楊帆 王蘭 顧暢 張薇薇 朱月蓉 邱紅

作者單位：210002 江蘇南京 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)檢驗(yàn)科

藥物性肝損傷(drug induced liver injury，DILI)是引起急性肝損傷甚至肝衰竭的重要原因[1]。目前能夠誘發(fā)DILI的藥物有1000多種，這些藥物的活性代謝產(chǎn)物與機(jī)體蛋白質(zhì)共價(jià)結(jié)合，誘導(dǎo)了氧化應(yīng)激并同時(shí)激活了炎癥信號(hào)通路，使得線(xiàn)粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞器產(chǎn)生應(yīng)激并干擾了膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)而導(dǎo)致了壞死和凋亡等嚴(yán)重肝損傷[2,3]。谷氨酸脫氫酶(glutamate dehydrogenase，GLDH)是主要分布于線(xiàn)粒體中且在肝細(xì)胞中活性最高的一種酶，由于在肝臟組織中的高特異性被歐洲肝病學(xué)會(huì)認(rèn)為是可進(jìn)入臨床試驗(yàn)的新的DILI診斷標(biāo)志物[3-4]。谷胱甘肽還原酶(glutathione reductase，GR)是機(jī)體氧化還原體系中非常重要的酶，在肝細(xì)胞受損時(shí)能夠及時(shí)清除氧自由基，從而對(duì)肝細(xì)胞的自我修復(fù)發(fā)揮重要作用[5]。本研究回顧分析了DILI患者的臨床資料，為臨床早期診斷以及評(píng)估DILI病情發(fā)展提供思路。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2021年1月至2022年3月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)全軍肝病中心收治的111例DILI患者及同期體檢中心100名健康者的臨床資料，其中56例DILI患者住院超過(guò)10 d且有至少3次肝功能檢查結(jié)果。所有病例診斷均符合2019年歐洲肝病學(xué)會(huì)DILI指南[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪性或酒精性肝病等其他原因所致肝?。虎诤喜盒阅[瘤性疾?。虎酆喜⑵渌到y(tǒng)嚴(yán)重疾??；④入院前使用抗氧化劑類(lèi)藥物治療。

二、檢測(cè)方法

GLDH采用德意志臨床化學(xué)協(xié)會(huì)(DGKC)方法測(cè)定，試劑盒為英國(guó)朗道公司提供，GR采用紫外酶法測(cè)定，試劑盒為中國(guó)中拓生物公司提供，使用德國(guó)西門(mén)子ADVIA 2400全自動(dòng)生化儀檢測(cè)GLDH、GR及肝功能指標(biāo)，肝功能試劑均采用德國(guó)西門(mén)子公司配套試劑盒。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS V 22.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M(P25，P75)表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)中的FriedmanF檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，趨勢(shì)性檢驗(yàn)采用Spearman秩相關(guān)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用受試者工作特征曲線(xiàn)(receiver operating characteristic curve，ROC)確定診斷界值，以曲線(xiàn)下面積(area under curve，AUC)表示診斷效能。

結(jié) 果

一、臨床資料

DILI組與健康對(duì)照組一般臨床資料及生化血清學(xué)指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表1。2組人群的年齡、TBil、DBil、ALT、AST、前白蛋白(PA)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LDH)、GLDH以及GR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

二、GLDH、GR與傳統(tǒng)肝功能指標(biāo)的相關(guān)性

GLDH與ALT、AST、GGT、ALP、LDH的相關(guān)系數(shù)分別為0.296、0.328、0.308、0.262、0.234；GR分別為0.464、0.612、0.322、0.375、0.543，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

三、不同肝功能指標(biāo)對(duì)DILI患者的診斷效能分析

通過(guò)分析不同肝功能指標(biāo)的ROC曲線(xiàn)，得出GLDH的AUC曲線(xiàn)下面積、敏感度、特異度和約登指數(shù)分別為0.861、72.97%、89.0%和0.620，而GR分別為0.941、90.99%、95.00%和0.824，GR和GLDH的診斷效能僅次于AST和ALT，優(yōu)于TBil和ALP。

四、不同GR活性水平的肝功能指標(biāo)分析

將111例DILI患者的GR結(jié)果按照四分位距分成4組，Q1(46.7～74.0)、Q2(74.1～87.0)、Q3(87.0～108.5)、Q4(108.6～256.0)，發(fā)現(xiàn)在Q1至Q2階段均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而到了Q3、Q4階段變化最顯著的指標(biāo)是AST、ALT、LDH及PA(P<0.01)，TBil、DBil、GGT及GLDH有一定的增高趨勢(shì)(P<0.01)，見(jiàn)表2。

五、DILI患者住院期間肝功能指標(biāo)變化

分析56例DILI住院患者入院時(shí)、入院(5±2)d及入院(10±2)d的肝功能指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)除了PA有明顯升高，其余指標(biāo)在入院后都明顯下降，其中GLDH、AST及ALT在住院各階段間差異最為顯著(P<0.01)，大部分患者GLDH在入院(5±2)d后可降到入院時(shí)一半左右，而在(10±2)d后恢復(fù)到正常范圍，見(jiàn)表3。由于部分患者住院后接受N-乙酰半胱氨酸等抗氧化劑藥物治療，故GR不做分析。

表1 DILI組與健康組臨床資料比較

表2 不同GR活性水平的肝功能指標(biāo)分析

表3 56例DILI患者住院期間肝功能指標(biāo)變化

討 論

ALT、AST、ALP作為傳統(tǒng)的DILI標(biāo)志物一直在敏感性、特異性等方面存在著明顯的局限性[6]。 GLDH是存在于線(xiàn)粒體基質(zhì)中的一種活性酶，由于在肝臟細(xì)胞外活性很低，因而在過(guò)度運(yùn)動(dòng)、肌肉損傷及癲癇發(fā)作等情況下并不會(huì)出現(xiàn)明顯升高，這是優(yōu)于ALT、AST而作為肝損傷特異性潛在標(biāo)志物的主要因素[7-8]。文獻(xiàn)報(bào)道，GLDH與miR-122等其他有潛力的DILI診斷標(biāo)志物相比，特異性更強(qiáng)并且與ALT的相關(guān)性更密切[9]。本研究結(jié)果顯示，GLDH對(duì)DILI的診斷效能敏感度為72.97%、特異度為89%、AUC達(dá)到0.861；GLDH與肝功能各項(xiàng)指標(biāo)尤其是AST有顯著相關(guān)性；GLDH與AST、ALT在治療過(guò)程中相比于其他肝功能指標(biāo)變化更為明顯，大部分患者GLDH在入院(5±2)d后可降到入院時(shí)一半左右，而在入院(10±2)d后恢復(fù)到正常，因而可以把GLDH作為患者住院期間觀察療效、評(píng)估病情的參考指標(biāo)。

機(jī)體藥物代謝過(guò)程中產(chǎn)生的反應(yīng)性代謝產(chǎn)物，通過(guò)直接毒性或免疫反應(yīng)觸發(fā)了線(xiàn)粒體的氧化應(yīng)激，急劇的氧化應(yīng)激又產(chǎn)生了大量的活性氧，而活性氧的增加可直接破壞細(xì)胞和組織中的 DNA、蛋白質(zhì)、酶和脂質(zhì)，進(jìn)而誘導(dǎo)了肝損傷[10-11]。GR是一種在機(jī)體氧化還原反應(yīng)中依賴(lài)還原性輔酶Ⅱ?qū)⒀趸怨入赘孰倪€原為還原型谷胱甘肽的重要酶類(lèi)，在機(jī)體剛發(fā)生氧化應(yīng)激時(shí)能夠大量生成來(lái)清除過(guò)多的活性氧自由基，在維持機(jī)體氧化還原環(huán)境以及肝細(xì)胞的修復(fù)中發(fā)揮重要作用[12-13]。本研究結(jié)果顯示，GR對(duì)DILI的診斷敏感度為87.39%、AUC達(dá)到0.941，僅次于ALT及AST，特異度達(dá)到95.00%是所有肝功能指標(biāo)中最高的；GR與肝功能各項(xiàng)指標(biāo)都有顯著的相關(guān)性，其中與AST的相關(guān)性最高；將111例DILI患者的GR結(jié)果按照四分位距進(jìn)行分層后發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)肝功能指標(biāo)在Q1至Q2階段均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而到了Q3、Q4階段變化最顯著的指標(biāo)是AST、ALT、LDH及PA，由于ALT和AST在肝細(xì)胞膜或線(xiàn)粒體破裂時(shí)才能在血清中檢測(cè)出來(lái)，推測(cè)在DILI早期由于機(jī)體氧化應(yīng)激作用GR的產(chǎn)生會(huì)更早于AST、ALT等傳統(tǒng)肝功能指標(biāo)，因而GR可作為臨床早期輔助診斷DILI的敏感指標(biāo)?；钚匝醯漠a(chǎn)生和抗氧化物的消耗被認(rèn)為是藥物誘導(dǎo)的肝毒性最敏感的兩個(gè)參數(shù)[14-15]，GR的檢測(cè)同樣能反映機(jī)體內(nèi)抗氧化劑谷胱甘肽的消耗，因此對(duì)臨床監(jiān)測(cè)肝損傷進(jìn)程及合理用藥有重要意義。

綜上所述，GLDH與GR相對(duì)于傳統(tǒng)肝功能指標(biāo)在DILI的診斷效能、早期診斷、療效觀察等方面有很大的補(bǔ)充作用，可以作為新型的DILI血清標(biāo)志物。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。