徐艷雯 王鑫 梁晨晨 劉立 李生浩 高建鵬 姜華

作者單位：671013 云南 大理大學(xué)(徐艷雯，梁晨晨)；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院(王鑫)；昆明市第三人民醫(yī)院肝病科(劉立，李生浩，高建鵬)；昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院(姜華)

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)引起的一種以肝損傷為主的傳染性疾病。丙型肝炎全球性流行，2015年全球約有7 100萬人存在慢性HCV感染，占全球總?cè)丝诘?%。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每年約有175萬人新感染HCV[1]。而在我國，根據(jù)全國范圍的病毒性肝炎血清學(xué)流行病學(xué)調(diào)查推測，約有1 000萬HCV感染者[2]。

相較于其他嗜肝病毒，HCV感染慢性化風(fēng)險是最高的，55%～85%的急性HCV感染者會轉(zhuǎn)化為慢性感染，而慢性HCV感染與肝硬化、肝細胞癌有關(guān)[3]。與其他基因型(genotype，GT)不同，GT3型，特別是GT 3b型與肝病更快進展有關(guān)。在直接抗病毒藥物(direct antiviral agent,DAA)時代，GT3b患者有更多治療方案可選，但根據(jù)現(xiàn)有的臨床試驗及真實世界數(shù)據(jù)，3b型CHC患者的療效較其他基因型差。本文就這類丙型肝炎的流行情況、診斷、治療進行概述，重點討論3b型CHC患者的應(yīng)答率以及治療方案存在的潛在問題。

一、3b亞型慢性丙型肝炎患者現(xiàn)狀

3b亞型在全球CHC患者中占比不高，且存在地區(qū)差異。亞洲的3b亞型HCV較其他地區(qū)流行率高，2017年的一項全球流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，3b亞型HCV在北美洲、歐洲、亞洲、大洋洲的流行率分別為0.7%、0.5%、11.4%和0.8%[4]。在我國，3b基因型約占HCV患者的7%，主要分布于西南地區(qū)。3b亞型在我國東北、西南、華東和華北地區(qū)略高于3a亞型，西北地區(qū)的3a型比3b型更為普遍。由于地理位置和人口多樣性，上海和云南地區(qū)的丙型肝炎以3b亞型為主。此外，還發(fā)現(xiàn)GT 3b患者中男性比率高于女性[5]。

二、診斷

診斷CHC的方式包括:對患者臨床表現(xiàn)的觀察，結(jié)合流行病學(xué)史、實驗室及影像學(xué)檢查，必要時應(yīng)建議患者行肝臟組織病理學(xué)檢查。HCV-RNA、抗-HCV及肝功能檢查的聯(lián)合應(yīng)用，可判斷患者感染、病情嚴(yán)重程度，也可用于臨床監(jiān)測[6]。對于需采用基因特異性治療方案的CHC患者，還需進行基因型檢測。

(一)臨床特征 CHC患者的臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、腹脹、肝區(qū)不適、黃疸等癥狀[7]。2019年我國的一項病例資料分析發(fā)現(xiàn)，丙型肝炎多是由于體檢、術(shù)前檢查等途徑發(fā)現(xiàn)并診斷，因癥狀就診而明確診斷的患者不足50%[8]。因此，丙型肝炎的篩查尤為重要。

慢性感染HCV后病情可進行性發(fā)展，20%～30%的患者在25～30年間可發(fā)展為肝硬化，性別、肥胖、種族等因素可影響丙型肝炎的轉(zhuǎn)歸[9]。此外，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)基因3型與肝臟脂肪變性和纖維化有關(guān)[10]。

(二)抗-HCV和HCV RNA 抗-HCV和HCV RNA陽性是CHC患者的特征性改變之一?？?HCV提示現(xiàn)癥或既往感染，而HCV RNA陽性則是病毒感染及復(fù)制的標(biāo)志。經(jīng)抗病毒治療后，HCV RNA可逐漸恢復(fù)正常[2]。因此，這兩項指標(biāo)有助于CHC的診斷，且對監(jiān)測治療應(yīng)答具有重要參考價值。

目前我國檢測HCV抗體普遍使用的是第四代ELISA試劑，其特異度大于99%,陽性預(yù)測值可達到95%以上。HCV RNA的檢測主要分為定性檢測和定量檢測兩種，目前主要采用定量檢測方法。馮小飛[11]的研究顯示，我國二級及以上醫(yī)療機構(gòu)普遍能檢測抗-HCV，在疫情嚴(yán)重地區(qū)的絕大部分一級醫(yī)院能行HCV 抗體檢測。但是，開展丙肝核酸檢測的二級及以上醫(yī)院較少，尚不能滿足丙型肝炎確診和治療需求。

臨床上有一類隱匿性丙型肝炎病毒感染( occult hepatitis C virus infection，OCI)患者近年來逐漸被重視，這類患者的HCV RNA在血清中檢測不到，而是隱藏在肝細胞和(或)外周血單核細胞中[12]。對于這類患者，臨床診療中要警惕抗-HCV和HCV RNA假陰性，需進一步完善單核細胞或肝細胞的HCV RNA檢查。

(三)HCV基因分型 HCV基因型命名系統(tǒng)較多，目前全球較為公認的有Cha系統(tǒng)、Oko moto系統(tǒng)、Simmonds系統(tǒng)等。其中應(yīng)用最為廣泛的是Simmonds系統(tǒng)，其將HCV分為6個基因型，100多個亞型[13]。

HCV基因型是制定CHC患者治療方案的重要考慮因素，目前開發(fā)的基因型檢測方法有分子學(xué)檢測方法和血清學(xué)檢測方法兩大類?，F(xiàn)階段檢測HCV基因型及亞型主要采用分子學(xué)檢測方法。其中直接測序分析法被認為是HCV基因分型的金標(biāo)準(zhǔn)，通過對HCV基因組的高度保守區(qū)域如NS5、E1和5’UTR測序，進行系統(tǒng)發(fā)育分析。但該方法費時繁瑣，難以在臨床上使用。應(yīng)用最多的方法是基因型特異性核酸探針雜交法，其檢測結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)相比有很好的一致性，且操作簡便。臨床中廣泛使用的INNO-LIPA試劑即應(yīng)用了該方法[14]。

3b亞型是目前難治亞型之一，我國丙型肝炎防治指南建議在基因3b亞型流行率超過5%的地區(qū)需要進行基因型檢測。目前除HCV基因組測序外，其他基因分型方法均不能將已經(jīng)確定的全部HCV基因型區(qū)分開。Yang等[14]發(fā)現(xiàn)VERSANTR HCV Genotype 2.0(Siements)不能區(qū)分6型和3b亞型。 因此，在進行基因型檢測時，要注意選用能檢測出3b亞型的基因分型方法。

(四)病理特征 肝組織學(xué)檢查對CHC的診斷、分期、療效和預(yù)后評價至關(guān)重要。CHC在光鏡下的特征性改變?yōu)?肝臟匯管區(qū)淋巴細胞聚集，有時可見淋巴濾泡形成，部分患者可見肝纖維化甚至肝硬化改變[7]。透射電子顯微鏡可見肝細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激及未折疊蛋白反應(yīng)[15]，肝細胞胞質(zhì)出現(xiàn)雙膜囊泡狀結(jié)構(gòu)[16]，在脂滴周圍能觀察到病毒顆粒[17]。目前臨床工作中，除需與其他肝病鑒別外，一般不行肝活檢[2]。

三、3b型丙型肝炎的治療

隨著對丙型肝炎病毒的不斷認識，丙型肝炎的治療方案也在不斷改進，從最早的干擾素單藥治療到干擾素聯(lián)合利巴韋林(ribavirin，RBV)，再到聚乙二醇干擾素α(PEG-INF)聯(lián)合RBV的PR方案。然而，這些方案的SVR較低，并且有藥物相關(guān)不良事件發(fā)生。

近年來DAAs的出現(xiàn)，明顯提高了丙型肝炎的SVR，治療時間縮短，同時可避免干擾素產(chǎn)生的副作用。目前各大指南推薦泛基因型方案的使用，但對于我國3b型CHC患者而言，NS5A的A30K、L31M雙位點突變率達96%～99%，對NS5A抑制劑高度耐藥，[18-19]SVR較其他基因型低。

(一)DAAs時代之前的治療方案 1991年，美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)IFN用于CHC的治療，但該藥不良反應(yīng)大，SVR低，24周干擾素(IFN)治療后SVR約為10%。隨后Schvarcz等人[20]發(fā)現(xiàn)IFN聯(lián)合RBV可提高SVR，經(jīng)多中心臨床試驗后該方案于1999年由美國FDA批準(zhǔn)為CHC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

然而，普通IFN每周需3次靜脈給藥，且藥效波動大。為了彌補上述缺點，研發(fā)出了每周僅需給藥1次且療效更穩(wěn)定的聚乙二醇干擾素(Peg-IFN)。2001 年，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)兩種聚乙二醇干擾素Peg-IFNα-2a和Peg-IFNα-2b上市。從此，Peg-IFN 聯(lián)合RBV(PR方案)成為丙型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。Mcphee等人[21]的研究發(fā)現(xiàn)，PR方案在GT1患者中SVR可達34%～42%，在GT3患者中可達80%～82%。但PR方案療程較長且調(diào)整過程復(fù)雜、不良反應(yīng)較多(如抑郁、溶血性貧血等)，肝硬化失代償禁用，這些因素使該方案在臨床的應(yīng)用受到了限制。

(二)中國3b型患者的現(xiàn)有治療方案 自2011年首個DAA上市以來，許多國家和地區(qū)進入了無干擾素全口服DAA治療時代，丙型肝炎的SVR顯著提高。

根據(jù)丙型肝炎防治指南(2019年版)[2]，泛基因型的丙型肝炎治療方案有索磷布韋/維帕他韋(SOF/VEL)、格卡瑞韋/哌侖他韋(GLE/PIB)、索磷布韋/維帕他韋/伏西瑞韋(SOF/VEL/VOX)、索磷布韋聯(lián)合達拉他韋(SOF+DCV)。3b型CHC患者的基因型特異方案為SOF(400mg/d)和RBV(<75 kg 1 000 mg，1次/d，≥75 kg 1 200 mg，1次/d)。我國3b型CHC患者的治療方案匯總見表1,臨床試驗及真實世界數(shù)據(jù)見表2。

表1 中國3b型CHC患者的治療方案匯總

(三)DAAs方案在3b型CHC患者中的現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)

1.泛基因型DAAs方案的臨床試驗及真實世界數(shù)據(jù)：索磷布韋(sofosbuvir,SOF)是NS5B聚合酶核苷類似物抑制劑，其抑制丙型肝炎病毒能力強、安全性良好，且與其他藥物相互作用少，以SOF為基礎(chǔ)的方案已成為國際指南中治療CHC的推薦方案。

SOF/VEL(400 mg/100 mg)在亞洲的一項單臂、開放標(biāo)簽、3期試驗(NCT02671500)中顯示:該方案在3b型CHC患者中SVR為76%，無肝硬化的基因3b型患者SVR為89%(25/28)，合并代償期肝硬化的患者SVR較低，僅50%(7/14)[22]。

與臨床試驗相比，真實世界研究有助于進一步明確治療方案在臨床的實際應(yīng)用效果?；赟OF的DAAs的研究中， Hu等人[23]在中國進行的多中心隊列研究顯示，12例 3b型CHC患者經(jīng)過12周的[SOF/DCV(400/60)mg/d,n=7]、[SOF/VEL(400/100)mg/d，n=5]治療后，達到了75%的SVR12。考慮既往經(jīng)過SOF+RBV治療和耐藥相關(guān)替代(RAS)是治療失敗的危險因素。最常見的不良反應(yīng)是乏力、頭痛、頭暈和失眠，無患者因不良反應(yīng)而停止治療。Mei等人[24]的研究中， GT3b患者(n=12)使用基于SOF的DAA治療方案，SVR12為83.3%(10/12)。2位沒達到SVR12的GT3b患者治療方案改為SOF/VEL+RBV 24周后，獲得了SVR12。上述三項研究均無患者因不良反應(yīng)而停止治療。此外，印度的一項真實世界研究中，4例采用SOF+DCV±RBV方案的基因3b患者都實現(xiàn)了SVR[25]。

中國大陸的REAL-C研究(n=859)發(fā)表的無干擾素DAAs方案治療CHC的真實世界研究顯示: 基因3b型在該方案治療下SVR12可達97.3%(72/74)。肝硬化、男性、既往治療史、腎功能不全、年齡、GT等因素與SVR12相關(guān)。高SVR的出現(xiàn)可能是在GT3型肝硬化患者中RBV使用率高有關(guān)。最常見的不良事件是貧血，主要發(fā)生在使用利巴韋林的患者。嚴(yán)重不良反應(yīng)罕見(1.1%)[26]。

第二代不含SOF的方案GLE/PIB(300 mg/120 mg/d)在亞洲的兩項多中心、Ⅲ期研究VOYAGE-1(NCT03222583)、VOYAGE-2(NCT03235349)已完成。無肝硬化3b型患者SVR12為58.3%(7/12),代償期肝硬化SVR12為88%(7/8)。該方案在無肝硬化的3b型患者中應(yīng)答率較低。在安全性方面，僅有VOYAGE-2的一名代償期肝硬化患者因膽紅素升高而停藥，但其達到了SVR12[27]。

一項在中國進行的可洛派韋(60 mg/d)聯(lián)合索磷布韋(400 mg/d)在基因1、2、3和6型CHC中的單臂、開放標(biāo)簽、多中心的Ⅲ期試驗(CTR20171654)目前已經(jīng)完成。該研究納入患者371例，總SVR為97%，其中3b型CHC患者27例，達到89%的SVR12，無患者因不良反應(yīng)停止治療[28]。基于上述試驗數(shù)據(jù)，鹽酸可洛派韋于2020年2月在中國獲批上市。

2.基因型特異性DAAs方案的臨床試驗數(shù)據(jù)：中國開展的Ⅲ期臨床試驗中(NCT02021643)，24周SOF(400 mg/d)+RBV(體重<75 kg為1 000 mg/d；體重≥75 kg為1 200 mg/d)治療3型(3a型58例，3b型68例)CHC患者，95%的患者獲得SVR12。該研究中3%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，3例因不良事件中斷治療，其中1例死于與治療無關(guān)的不良事件[29]。

中國的開放標(biāo)簽研究中，68例 3b型CHC經(jīng)過24周SOF(400 mg/d)+RBV(體重<75 kg為1 000 mg/d；體重≥75 kg為1 200 mg/d)治療后SVR12為91%(62/68)，非肝硬化經(jīng)治患者SVR12為97%(34/35)；肝硬化經(jīng)治患者SVR12為100%(5/5)；非肝硬化初治患者SVR12為88%(15/17)；肝硬化初治患者的SVR12為73%(8/11)。肝硬化和既往治療經(jīng)歷會降低SVR，無患者因不良事件停止治療[30]。

表2 不同DAA方案治療3b型CHC的研究匯總

四、總結(jié)與展望

綜上所述，丙型肝炎的治療方案經(jīng)歷了干擾素單藥到干擾素聯(lián)合RBV的變化，隨后又出現(xiàn)了三聯(lián)療法，直至目前的全口服DAAs治療方案，SVR也隨之增高。目前我國GT3b的DAAs治療方案有: SOF/VEL±RBV、 GLE/PIB、 SOF/VEL/VOX 、SOF+RBV。這些方案在治療GT3b CHC患者時，既往治療史、肝硬化、是否聯(lián)合利巴韋林等因素都會影響SVR。此外，SVR也存在地區(qū)差異。我國國產(chǎn)泛基因型治療方案鹽酸可洛派韋/索磷布韋經(jīng)Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗發(fā)現(xiàn)其治療3b型CHC的療效較好，SVR12可達89%，但仍需真實世界數(shù)據(jù)進一步驗證。各大指南推薦的泛基因型治療方案對3b型慢性丙型肝炎的SVR相較于其他基因型低，使用DAAs聯(lián)合利巴韋林治療方案可提高3b型CHC患者的SVR。

3b亞型CHC在全球占比不高，目前針對3b亞型的研究數(shù)據(jù)仍較少，特別是在失代償期肝硬化、兒童、腎損傷、肝移植、靜脈藥癮者等特殊人群中的數(shù)據(jù)，需要不同國家和地區(qū)更多的治療數(shù)據(jù)進一步明確各種因素如年齡、性別、合并其他病毒感染等對DAAs治療GT3b CHC患者療效的影響，以便提高應(yīng)答率、降低不良事件的發(fā)生率。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。