姜 鋒，孫樹東，龐桂芬，趙志偉，米術(shù)斌，張 慶，劉美新，于國云

1 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河北 承德 067000

2 承德醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計學(xué)教研室，河北 承德 067000

急性肺血栓栓塞癥（acute pulmonary thromboembolism，APTE）與卒中的發(fā)病率相當(dāng)，危險性和病死率均較高[1]。APTE的發(fā)生與栓子堵塞引起肺循環(huán)障礙有關(guān)，其最常見的危險因素是有深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）病史[2]。APTE的特征是肺動脈急性阻塞，通常導(dǎo)致肺動脈高壓，是急性心血管死亡的第三大常見原因，這主要與患者、醫(yī)師對APTE的認(rèn)知度偏低有關(guān)[3-4]。APTE的臨床特征差異大，誤診、延誤診斷的發(fā)生率較高，目前大部分患者采取抗凝治療，而采取溶栓治療的患者較少[5]。APTE暫無較佳的診療模式。有研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者APTE發(fā)生前已經(jīng)存在下肢DVT[6-7]，而且不同部位下肢DVT可能引起不同程度的APTE后肺動脈高壓，而這些APTE患者均會出現(xiàn)肺動脈主干（main pulmonary artery，MPA）寬度、右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）寬度、右心室內(nèi)徑（right ventricular internal dimension，RVID）的變化[8-9]，因此，不同部位下肢DVT與APTE后MPA寬度、RVOT寬度、RVID可能存在一定的相關(guān)性。本研究對不同部位下肢DVT與APTE后MPA寬度、RVOT寬度、RVID的相關(guān)性進(jìn)行探討，以期為APTE的診療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5月至2021年5月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院初診為APTE患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)2014年《急性肺栓塞診斷和治療指南》[10]確診為APTE；（2）臨床資料完整；（3）超聲心動圖檢查顯示下肢DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)[11-13]：（1）疑似肺栓塞，但無相關(guān)檢查證實；（2）其他原因所致的APTE；（3）合并慢性心、肺疾??；（4）接受過溶栓治療；（5）復(fù)發(fā)性APTE。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入83例APTE患者，按照不同的DVT部位將其分為4組，分別為下腔髂靜脈型血栓組（n＝15，髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈）、小腿肌間靜脈型血栓組（n＝26）、股腘靜脈型血栓組（n＝10，股靜脈、腘靜脈）和脛腓靜脈型血栓組（n＝32，脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈）。4組患者的性別、年齡、心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 4組患者的臨床特征

1.2 檢查方法

所有患者均取仰臥位，應(yīng)用彩色多普勒超聲顯像儀對下肢靜脈進(jìn)行掃查，判斷下肢DVT情況。通過心臟彩色多普勒超聲診斷儀獲取所有患者的MPA寬度、RVOT寬度、RVID。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較不同部位下肢DVT的MPA寬度、RVID、RVOT寬度，分析不同部位下肢DVT與APTE后MPA寬度、RVOT寬度、RVID的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或單因素方差分析。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關(guān)性分析法進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同部位下肢DVT的MPA寬度、RVID、RVOT寬度的比較

4組患者的MPA寬度、RVID、RVOT寬度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。小腿肌間靜脈型血栓組患者的MPA寬度、RVOT寬度、RVID均高于脛腓靜脈型血栓組患者，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與其他兩組患者相比，小腿肌間靜脈型血栓組患者的MPA寬度、RVOT寬度、RVID均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。脛腓靜脈型血栓組患者的MPA寬度、RVOT寬度、RVID均高于股腘靜脈型血栓組患者，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。下腔髂靜脈型血栓組與股腘靜脈型血栓組患者的MPA寬度、RVOT寬度、RVID比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與其他兩組患者相比，下腔髂靜脈型血栓組患者的MPA寬度、RVOT寬度、RVID均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 4組患者M(jìn)PA寬度、RVID、RVOT寬度的比較（mm，±s）

表2 4組患者M(jìn)PA寬度、RVID、RVOT寬度的比較（mm，±s）

注：與小腿肌間靜脈型血栓組比較，aP＜0.05；與下腔髂靜脈型血栓組比較，bP＜0.05

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2.2 不同部位下肢DVT與APTE后MPA寬度、RVID、RVOT寬度的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，不同部位下肢DVT與APTE后MPA寬度、RVOT寬度、RVID均呈正相關(guān)（P＜0.05），其中，小腿肌間靜脈型血栓與上述指標(biāo)的相關(guān)性最高，下腔髂靜脈型血栓與上述指標(biāo)的相關(guān)性最低。（表3）

表3 不同部位下肢DVT與APTE后MPA寬度、RVOT寬度、RVID的相關(guān)性（n＝83）

3 討論

APTE的病因較為復(fù)雜，臨床特征多且不明顯，給APTE的診療帶來了極大的困擾[14]。目前，APTE的診斷仍舊存在較多誤診、漏診的現(xiàn)象，療效不佳[15]。研究表明，大部分APTE患者存在下肢DVT，而不同部位的下肢DVT會引起不同程度的APTE[16-17]。早期研究發(fā)現(xiàn)，APTE中的栓子主要來自下肢近端深靜脈[18]，但亦有研究表明，存在小腿肌間靜脈型、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈血栓患者APTE的發(fā)生率較高，根據(jù)MPA寬度、RVID等構(gòu)建的評分表能夠預(yù)測APTE的發(fā)生，另外，不同部位的下肢DVT可能與APTE后肺動脈高壓程度有關(guān)[19-21]。本研究著重探討不同部位下肢DVT與APTE后MPA寬度、RVOT寬度、RVID的相關(guān)性，以期提高對APTE診療的準(zhǔn)確度。

本研究發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈型血栓組患者與脛腓靜脈型血栓組患者M(jìn)PA寬度、RVOT寬度、RVID的差異不大，但與其他兩組比較，小腿肌間靜脈型血栓組患者的MPA寬度、RVOT寬度、RVID均明顯增加，這可能是由于APTE發(fā)生后，脫落的栓子堵塞肺動脈，持續(xù)性的肺動脈高壓提高了肺動脈阻力，造成肺動脈增寬，從而引起了MPA寬度、RVOT寬度、RVID的增加，并且遠(yuǎn)心端小腿肌間靜脈型血栓患者機體內(nèi)的栓子脫落后流入近心端形成大體積的栓子，引起嚴(yán)重肺動脈高壓的風(fēng)險較大。孫樹東[22]的研究亦顯示，小腿肌間靜脈型血栓患者的MPA寬度、RVOT寬度、RVID均明顯高于股靜脈、腘靜脈、髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈血栓患者，股靜脈、腘靜脈血栓患者的MPA寬度、RVOT寬度、RVID均高于髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈血栓患者，說明隨著下肢DVT部位從遠(yuǎn)心端蔓延至近心端，其MPA寬度、RVOT寬度、RVID均呈下降趨勢。本研究中，脛腓靜脈型血栓組患者的MPA寬度、RVOT寬度、RVID均高于股腘靜脈型血栓組患者，但無統(tǒng)計學(xué)差異，這是由于脛腓靜脈與股腘靜脈的位置靠近，因此對于肺動脈高壓的影響差異并不大；與其他兩組患者相比，下腔髂靜脈型血栓組患者的MPA寬度、RVOT寬度、RVID均明顯降低，這是由于下腔髂靜脈相比其他組屬于近心端，栓子體積較小且能夠在較短的時間完成機化，阻止血栓脫落，因此，發(fā)生肺動脈高壓的程度也相對較低。

下肢靜脈血栓與肺動脈高壓的發(fā)生具有一定的相關(guān)性[23]。下肢遠(yuǎn)端小腿DVT的發(fā)生率較高，并且小腿肌間靜脈叢血栓的蔓延率極高，蔓延至近心端后形成不穩(wěn)定型血栓，血栓完全脫落，從而引起APTE后肺栓塞，導(dǎo)致MPA寬度、RVOT寬度、RVID增加。有研究發(fā)現(xiàn)，下肢DVT發(fā)生肺栓塞與患者的心臟病史、血栓部位有關(guān)[24]。本研究通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，不同部位下肢DVT與APTE后MPA寬度、RVOT寬度、RVID均呈正相關(guān)，其中，小腿肌間靜脈型血栓與MPA寬度、RVOT寬度、RVID均呈正相關(guān)且相關(guān)性最高，說明小腿肌間靜脈型血栓更容易引起MPA寬度、RVOT寬度、RVID的增加，且肺動脈高壓的嚴(yán)重程度可能較高。本研究的樣本量較小，研究結(jié)果有待進(jìn)一步擴大樣本量進(jìn)行驗證。

綜上所述，不同部位下肢DVT與APTE后MPA寬度、RVOT寬度、RVID均呈正相關(guān)，小腿肌間靜脈型血栓與MPA寬度、RVID、RVOT寬度的相關(guān)性最高。MPA寬度、RVOT寬度、RVID可作為APTE后肺動脈高壓發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)之一。不同部位的下肢DVT均需要引起重視、及時治療，從而有效預(yù)防APTE及肺動脈高壓的發(fā)生。