孫 龍，張榮杰，楊世偉，胡春芳，郝迎學(xué)

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，重慶 400038

胡桃?jiàn)A綜合征（nutcracker syndrome，NCS）又稱左腎靜脈壓迫綜合征，是一種較少見(jiàn)的疾病[1]。對(duì)于單純NCS患者，若臨床表現(xiàn)為無(wú)癥狀血尿、直立性蛋白尿，則可選擇保守治療而暫時(shí)無(wú)需進(jìn)行特殊治療。對(duì)于出現(xiàn)反復(fù)血尿、貧血、嚴(yán)重精索靜脈曲張或腰部疼痛的NCS患者，特別是成年NCS患者，保守治療的效果一般，故通常采取手術(shù)的方式進(jìn)行治療，目的是解除左腎靜脈壓迫，使流出腎的靜脈血流通暢。本研究探討達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下人工血管外支撐術(shù)治療NCS的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1—6月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的中國(guó)首例行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下人工血管外支撐術(shù)治療的NCS患者的臨床資料。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果明確診斷為NCS?；颊吣行裕挲g26歲。入院前反復(fù)肉眼血尿史9年余，加重伴乏力、活動(dòng)后喘累5年。9年前運(yùn)動(dòng)后反復(fù)出現(xiàn)血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腰痛，休息后肉眼血尿可消失，未及時(shí)就診。5年前平路行走后出現(xiàn)肉眼血尿，伴乏力，活動(dòng)后喘累、氣促，運(yùn)動(dòng)或勞累后尿液顏色加深，院外未查出血尿原因且未進(jìn)行治療。入院前2個(gè)月前經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）檢查提示腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角變小，左腎靜脈受壓。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估

患者入院后完善腹部血管CTA等術(shù)前檢查并進(jìn)行三維重建，測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角以及左腎靜脈直徑等解剖學(xué)參數(shù)。排除其他原因所致的血尿或蛋白尿。患者術(shù)前8 h禁食、4 h禁飲，并于術(shù)前4～8 h口服磷酸鈉鹽口服溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，分2次服藥，每次45 ml。

1.2.2 麻醉體位及穿刺套管布局

靜脈復(fù)合麻醉成功后，患者取仰臥分腿外展位，使用碘伏消毒術(shù)區(qū)，常規(guī)鋪巾。于患者臍下5 cm處做一個(gè)長(zhǎng)度為1.2 cm的切口，置入一次性視頻戳卡作為鏡頭孔（C孔），維持氣腹壓力為12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），取反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做一個(gè)長(zhǎng)度為1.2 cm的切口（A孔），置入一次性戳卡作為輔助操作孔。于左鎖骨中線肋下2 cm處做一個(gè)長(zhǎng)度為0.8 cm的切口，置入達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)專用戳卡（1號(hào)臂孔）。取麥?zhǔn)宵c(diǎn)做一長(zhǎng)度為0.8 cm的切口（2號(hào)臂孔），置入達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)專用戳卡。于右腋前線肋下2 cm處做一個(gè)長(zhǎng)度為0.8 cm的切口，置入達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)專用戳卡（3號(hào)臂孔）。1.2.3 手術(shù)方法及術(shù)后管理

患者排除手術(shù)禁忌后，使用機(jī)器人輔助下左腎靜脈松解術(shù)+人工血管外支撐術(shù)進(jìn)行治療。通過(guò)C孔置入腹腔鏡攝像鏡頭，探查見(jiàn)肝臟大小及色質(zhì)正常，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)及包塊，胃、脾、小腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸均未見(jiàn)異常。將達(dá)芬奇機(jī)器人機(jī)械臂系統(tǒng)置于患者頭側(cè)，將機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與專用戳卡連接，將小腸推向右側(cè)腹部。1號(hào)、2號(hào)機(jī)器臂通過(guò)窗式電凝抓鉗和超聲彎頭鉗沿著腹主動(dòng)脈中下段打開(kāi)后腹膜，3號(hào)臂孔引入雙極電凝抓鉗輔助暴露術(shù)區(qū)，游離腸系膜上動(dòng)脈及左側(cè)腎靜脈，并根據(jù)游離后腎靜脈情況進(jìn)行血管外支撐治療。血管外支撐治療后，使用VLOCL0614型vlocl縫合線連續(xù)縫合后腹膜，使用生理鹽水沖洗下腔靜脈切開(kāi)部位及術(shù)區(qū)。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后留置1根乳膠引流管，清點(diǎn)器械、敷料無(wú)誤后逐層縫合腹壁各戳卡口并敷貼包扎。術(shù)后返回普通病房后予以心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液治療。術(shù)后1 d囑患者開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食并下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察患者的術(shù)前腹部CTA檢查情況。觀察術(shù)中、術(shù)后情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況、腹部穿刺戳卡孔情況、術(shù)后腹腔引流情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間。觀察尿液顏色以及尿中紅細(xì)胞數(shù)量、蛋白情況。采用門診復(fù)診的形式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察患者的術(shù)后一般情況及生存情況，隨訪時(shí)間截至2022年3月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前檢查結(jié)果

入院?？撇轶w示發(fā)育正常，體型瘦長(zhǎng)，顏面部無(wú)水腫，腹部左右對(duì)稱，腹壁靜脈無(wú)擴(kuò)張，腹部軟且無(wú)壓痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，膀胱區(qū)無(wú)壓痛，腸鳴音正常，每分鐘5～6次。尿常規(guī)檢查：尿隱血3+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為29 874.0/μl，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為910.0/μl，蛋白質(zhì)2+；入院后血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能未見(jiàn)異常。術(shù)前腹部CTA檢查提示腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角約呈17°，左腎靜脈在腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間受壓狹窄，管腔直徑約3.0 mm，提示NCS（圖1）。未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌。

圖1 NCS患者術(shù)前腹部CTA影像圖

2.2 手術(shù)情況

術(shù)中可見(jiàn)左側(cè)腎靜脈受前方腸系膜上動(dòng)脈的壓迫，局部管腔呈扁平狀，將腸系膜上動(dòng)脈及左腎靜脈、左腎上腺靜脈、左生殖靜脈完全游離，然后將腸系膜上動(dòng)脈牽拉向右上，可見(jiàn)左腎靜脈充盈狀態(tài)明顯改善（圖2）。將腸系膜上動(dòng)脈置回原位后，左腎靜脈仍受壓呈局部扁平狀。為了避免術(shù)后腸系膜上動(dòng)脈再次壓迫左腎靜脈而引起血尿等臨床癥狀，給予人工血管外支撐術(shù)治療。根據(jù)所游離的左腎靜脈直徑及受壓段長(zhǎng)度選擇使用人工血管，并將其切開(kāi)呈“C”型環(huán)狀并卷曲，然后由輔助操作孔引入腹部，將“C”型環(huán)狀人工血管包繞受壓段左腎靜脈，并置于腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間，見(jiàn)左腎靜脈無(wú)明顯受壓，1號(hào)臂孔更換大號(hào)持針器，使用5-0 Prolene線將“C”型環(huán)狀人工血管縫合并固定（圖3）。手術(shù)時(shí)間為325 min，術(shù)中出血量為100 ml，術(shù)中游離各血管及植入人工血管外支撐過(guò)程中未出現(xiàn)血管損傷，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 術(shù)中游離左側(cè)腎靜脈及腸系膜上動(dòng)脈圖

圖3 受壓段左腎靜脈“C”型環(huán)狀人工血管包繞圖

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后1 d，引流管引流出淡血性液體250 ml；術(shù)后2 d，引流管引流出暗紅色液體150 ml；術(shù)后4 d拔除盆腔引流管。術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后尿常規(guī)提示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)由29 874.0/μl降至72.0/μl，術(shù)后5 d出院。

2.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪10個(gè)月，生存良好，無(wú)腹痛、腰痛等癥狀，活動(dòng)后無(wú)肉眼血尿。尿常規(guī)提示尿中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為39/μl，蛋白質(zhì)陰性。復(fù)查腹部CTA檢查提示支撐環(huán)人工血管無(wú)明顯移位，左腎靜脈未見(jiàn)明顯壓迫，管腔恢復(fù)正常（圖4）。

圖4 術(shù)后腹部CTA影像圖

3 討論

1971年，Chait等[2]首先使用“胡桃?jiàn)A”一詞。自de Schepper等[3]于1972年首先報(bào)道NCS引起左腎出血以來(lái)，NCS開(kāi)始被逐漸重視。NCS患者的發(fā)病年齡為4～40歲，通過(guò)超聲及計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查明確診斷[4]。目前，NCS的治療方式包括保守治療、手術(shù)治療及介入治療。Kaneko等[5]的研究認(rèn)為輕度無(wú)明顯癥狀性血尿的患者和年齡小于18歲的患者傾向于先進(jìn)行觀察，觀察時(shí)間至少為2年。Ali-El-Dein等[6]的研究也認(rèn)為間斷性腰痛伴或不伴鏡下血尿（無(wú)貧血）的患者可以暫時(shí)不予治療，繼續(xù)臨床觀察。部分患者是由于青春期身高急劇增長(zhǎng)等因素引起腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間夾角內(nèi)脂肪等組織減少，導(dǎo)致左腎靜脈受壓，從而引發(fā)NCS。隨著年齡的增長(zhǎng)，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角逐漸增大，內(nèi)含脂肪等組織增多，血尿可自行緩解?；颊咚邥r(shí)可行側(cè)臥位，使腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間夾角錯(cuò)位，減輕左腎靜脈受壓程度，緩解癥狀。

目前，對(duì)于有嚴(yán)重癥狀的NCS患者，若經(jīng)過(guò)2年以上的臨床觀察或經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥治療后癥狀無(wú)緩解或加重，并出現(xiàn)腰部酸痛、頭暈、乏力、血尿、腎功能不全等并發(fā)癥，需進(jìn)行手術(shù)治療，目的在于解除左腎靜脈壓迫，減輕左腎靜脈血液瘀滯。由于大部分NCS患者可隨著年齡的增長(zhǎng)而自愈，故應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。Stewart和Reiman[7]的研究認(rèn)為NCS的手術(shù)適應(yīng)證如下：（1）經(jīng)2年以上時(shí)間的臨床觀察或內(nèi)科對(duì)癥治療后癥狀無(wú)緩解或加重；（2）出現(xiàn)腰部酸痛、頭暈乏力等并發(fā)癥；（3）出現(xiàn)腎功能損傷、慢性疲勞綜合征或精索靜脈曲張并影響生育功能。常見(jiàn)外科手術(shù)方式包括腸系膜上動(dòng)脈移位術(shù)[8]、自體腎臟移植術(shù)[9]、左腎靜脈下移與下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)[10]、左腎靜脈血管外支撐術(shù)、左腎靜脈自體大隱靜脈旁路術(shù)[11]、下腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、卵巢靜脈與下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)[12]、精索內(nèi)靜脈與下腔靜脈吻合術(shù)、脾靜脈與左腎靜脈端側(cè)吻合術(shù)[13]等。

有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)在左腎靜脈內(nèi)置入支架的方式對(duì)NCS患者進(jìn)行腔內(nèi)介入治療的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小，缺陷在于置入靜脈支架需長(zhǎng)期服藥、定期檢測(cè)凝血功能，以及會(huì)出現(xiàn)支架脫落或變形、再狹窄、血栓形成等并發(fā)癥[4]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)及機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下行腎臟自體移植術(shù)[9]、左腎靜脈外支架置入術(shù)[14]、左腎靜脈下移與下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)[15]、腹腔鏡下行腹膜后腎切除體外修復(fù)后再植術(shù)[9]、腹腔鏡下脾靜脈左腎靜脈端側(cè)吻合術(shù)[13]等手術(shù)方式越來(lái)越常見(jiàn)，與開(kāi)放手術(shù)相比，其在解除左腎靜脈受壓方面具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。有研究采用腹腔鏡技術(shù)通過(guò)腎靜脈外支架治療NCS[16]，但是，腹腔鏡存在二維視野、操作臂靈活度欠缺及出血等并發(fā)癥難以控制等不足之處。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具備立體視野、機(jī)械臂自由度高、可濾過(guò)操作醫(yī)師手部顫動(dòng)等便于血管縫合的優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于累及下腔靜脈的腎臟腫瘤切除手術(shù)中[17-18]。因此，與腹腔鏡相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)更加適用于對(duì)左腎靜脈的顯露。有研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助腹腔鏡3D打印PEEK血管外支架植入術(shù)治療NCS取得了較好的療效[19]，但3D打印存在需個(gè)性化定制、定制等待周期較長(zhǎng)、暫無(wú)商品化產(chǎn)品等不足之處。

本研究中，患者出現(xiàn)持續(xù)性或間斷血尿，經(jīng)保守治療無(wú)效，排除手術(shù)禁忌證后在達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下對(duì)左腎靜脈狹窄處進(jìn)行聚四氟乙烯人工血管外支撐，術(shù)中不阻斷腎臟血流，血管內(nèi)未留置支架等金屬異物，無(wú)缺血再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后不需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物。人工血管的直徑需與腎靜脈狹窄處近遠(yuǎn)端相對(duì)正常的腎靜脈管腔直徑相匹配，應(yīng)稍大于腎靜脈直徑，通常選擇直徑為1 cm左右的人工血管。安放過(guò)細(xì)的人工血管會(huì)對(duì)腎靜脈產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致腎靜脈回流障礙。本研究選擇的是帶支撐環(huán)的人工血管，而非光面的人造血管支撐力，支撐力更強(qiáng)，避免人工血管塌陷后出現(xiàn)對(duì)腎靜脈的壓迫。根據(jù)術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描測(cè)量的腎靜脈狹窄的長(zhǎng)度預(yù)估術(shù)中人工血管的使用長(zhǎng)度，為使外支撐人工血管長(zhǎng)度更為精確，術(shù)中在完全游離病變部位腎靜脈后，通過(guò)置入絲線并根據(jù)病變部位長(zhǎng)度剪斷絲線的方法，將剪斷的絲線取出后精確測(cè)量腎靜脈長(zhǎng)度。術(shù)中需將人工血管的一側(cè)剪開(kāi)，采用“扒輪胎”樣的方法將人工血管套入腎靜脈狹窄段[16]，使用絲線將套入的人工血管固定在腎靜脈周圍結(jié)締組織上，預(yù)防人工血管移位。

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展達(dá)芬奇機(jī)器人血管手術(shù)，首次在達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下進(jìn)行了髂股靜脈旁路移植以及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下腔靜脈濾器取出術(shù)，對(duì)于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于血管外科具有一定的經(jīng)驗(yàn)[20-21]。本研究認(rèn)為，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下人工血管外支撐術(shù)治療NCS的成功實(shí)施與以下3個(gè)方面密切相關(guān)：（1）需充分顯露腸系膜上動(dòng)脈近端、腹主動(dòng)脈及左腎靜脈。本研究中的患者采取仰臥分腿外展位、左高右低位，在顯露左腎靜脈的過(guò)程中受腸管的影響較嚴(yán)重，對(duì)于在今后的手術(shù)中可否采取側(cè)臥位行腹膜外入路，可以進(jìn)行嘗試和探索。（2）術(shù)中需剪開(kāi)一側(cè)人工血管并套入左腎靜脈狹窄段，需使用絲線將套入的人工血管固定在腎靜脈周圍結(jié)締組織上，防止人工血管移位。（3）避免血管損傷，在分離及顯露血管的過(guò)程中動(dòng)作需輕柔，忌暴力顯露血管，避免造成嚴(yán)重后果，一旦發(fā)生血管損傷出血，應(yīng)有處理預(yù)案，如鉗夾出血切口或阻斷腎靜脈等。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下人工血管外支撐術(shù)治療NCS初步證明是安全可行的。通過(guò)對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在NCS治療中應(yīng)用效果的探索，以及對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下人工血管外支撐術(shù)治療NCS的方法分析與總結(jié)，手術(shù)操作流程安全、高效，有利于指導(dǎo)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下人工血管外支撐術(shù)治療NCS的臨床應(yīng)用和開(kāi)展。