晁 霞，賈 偉，趙 丹，馮 縉

1 北京積水潭醫(yī)院手術(shù)室，北京 100043

2 北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100043

大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）是下肢的主要靜脈，始于足背靜脈弓內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝、小腿內(nèi)側(cè)通過股骨內(nèi)側(cè)髁后側(cè)2 cm左右處進入大腿內(nèi)側(cè)，穿過隱靜脈裂孔后于隱股交界處匯入股靜脈[1-3]。GSV曲張是臨床常見的下肢靜脈慢性病變[4-5]。早期GSV曲張多無典型表現(xiàn)，主要癥狀是下肢活動后乏力，隨著病情的進展，逐漸可出現(xiàn)患肢水腫或伴有疼痛感，病變靜脈隆起呈“蚯蚓”樣改變，周圍皮膚顏色加深或出現(xiàn)硬化，嚴重時病變處皮膚出現(xiàn)破潰、感染，若未能得到有效治療，則可導(dǎo)致患肢壞死、截肢[6-8]。因此，早期GSV曲張可導(dǎo)致患者的活動耐力下降，逐漸影響患者的日常生活、工作，最終可造成嚴重的不良預(yù)后。手術(shù)是治療GSV曲張的主要手段，但傳統(tǒng)外科手術(shù)的損傷較大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后易引發(fā)較多并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)。腔內(nèi)激光術(shù)是治療GSV曲張的新型技術(shù)，屬于微創(chuàng)術(shù)式，利用發(fā)射激光的熱能效應(yīng)刺激病變靜脈壁組織，促使其發(fā)生纖維化收縮、閉合，具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢，但其仍屬于有創(chuàng)性治療，仍需在麻醉條件下進行手術(shù)，但手術(shù)設(shè)備與術(shù)中操作較為復(fù)雜，而通過密切的手術(shù)配合能夠提高手術(shù)效率和療效，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。北京積水潭醫(yī)院總結(jié)以往腔內(nèi)激光術(shù)手術(shù)室配合經(jīng)驗，制定出一套手術(shù)室優(yōu)化配合措施，于2021年1月開始在手術(shù)室實施腔內(nèi)激光術(shù)優(yōu)化配合措施。本研究對手術(shù)室優(yōu)化配合措施對進行腔內(nèi)激光術(shù)治療的GSV曲張患者手術(shù)療效與主要癥狀的影響進行客觀評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年6月至2022年1月于北京積水潭醫(yī)院接受腔內(nèi)激光術(shù)治療的GSV曲張患者的臨床資料。納入標準：（1）經(jīng)靜脈造影檢查確診為GSV曲張，符合《下肢靜脈曲張的診斷與治療》[9]和《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[10]中的相關(guān)診斷與手術(shù)治療標準；（2）接受腔內(nèi)激光術(shù)治療；（3）圍手術(shù)期臨床資料完整。排除標準：（1）有GSV曲張和/或其他下肢靜脈手術(shù)史；（2）合并其他下肢靜脈病變；（3）存在免疫功能異常、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常、瘢痕體質(zhì)；（4）有房室間隔缺損病史；（5）處于心腦血管系統(tǒng)不良事件急性期、感染性疾病急性期、慢性炎癥急性發(fā)作期；（6）合并惡性腫瘤、重要臟器嚴重疾??；（7）手術(shù)前合并GSV血栓；（8）有其他原因?qū)е碌南轮[、疼痛閾值異常，長期酗酒，有鎮(zhèn)痛類藥物長期應(yīng)用史、吸毒史。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入110例GSV曲張患者，將2020年6—12月采取常規(guī)手術(shù)室配合措施的患者作為常規(guī)組，將2021年1月至2022年1月采取手術(shù)室優(yōu)化配合措施的患者作為優(yōu)化組，每組55例。常規(guī)組中，男性29例，女性26例；年齡44～67歲，平均（55.84±5.12）歲；體重指數(shù)18.31～30.65 kg/m2，平均（23.67±3.37）kg/m2；病程5～17年，平均（11.17±2.78）年；病變位置：左側(cè)31例，右側(cè)24例；靜脈臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級：C4級29例，C5級14例，C6級12例。優(yōu)化組中，男性28例，女性27例；年齡45～69歲，平均（56.23±5.47）歲；體重指數(shù)18.09～30.71 kg/m2，平均（23.46±3.42）kg/m2；病程6～18年，平均（11.38±3.02）年；病變位置：左側(cè)30例，右側(cè)25例；靜脈CEAP分級：C4級27例，C5級15例，C6級13例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)組

給予常規(guī)手術(shù)室配合措施，主要內(nèi)容如下：常規(guī)入室并核對患者信息，消毒鋪巾；手術(shù)設(shè)備及耗材準備、連接好各種監(jiān)護儀、麻醉配合、術(shù)中配合遞取手術(shù)器械，常規(guī)術(shù)前8 h禁食、6 h禁飲；術(shù)后蘇醒觀察，給予生命體征監(jiān)護，觀察患者癥狀變化情況、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況等。

1.2.2 優(yōu)化組

在常規(guī)手術(shù)室配合措施的基礎(chǔ)上應(yīng)用手術(shù)室優(yōu)化措施，主要內(nèi)容如下：（1）總結(jié)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)站位、操作習(xí)慣、習(xí)慣手等信息。（2）術(shù)前探訪，術(shù)前到病房探訪患者，了解患者的合并癥，包括高血壓、糖尿病、腰椎病變等；聽取患者要求，包括溫度、濕度、民族習(xí)慣等；耐心解答患者的疑問。（3）優(yōu)化術(shù)前準備，入室后主動與患者溝通并給予語言安撫；根據(jù)患者的要求調(diào)整手術(shù)室溫度、濕度，盡量滿足患者的合理化要求；給予隱私保護，遮蓋遠離穿刺點的臂部；術(shù)前6 h禁食、禁飲，術(shù)前30 min溫服電解質(zhì)補充飲料。（4）麻醉配合，麻醉穿刺后側(cè)臥位維持時間不少于15 min，隨后輔助患者采取平臥中凹位，使用軟枕墊于頭下，將手術(shù)床的上半部抬高15°，使用軟墊將健側(cè)肢抬高30°，在不影響手術(shù)的情況下，根據(jù)患者的體感舒適度適當調(diào)整相關(guān)角度。（5）術(shù)中配合，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣調(diào)整相關(guān)設(shè)備、器材的擺放位置與順序，術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)醫(yī)師的操作進程并及時遞送手術(shù)器械。（6）液體管理，對于腎功能較差、心功能較差、高血壓、糖尿病及體重指數(shù)低于19 kg/m2的患者，術(shù)中整體補液總量不超過800 ml；術(shù)中輸注加溫至35 ℃左右的液體（不含血液制品）；術(shù)中注意觀察患者雙下肢溫度，當肢體溫度較低時，及時給予保溫干預(yù)。（7）術(shù)后觀察，術(shù)后觀察15 min以上，術(shù)后10 min口服200 ml溫水；評估下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險，詢問患者的感覺，記錄不良反應(yīng)或征象，與病房完善交接。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的術(shù)中、術(shù)后指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、住院時間。（2）比較兩組患者的術(shù)中配合度。由手術(shù)醫(yī)師采用醫(yī)院自擬問卷對術(shù)中配合度進行評估，評分范圍為0～10分，得分越高提示配合越默契。自擬問卷的信度系數(shù)為0.872，效度良好，Cronbach'α系數(shù)為0.884。（3）觀察并比較兩組患者麻醉前、術(shù)中10 min、術(shù)畢即刻的血流動力學(xué)指標：心率、平均動脈壓。（4）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d的炎性反應(yīng)指標，包括C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。采集患者清晨空腹靜脈血樣3 ml，使用離心機按3000 r/min的速度離心10 min，取得血清樣本待檢，使用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀及配套試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測上述炎性反應(yīng)指標。（5）比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 d的病情、睡眠質(zhì)量、疼痛程度。采用靜脈臨床嚴重程度評分表（venous clinical severity score，VCSS）[11]評估病情，評分范圍為0～30分，評分越高提示病情越嚴重。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評估睡眠質(zhì)量[12]，評分范圍為0～21分，評分越高提示睡眠障礙越嚴重。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度[13]，評分范圍為0～10分，評分越高提示疼痛程度越嚴重。（6）使用軟尺測量兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 d患肢外踝、髕上10 cm、髕下10 cm處周徑的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用K-S法檢驗計量資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后指標及術(shù)中配合度的比較

優(yōu)化組患者的手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、住院時間均短于常規(guī)組患者，術(shù)中出血量少于常規(guī)組患者，配合度評分高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標及術(shù)中配合度的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標及術(shù)中配合度的比較（±s）

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2.2 術(shù)中血流動力學(xué)指標的比較

麻醉前、術(shù)中10 min，兩組患者的心率、平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)畢即刻，優(yōu)化組患者的心率、平均動脈壓均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標的比較（±s）

注：1 mmHg＝0.133 kPa

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2.3 炎性反應(yīng)指標的比較

術(shù)前，兩組患者的CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者的CRP、IL-6、TNF-α水平均高于本組術(shù)前，且優(yōu)化組患者的CRP、IL-6、TNF-α水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

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2.4 VCSS、PSQI、VAS評分的比較

術(shù)前，兩組患者的VCSS、PSQI、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的VCSS、PSQI、VAS評分均低于本組術(shù)前，且優(yōu)化組患者的VCSS、PSQI、VAS評分均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者VCSS、PSQI、VAS評分的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者VCSS、PSQI、VAS評分的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

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2.5 患肢周徑的比較

術(shù)前，兩組患者的患肢外踝、髕上10 cm、髕下10 cm處周徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的患肢外踝、髕上10 cm、髕下10 cm處周徑均小于本組術(shù)前，且優(yōu)化組患者的患肢外踝、髕上10 cm、髕下10 cm處周徑均小于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者患肢周徑的比較（cm，±s）

表5 手術(shù)前后兩組患者患肢周徑的比較（cm，±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

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3 討論

GSV是下肢內(nèi)側(cè)的淺表靜脈，GSV曲張是因各種原因?qū)е碌腉SV血管壁損傷，引發(fā)靜脈內(nèi)血流功能下降，血液異常蓄積于靜脈內(nèi)，長期形成靜脈瓣膜功能損傷，導(dǎo)致靜脈壓力升高的一種靜脈病變[14-16]。GSV曲張患者可表現(xiàn)為GSV異常擴張，患肢腫脹，血管蜿蜒屈曲，病變皮膚色素沉著，可合并靜脈炎、靜脈性潰瘍、下肢深靜脈血栓等病變[16-17]。GSV高位結(jié)扎剝脫術(shù)是治療GSV曲張的常規(guī)術(shù)式，療效確切，但其不僅手術(shù)創(chuàng)傷范圍較大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后恢復(fù)難度較大，還會因術(shù)后需長時間臥床休息而易繼發(fā)下肢深靜脈血栓。腔內(nèi)激光術(shù)屬于治療GSV曲張的新型微創(chuàng)技術(shù)，通過激光熱能效應(yīng)使光纖四周的血紅蛋白吸收激光熱能，誘發(fā)組織汽化而損傷病變段靜脈壁，促使靜脈內(nèi)皮細胞發(fā)生變性、壞死，靜脈壁結(jié)構(gòu)在破壞的前提下形成纖維化，誘導(dǎo)靜脈內(nèi)血栓形成，最終實現(xiàn)病變段靜脈閉塞的治療目標[18-19]。術(shù)中發(fā)射激光的功率越大，治療效果越好，但隱神經(jīng)損傷、皮膚灼傷的風(fēng)險也隨之上升；另外，腔內(nèi)激光手術(shù)所使用的設(shè)備較多，術(shù)中操作較復(fù)雜，因此，手術(shù)配合對于保障手術(shù)療效、改善主要癥狀、促進術(shù)后恢復(fù)均具有重要意義。

北京積水潭醫(yī)院總結(jié)以往手術(shù)室配合經(jīng)驗，制定出腔內(nèi)激光術(shù)優(yōu)化配合方案，具有如下優(yōu)勢：（1）手術(shù)醫(yī)師術(shù)中有不同的個性化要求與特點，總結(jié)各手術(shù)醫(yī)師的具體習(xí)慣、要求與特點，據(jù)此調(diào)整手術(shù)器械擺位、順序及手術(shù)站位能夠有效提高手術(shù)醫(yī)師操作的便利性及配合的默契度，從而提升手術(shù)效率。（2）術(shù)前全面了解患者的要求、需要及相關(guān)合并癥狀等情況，解答患者疑問，不僅可提高手術(shù)預(yù)案的全面性，還可緩解患者的心理壓力。（3）根據(jù)患者的個性化要求調(diào)整手術(shù)室的環(huán)境，入室后給予語言安撫能夠使患者感受到人文關(guān)懷，從而預(yù)防因過度緊張、恐懼引起的血流動力學(xué)大幅度波動。（4）保溫措施能夠預(yù)防溫差刺激造成的血流動力學(xué)波動。（5）麻醉體位與手術(shù)體位的調(diào)整能夠提高患者舒適度，保證麻醉效果，預(yù)防顱腦、眼部壓力過高。（6）調(diào)整后的禁食禁飲方案能夠減輕長時間胃腸空置對胃腸系統(tǒng)造成的刺激，術(shù)后盡早給予溫水口服能夠緩解患者胃腸空腸刺激并促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。液體管理能夠減輕有特殊合并癥患者的腎臟負擔，輸液溫差過大可對靜脈血管造成刺激，促進血管收縮，引起血流動力學(xué)波動，而將輸注的液體加溫能夠有效緩解這種情況。（7）術(shù)后對下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險進行評估，將評估結(jié)果及患者的不良反應(yīng)、征象與病房進行妥善交接，能夠提高對患者術(shù)后干預(yù)的針對性以及手術(shù)室與病房的銜接水平。

本研究結(jié)果表明，手術(shù)室優(yōu)化配合措施能夠提高手術(shù)效率，減少術(shù)中出血，促進患者術(shù)后恢復(fù)。張銳和李霄[20]的研究認為腔內(nèi)激光術(shù)治療GSV曲張可有效減少術(shù)中出血，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，與本研究的結(jié)論可相互印證。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室優(yōu)化配合措施有效提高了術(shù)中配合度，常規(guī)組患者因手術(shù)時間較長、術(shù)中出血多而于術(shù)畢即刻出現(xiàn)心率、平均動脈壓較大幅度的升高，而優(yōu)化組患者的血流動力學(xué)則相對平穩(wěn)。術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)能夠有效減輕對患者血管內(nèi)皮的刺激，從而有效預(yù)防血管內(nèi)皮損傷及其誘發(fā)的炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后1 d均出現(xiàn)了炎性反應(yīng)，這與腔內(nèi)激光術(shù)的激光燒灼損傷及手術(shù)穿刺損傷相關(guān)，但優(yōu)化組患者術(shù)后1 d的CRP、IL-6、TNF-α水平均低于常規(guī)組患者，分析其原因主要與優(yōu)化組患者的術(shù)中血流動力學(xué)波動較小有關(guān)。本研究經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化組患者術(shù)后3 d的VCSS評分低于常規(guī)組患者，提示手術(shù)室優(yōu)化配合措施能夠進一步提高腔內(nèi)激光術(shù)的療效。術(shù)后疼痛及其導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量下降是手術(shù)后的正常反應(yīng)，而優(yōu)化組患者術(shù)后3 d的VAS、PSQI評分均低于常規(guī)組患者，提示手術(shù)室優(yōu)化配合措施能夠通過縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、減輕術(shù)中血流動力學(xué)波動等機制實現(xiàn)降低患者術(shù)后疼痛程度的目標，因此，能夠有效提高GSV曲張患者的術(shù)后睡眠質(zhì)量。腫脹是GSV曲張的主要臨床癥狀，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，優(yōu)化組患者患肢外踝、髕上10 cm、髕下10 cm處周徑均小于常規(guī)組患者，提示手術(shù)室優(yōu)化配合措施可進一步改善GSV曲張患者的術(shù)后癥狀。本研究未涉及手術(shù)室優(yōu)化配合措施對患者心理狀態(tài)和凝血功能的影響，有待于進一步研究明確。

綜上所述，手術(shù)室優(yōu)化配合措施能夠縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，維持術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，提高手術(shù)療效，進一步改善患者的術(shù)后癥狀，減輕術(shù)后疼痛程度，提高術(shù)后睡眠質(zhì)量，促進患者術(shù)后恢復(fù)。