唐建坡，楊志勇，羅雪嬌，李 巖，朱紅江

1張家口市第一醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000

2張家口市第一醫(yī)院血管外科，河北 張家口 075000

3張家口市第一醫(yī)院老年病一科，河北 張家口 075000

急性肢體缺血（acute limb ischemia，ALI）是血管外科急危重癥之一，指肢體血液灌注突然減少，導(dǎo)致肢體發(fā)生嚴(yán)重缺血，如果救治不及時，缺血區(qū)域可能逐漸發(fā)生壞死[1]。ALI起病急，發(fā)展迅速，主要是由于缺血或血流中斷區(qū)域的肢體為代謝活躍組織，其富含神經(jīng)和肌肉組織，一旦缺血，沒有足夠的時間建立側(cè)支循環(huán)，從而導(dǎo)致癥狀顯著[2]，若癥狀出現(xiàn)時間少于2周（14 d），定義為ALI[3]。多數(shù)情況下，需要緊急識別ALI并及時血運(yùn)重建以恢復(fù)肢體血液供應(yīng)，一旦誤診或漏診，可能導(dǎo)致較高的病死率和截肢率[4]。ALI每年發(fā)病率為1.5/100 000[5]，其主要原因?yàn)閯用}血栓形成和他處血栓移行導(dǎo)致栓塞[6]。目前，ALI的治療主要包括血栓切除術(shù)、導(dǎo)管溶栓（atheter directed thrombolysis，CDT）、藥物機(jī)械溶栓和導(dǎo)管內(nèi)血栓抽吸[7]。選擇何種治療方式，有賴于患者具體的病情和手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)院的硬件條件。一般認(rèn)為，嚴(yán)重的肢體缺血需要立即進(jìn)行血運(yùn)重建，而輕中度缺血可首選血管內(nèi)介入干預(yù)[8]。目前，臨床上對于ALI患者的治療已經(jīng)積累了一些經(jīng)驗(yàn)，但相關(guān)的研究仍然偏少，特別是不同治療方式之間的橫向?qū)Ρ鹊难芯枯^少。為此，本研究分析了動脈取栓與介入溶栓治療急性下肢動脈栓塞的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年2月至2021年11月張家口市第一醫(yī)院收治的急性下肢動脈栓塞患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合下肢外周動脈疾病管理指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）對造影劑過敏；（3）合并心力衰竭；（4）合并自身免疫性疾??；（5）外傷性動脈疾病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入110例急性下肢動脈栓塞患者。按照治療方法的不同將其分為取栓組（n＝51，采用動脈取栓治療）和溶栓組（n＝59，采用介入溶栓治療）。兩組患者年齡、性別、高血壓等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

1.2.1 取栓組

患者采用動脈取栓，呈仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉后在股動脈上部做縱向切口，充分顯露股總動脈、股淺動脈和股深動脈，同時靜脈給予普通肝素預(yù)防術(shù)中血栓形成。于股總動脈前壁做橫向切口，遠(yuǎn)心端取栓采用3 F或4 F Fogarty球囊導(dǎo)管，近心端取栓則采用5.5 F Fogarty球囊導(dǎo)管。導(dǎo)管插入動脈管腔后造影，并在透視下膨脹球囊，緩慢抽取血栓，待抽出的球囊無血栓后，確認(rèn)近端噴血明顯，遠(yuǎn)端回血良好后，依次縫合血管、皮下組織和皮膚。

1.2.2 溶栓組

患者采用介入溶栓，呈仰臥位，穿刺部位為雙側(cè)股動脈，常規(guī)消毒鋪巾，在患側(cè)股動脈使用改良Seldinger技術(shù)穿刺插管，造影確定栓塞部位后，給予20萬U尿激酶和3000 U普通肝素，并在半小時內(nèi)推注完畢，之后給予尿激酶20～50萬U（每小時8萬U），并皮下注射4000 U普通肝素，每次12 h，對患者進(jìn)行密切關(guān)注和監(jiān)測，直至血栓完全溶解或不再溶解，拔除溶栓導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者住院期間的臨床療效、血栓清除情況，手術(shù)前后踝肱指數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效[10]：痊愈，無運(yùn)動和感覺障礙；好轉(zhuǎn)，運(yùn)動和感覺障礙明顯改善，仍有肢體麻木感；無效，臨床癥狀無改善?？傆行剩剑ㄈ?好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。血栓清除情況：完全清除，血管壁光滑，無血栓征象；部分清除，血管管腔恢復(fù)血流，但仍可見部分血栓征象；未清除，血流未恢復(fù)，血栓征象無變化?？偳宄剩剑ㄍ耆宄?部分清除）例數(shù)/總例數(shù)×100%。踝肱指數(shù)＝踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓。并發(fā)癥包括皮下血腫、切口感染、其他部位出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

取栓組患者總有效率為94.1%（48/51），高于溶栓組患者的81.4%（48/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.011，P＝0.045）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 血栓清除情況、踝肱指數(shù)的比較

取栓組患者血栓完全清除率、總清除率分別為54.9%（28/51）、100%（51/51），均高于溶栓組患者的35.6%（21/59）、84.7%（50/59），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)前后的踝肱指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者血栓清除情況、踝肱指數(shù)的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

取栓組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為3.9%（2/51），低于溶栓組患者的15.3%（9/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.904，P＝0.048）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

下肢動脈疾病是血管外科常見的疾病，近年來，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。急性下肢動脈栓塞進(jìn)展迅速，患者常發(fā)生肢體缺血導(dǎo)致的疼痛，需要緊急處理[11]。而急性下肢動脈栓塞的血栓來源于遠(yuǎn)處血栓移行或原位血栓形成。目前，外周動脈介入診療技術(shù)較成熟，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快，療效也較滿意[12]。本研究結(jié)果顯示，取栓組患者總有效率、血栓完全清除率、總清除率分別為94.1%、54.9%、100%，均高于溶栓組患者的81.4%、35.6%、84.7%，表明取栓組患者的臨床療效、血栓清除率均優(yōu)于溶栓組患者。本研究結(jié)果顯示，取栓組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為3.9%，低于溶栓組患者的15.3%，表明動脈取栓安全性優(yōu)于介入溶栓。

急性下肢動脈栓塞發(fā)病機(jī)制在不同患者間存在差異，部分患者可能是由于長期高血壓、糖尿病、高脂血癥以及動脈炎性病變導(dǎo)致下肢動脈內(nèi)皮損傷，出現(xiàn)節(jié)段性動脈粥樣硬化，在原位形成血栓，一旦造成管腔內(nèi)完全閉塞，則可發(fā)生嚴(yán)重缺血[13-14]。還有部分患者的血栓來源于其他部位，如心房顫動患者心腔內(nèi)的血栓可進(jìn)入體循環(huán)并移行至下肢動脈，也可能是主動脈、髂總動脈等大型動脈管壁上血栓脫落移行至下肢動脈，不同部位形成的血栓可能存在差異，如心房顫動是心耳內(nèi)形成的血栓與典型的動脈血栓明顯不同，其對溶栓藥物的反映與動脈血栓不同[15-17]。而在動脈原位形成的血栓，血栓核心內(nèi)部可能已經(jīng)機(jī)化，很難被溶栓藥物溶解。動脈取栓采用直接的機(jī)械作用，對血栓的清除作用更為確切，但部分血栓的形成時間較長，當(dāng)血栓附著血管壁的核心部位時，動脈取栓也很難完全清除[18-19]。因此，本研究中，取栓組患者均可完成不同程度的血栓清除，其中，超過50%的患者可完全清除血栓，而溶栓組患者仍有部分患者無法清除血栓，從而導(dǎo)致臨床癥狀的總有效率低于取栓組患者，但兩組患者治療前后踝肱指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與患者未發(fā)生血栓時下肢動脈已經(jīng)存在一定程度的硬化性病變有關(guān)，也可能與本研究的樣本量較小有關(guān)[20-21]。介入溶栓對于有長期間歇性跛行病史的急性下肢動脈栓塞患者的治療效果略差，可能是因?yàn)槠漭^難去除緩慢形成的原位血栓；其對于突然形成的動脈原位血栓，治療效果較好；其對于心房顫動患者心房來源的血栓，治療效果相對較差。所以，介入溶栓術(shù)在一定條件下有較好的治療效果，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時間短的優(yōu)點(diǎn)。本研究存在一定的局限性：屬于回顧性研究，手術(shù)方式可能與主治醫(yī)師的主觀作用及臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)；樣本量較小，僅觀察術(shù)后近期的療效與安全性，未收集長期的隨訪結(jié)果；目前治療急性下肢動脈栓塞的方法較多，本研究沒有進(jìn)行各種方法之間的對比。未來會加大樣本量、采用多中心隨機(jī)對照的設(shè)計(jì)，進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，動脈取栓的臨床療效、血栓清除效果均優(yōu)于介入溶栓，并發(fā)癥相對較少，臨床治療中可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式。