%的燒傷患者有21例(30.88%)，其中有4例合并休克，吸入性損傷等；總面積50%～69%的燒傷患者有29例(42.64%)；70%及以上的燒傷患者13例(19.11%)；這些病例中，特重度燒傷共46例(67.65%)。

2.4 影像學陽性改變

入院1周內(nèi)患者均行CT或(和)X線示：40例(58.82%)胸部陽性；19例(27.94%)脊柱及四肢陽性，6例(8.82%)頭面部陽性，5例(7.35%)腹部陽性。

影像學改變。1)頭面部：顱腦影像陰影密度不均勻改變;各類型的出血(如圖1A)、顱骨骨折等。2)胸部：雙肺呈現(xiàn)毛玻璃樣，密度降低，或肺段或肺葉性散在大片狀模糊影或致密改變；胸腔出現(xiàn)積液或積氣(如圖1B)；肋骨骨質(zhì)不連續(xù)，斷端錯位。3)腹部改變：脾臟密度不均勻，內(nèi)見片狀稍高密度影(如圖1C)；腹腔見少量積液。4)上肢或下肢骨出現(xiàn)骨質(zhì)不連續(xù)斷端，側位成角(如圖1D)。5)脊柱骨折：椎體壓縮呈楔形，前緣變短等。

A：頭顱CT:右額硬膜下血腫(患者男，56歲，工廠煤氣爆炸后燒傷全身多處56%，傷后右額硬膜下血腫);B：胸部CT:右肺有血氣胸和雙肺實質(zhì)性挫傷(患者男，48歲，鍋爐爆炸燒傷全身多處48%，傷后伴右肺血氣胸和雙肺實質(zhì)性挫傷);C：腹部CT:脾破裂出血(患者男，50歲，煙花爆炸燒傷全身多處80%，伴脾破裂出血);D：右下肢X線：脛腓骨骨折(患者女，36歲，化工廠爆炸燒傷全身多處78%，傷后伴右下肢脛腓骨骨折)。

2.5 復合傷

復合傷以肺部爆震傷為主，共40例(58.82%)；除肺部爆震傷外，同時合并脊柱及四肢骨折的為19例(27.97%)、合并顱腦爆震傷的為6例(8.82%)、合并腹部爆震傷的為5例(7.35%)。

2.6 燒傷后并發(fā)癥

燒傷后并發(fā)癥中肺臟發(fā)病率高，肺部感染/呼吸衰竭48例(70.59%)、失血性/低血容量性/感染性休克40例(58.82%)、膿毒血癥39例(57.35%)、低蛋白血癥例28(41.18%)、腎功能衰竭14例(20.59%)、高鈉血癥10例(14.71%)、多臟器功能衰竭(MODS)8例(11.76%)、肝功能不全7例(10.29%)。

2.7 血培養(yǎng)情況

68例行血培養(yǎng)微生物檢查結果示陽性39例，陽性率為57.35%，陰性29例，陰性率為42.65%。10例患者血培養(yǎng)出現(xiàn)兩種及以上致病菌菌株，共培養(yǎng)出52株菌株，其中多重耐藥菌菌株44株。見表1。

表1 68例患者血培養(yǎng)微生物情況 n=52

2.8 預后情況

51例于傷后32～65 d創(chuàng)面全部愈合，其中5例嚴重功能受損;6例傷后70～90 d創(chuàng)面達到臨床愈合，均有嚴重功能受損，后期進入康復和功能整復治療。11例死亡患者中，1例燒傷面積達99%患者，爆震傷嚴重，經(jīng)積極搶救后仍于傷后24 h內(nèi)死亡;10例傷后并發(fā)嚴重肺部感染、呼吸衰竭、膿毒血癥，因感染性休克、多臟器功能衰竭9例于傷后14～35 d 死亡，1例于傷后第92天死亡。

3 討論

3.1 燒傷復合爆震傷的臨床特點

分析本院近5年收治的68例燒傷復合爆震傷患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，燒傷復合爆震傷具有以下特點：1)致傷因素多。其往往有2種或2種以上的致傷因素。68例均存在燒傷合并骨折或臟器功能損害。爆炸產(chǎn)生的破片或高壓氣浪沖擊可引起軀干及內(nèi)臟器的直接損傷，同時產(chǎn)生大量熱量造成機體高溫燒傷。2)爆震傷往往比較隱匿?；颊唧w表燒傷或機械力所造成的組織損傷(如骨折,大出血等)顯而易見，但因內(nèi)臟損傷的臨床特征不典型，易出現(xiàn)漏診。多數(shù)肺爆震傷患者早期無明顯肺部損傷表現(xiàn)和體征,一般傷后2～5 d才出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、咳嗽咳痰、咯血，查體可發(fā)現(xiàn)面色發(fā)紺、肺部哮鳴音、濕啰音,動脈血血氧分壓(PaO2)進行性下降；胃腸道爆震傷癥狀多開始于傷后3～5 d。這與影像學陽性結果數(shù)據(jù)一致。3)合并多種臟器、多部位損傷，傷情復雜。并發(fā)癥多，累及多系統(tǒng)，可能發(fā)生腦出血、肺出血、脾破裂、肢體骨折等嚴重并發(fā)癥，加上大面積燒傷，爆炸中致傷效應相互擴增。因此,病理生理較紊亂，給救治帶來很大困難，病情程度復雜。4)創(chuàng)面污染嚴重，感染期提前?；颊邉?chuàng)面多見大量粉塵、煤渣等異物，甚至嵌入皮膚及軟組織，創(chuàng)面污染嚴重，毒素吸收明顯，入院后短時間內(nèi)即出現(xiàn)高熱、意識障礙、降鈣素原急劇升高的爆發(fā)性感染現(xiàn)象。5)病死率高。燒傷復合爆震傷患者病死率遠高于一般單純燒傷患者，本組病例中病死率達16.18%，而同期本科室燒傷住院患者的病死率是1.2%，多因膿毒血癥、感染性休克及MODS死亡。病死率高的原因為：①多種因素共同作用；②合并吸入性損傷、多臟器及組織損傷，合并出血、休克等血流動力學不穩(wěn)定等；③致傷環(huán)境很多是特殊的，灰塵、煤渣、化學物質(zhì)污染創(chuàng)面、毒素吸收明顯；④燒傷面積大，平均面積達56.89%，創(chuàng)面深；⑤機體內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等紊亂明顯。

3.2 燒傷復合爆震傷的救治

燒傷復合爆震傷的救治應及時對致傷因素造成的多重損傷進行兼顧和并治，可提高搶救成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率，具體治療體會如下:

1)診斷要迅速、準確、全面。因爆震傷比較隱蔽，所以爆震復合傷的早期診斷比較困難，故詳細的病史、細致的體格檢查、血氣分析、必要的輔助檢查(B超、X線、CT)十分重要[6]。本組病例入院時或傷后1周內(nèi)行上述檢查,以排除腹部內(nèi)臟出血、軟組織損害、骨折、心臟和腎臟功能損害等等，應多次檢查，以免誤診、漏診,錯過最佳的搶救時機。

2)個體化限制性液體復蘇。燒傷復合爆震傷，存在燒傷、出血等往往需要大量補液來穩(wěn)定血流動力學，但合并肺爆震傷時，肺的負荷下降、肺泡膜的破壞和毛細血管通透性的增加會導致液體在肺內(nèi)的沉積而加重肺水腫；且本組病例發(fā)現(xiàn)其心肌酶指標會高于單純的燒傷，心肌損傷明顯，復蘇時大量的液體輸入易導致心衰的發(fā)生[7]，這與需要大量補液相矛盾。因此，本組患者在早期液體復蘇時嚴密監(jiān)測患者血壓、中心靜脈壓，或B超下觀察患者下腔靜脈寬度，限制液體輸注，使患者尿量達到0.5～1.0 mL·h-1·kg-1即可；同時加大膠體輸入，它能提高膠體滲透壓，減輕肺水腫、腦水腫。給予山莨菪堿改善全身循環(huán)，在保證全身血流動力學穩(wěn)定的情況下，給以甘露醇、呋塞米類等進行邊補邊脫的策略，此方法最大限度降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生風險，保障內(nèi)臟器官的灌注，還可以減輕全身性水腫，減少水腫回吸期毒素吸收。

3)肺功能的支持。爆震傷中最常累及的是肺臟[8]。在嚴重的爆震傷死亡患者中，肺功能損傷衰竭為主要死亡原因[9]，只要有吸入性損傷、出現(xiàn)低氧血癥患者，盡快早期氣管切開；若呼吸困難、低氧血癥未改善，則行呼吸機輔助治療。本組患者遵循“早上機、早撤機、個性化”的原則，采用同步間歇指令通氣+壓力支持+PEEP保護性通氣策略，其中潮氣量為6～8 mL·kg-1，壓力支持8～15 cmH2O，PEEP 8～10 cmH2O，依據(jù)氣道壓變化，使吸氣壓控制在25～30 cmH2O，這樣有利于維持呼吸道的通暢，可有效保證肺泡內(nèi)外壓力差的平衡，防止肺進一步的萎縮，也可以減少肺泡內(nèi)液體的滲出，減輕肺水腫[10]，減少呼吸機相關性肺損傷的發(fā)生。

4)早期皮質(zhì)激素的使用和呼吸道的護理。肺爆震傷的患者早期予5～7 d的甲潑尼龍琥珀酸鈉(40～80 mg·d-1)治療，取得較滿意的效果。皮質(zhì)激素用于肺爆震傷患者可減少肺毛細血管的通透性、減輕肺間質(zhì)水腫、緩解支氣管痙攣、提高機體對損害的耐受性[11]；但同時長期使用皮質(zhì)激素會降低人體的免疫力，增加全身性感染的機會，嚴重者可發(fā)生多器官功能衰竭危及生命，因此激素的使用要慎重?；颊哂捎诜尾康膿p害和燒傷的因素，肺臟血管內(nèi)會產(chǎn)生大量的炎癥因子，使肺部血管擴張、通透性下降，隨之呼吸道分泌會明顯增多，且常常伴有吸入性損傷，因此呼吸道的護理十分重要[12]。應保證患者呼吸道氣道通暢、濕潤，加強排痰處理，吸痰困難者在纖維支氣管鏡下吸痰。使用翻身床，采用頭低足高位，合并肺爆震傷的患者可適當延長俯臥位時間[13-14]。

5)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是整體治療的重要部分，其本質(zhì)是保護器官功能。根據(jù)實際治療目的，一般實行以右美托咪定/咪達唑侖+地佐辛為基礎的目標導向淺鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛策略[15]，對嚴重復合傷、嚴重ARDS、合并腦損傷及嚴重膿毒癥等予深鎮(zhèn)靜。這種以鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)靜策略能減輕應激反應，減少重要臟器氧耗，降低跨肺壓，減少呼吸機相關性的進一步肺損傷，縮短機械通氣時間和總住院時間等[16]。值得注意的是，患者均不應過早使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，避免病情被掩蓋。

6)CRRT的運用。燒傷復合爆震傷患者創(chuàng)面污染毒素吸收明顯、炎癥介質(zhì)呈“瀑布”效應，進入感染期后易出現(xiàn)膿毒血癥。CRRT對清除體內(nèi)的細菌、毒素、炎癥介質(zhì)、代謝廢物，糾正電解質(zhì)紊亂，清除機體多余水分等起著重要作用[17]。本研究應用CRRT，有效糾正高鈉血癥、改善膿毒血癥，大大提高了搶救成功率，且降鈣素原明顯下降。但在CRRT介入時間過晚時，并未見患者病情及病死率顯著改變，故CRRT的適用指征、介入時間、個體化方案、潛在危險等都需進一步深入研究和臨床觀察[18]。

7)手術及創(chuàng)面處理。燒傷復合爆震傷的患者應遵循控制“對生命威脅由主到次”的創(chuàng)傷原則來決定手術的先后[19]。本組2例脾破裂失血性休克患者和1例開放性肱骨骨折活動性出血的患者，首先行急診手術，其次考慮燒傷創(chuàng)面手術。首次創(chuàng)面手術一般在傷后3～7 d，污染嚴重的創(chuàng)面適當提前進行清創(chuàng)術；最后擇期安排閉合性骨折手術。創(chuàng)面處理亦是燒傷復合爆震傷治療的關鍵，在患者平穩(wěn)度過休克期、血流動力學穩(wěn)定后，盡快早期清創(chuàng)以減少毒素吸收及感染，盡早植皮消滅創(chuàng)面降低病死率。

總之，燒傷復合爆震傷是一種嚴重的復合傷，傷情復雜、診斷難度大、臨床救治難度較高、并發(fā)癥多。熟知燒傷復合爆震傷的臨床表現(xiàn)和特征，采取有效的個體化救治方案，有效地維持呼吸、血流動力學的穩(wěn)定，積極處理相關并發(fā)癥，合理使用抗生素，避免交叉感染，盡早植皮封閉創(chuàng)面，能有效減輕燒傷復合爆震傷的損傷程度，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床救治的成功率。