王 雅，楊 軻，李偉杰，呂忠俊，劉 麗，時彩麗，劉 鵬

1南陽市中心醫(yī)院血管外科，河南 南陽 473000

2中日友好醫(yī)院心臟血管外科，北京 100029

大隱靜脈曲張是隱-股靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致淺靜脈反流引起的下肢靜脈疾病，在中國，其發(fā)病率為8.16%～16.14%[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)聯(lián)合局部曲張靜脈切除術(shù)，可有效消除下肢靜脈曲張相關(guān)不適癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，但存在切口感染、出血、疼痛明顯、隱神經(jīng)損傷等。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，下肢靜脈腔內(nèi)熱消融術(shù)在臨床上得到迅速的推廣應(yīng)用，包括腔內(nèi)射頻消融術(shù)（endovenous radiofrequency ablation，RFA）、腔內(nèi)激光消融術(shù)（endouvenous laser abation，EVLA）、腔內(nèi) 微 波 消 融 術(shù)（endovenous microwave ablation，EMA）及大隱靜脈高位結(jié)扎Havst導(dǎo)管剝脫術(shù)，以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、無手術(shù)瘢痕的優(yōu)勢獲得了患者們的認(rèn)可。近年來，有研究分析了各種微創(chuàng)治療之間的臨床療效[2-3]，但從生活質(zhì)量角度將4種微創(chuàng)手術(shù)全面進(jìn)行比較的研究較少。鑒于此，本研究分析4種不同微創(chuàng)術(shù)式治療大隱靜脈曲張的臨床指標(biāo)、疼痛程度、生活質(zhì)量評分，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年11月南陽市中心醫(yī)院收治的大隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）C分級為C2～C6級；術(shù)前均行下肢超聲檢查，確診為大隱靜脈曲張，包括大隱靜脈主干仍存在的復(fù)發(fā)性靜脈曲張以及采用相同治療方式的雙側(cè)靜脈曲張。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢深靜脈血栓形成、布加綜合征、髂靜脈卡壓綜合征或下肢動靜脈畸形等引起的繼發(fā)性下肢靜脈曲張；大隱靜脈扭曲嚴(yán)重或距皮膚小于0.5 cm無法行腔內(nèi)熱消融手術(shù)。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入423例大隱靜脈曲張患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分 為RFA組（n＝132）、EVLA組（n＝98）、EMA組（n＝106）、Havst組（n＝87）。4組患者年齡、性別、患肢位置、CEAP分級、靜脈臨床嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 4組患者的臨床特征

1.2 治療方法

術(shù)前超聲、手術(shù)操作及術(shù)后隨訪全部由同一專職醫(yī)師完成，兩位醫(yī)師協(xié)助。腔內(nèi)熱消融手術(shù)均在局部麻醉下進(jìn)行，首先配制腫脹麻醉液，由0.9%氯化鈉溶液500 ml+2%利多卡因25 ml+8.4%碳酸氫鈉5 ml組成。常規(guī)消毒鋪巾，患者呈頭低腳高位，行局部麻醉，于超聲引導(dǎo)下穿刺大隱靜脈主干，穿刺部位在膝上5 cm左右，成功后引入6 F血管鞘。（1）RFA組沿血管鞘插入Cri45射頻消融導(dǎo)管，在超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)管頭端定位于隱股交界下2 cm處。將腫脹麻醉液通過蠕動泵連接長局部麻醉針，蠕動泵轉(zhuǎn)速設(shè)置400 r/min，在超聲引導(dǎo)下沿大隱靜脈走向注射腫脹麻醉液，確認(rèn)其均勻包裹治療段靜脈主干，開啟射頻發(fā)射器，功率設(shè)定為25 W，6 s為1個循環(huán)，每循環(huán)回抽0.5 cm，直至大隱靜脈主干熱消融結(jié)束。（2）EVLA組沿血管鞘插入940 nm波長的激光光纖，超聲定位于隱股靜脈交界下2 cm處，腫脹麻醉完成后，功率設(shè)定為12 w，連續(xù)模式，能量密度50～80 J/cm，完成膝上主干激光消融治療。（3）EMA組則插入微波導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端定位于距離隱股交界下2 cm處，腫脹麻醉完成后，功率設(shè)置為55 W，以距離隱股交界下2 cm至遠(yuǎn)端6 cm處為消融起始區(qū)，10 s為1個循環(huán)，每循環(huán)回撤1 cm，然后以7 s/cm速度回撤導(dǎo)管直至膝上主干完成消融。（4）Havst組采用局部麻醉，超聲定位于隱股交界處后，取腹股溝韌帶下卵圓窩處小切口長約1.5 cm，高位結(jié)扎大隱靜脈近端，大隱靜脈主干遠(yuǎn)端粗絲線結(jié)扎并牽引到Havst剝脫鋼管頭部的喇叭口內(nèi)，將導(dǎo)管經(jīng)皮膚切口伸入皮下，向大腿遠(yuǎn)端逐步推進(jìn)剝脫器，同時經(jīng)內(nèi)套鋼管注射腫脹麻醉液直至剝脫大隱靜脈主干至膝上。上述4種方法完成大隱靜脈主干治療后，將1%聚多卡醇硬化劑與空氣1∶4混合通過三通管往復(fù)抽吸20次制備成均勻泡沫硬化劑8 ml，超聲引導(dǎo)下穿刺小腿曲張的屬支和反流交通支靜脈，注入泡沫硬化劑。術(shù)畢，沿患肢治療區(qū)域使用棉墊偏心性加壓，彈性繃帶包扎。術(shù)后早期下床活動，穿戴靜脈曲張彈力襪3個月，鼓勵患者盡早恢復(fù)正常工作。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3 d、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月進(jìn)行門診隨訪，復(fù)查超聲，記錄4組患者的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、疼痛程度、生活質(zhì)量評分。術(shù)后1個月內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)殘余曲張靜脈于門診進(jìn)行泡沫硬化劑治療，以超聲血流動力學(xué)結(jié)果為療效評判指標(biāo)，超聲檢查示大隱靜脈主干已剝離缺失或隱股交界下3 cm至遠(yuǎn)端熱消融段閉合未見反流為閉塞，大隱靜脈主干未剝離仍存在或熱消融段超過10 cm未閉合反流仍存在為再通。術(shù)后并發(fā)癥包括深靜脈血栓、肺動脈栓塞、淺靜脈炎、切口感染/皮下血腫、皮膚損傷/燒傷。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[4-5]評估4組患者術(shù)后1～7 d的疼痛程度，使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，標(biāo)有10個刻度，0代表無痛，10代表疼痛無法忍受。使用36條目健康調(diào)查簡表（the medical outcomes study 36-item short from health survey，SF-36）[6-7]評估4組患者術(shù)后6個月的生活質(zhì)量，包括生理功能（physical functioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、一般健康狀況（general healthy，GH）、活力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）、精神健康（mental healthy，MH）8個維度。使用阿伯丁靜脈曲張問卷（Aberdeen varicose vein questionnaire，AVVQ）[8]評估4組患者術(shù)后6個月的靜脈曲張方面的特異性生活質(zhì)量，包括疼痛/功能障礙、外觀、嚴(yán)重度、并發(fā)癥4個維度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，組內(nèi)比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)的比較

術(shù)后1個月，4組患者大隱靜脈再通率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。4組患者手術(shù)時間、恢復(fù)正常工作時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝64.616、23.681，P＜0.05），其中，Havst組患者手術(shù)時間、恢復(fù)正常工作時間最長。（表2）

表2 4組患者的臨床指標(biāo)

2.2 疼痛程度的比較

術(shù)后第1、3、5、7天，4組患者的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中，RFA組患者各個時間點VAS評分最低。（表3）

表3 4組患者術(shù)后VAS評分的比較[M（P25，P75）]

2.3 AVVQ評分的比較

術(shù)前、術(shù)后6個月，4組患者AVVQ評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月，4組患者AVVQ評分均明顯低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后4組患者AVVQ評分的比較[M（P25，P75）]

2.4 SF-36評分的比較

術(shù)前，4組患者SF-36各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月，EVLA組患者SF-36各維度評分均高于本組干預(yù)前，RFA組、EMA組、Havst組患者的GH、PF、RP、BP、VT、SF評分均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個月，RFA組、EMA組、Havst組患者的RE、MH評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前后4組患者SF-36評分的比較（±s）

表5 手術(shù)前后4組患者SF-36評分的比較（±s）

注：術(shù)前，RFA組（n＝132）、EVLA（組n＝98）、EMA組（n＝106）、Havst組（n＝87）；術(shù)后6個月各組均有脫落病例，因此，RFA組（n＝116）、EVLA組（n＝86）、EMA組（n＝91）、Havst組（n＝72）

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3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，大隱靜脈曲張治療的各種微創(chuàng)手術(shù)方式逐步在臨床上得到應(yīng)用，RFA、EVLA、EMA均是常用的微創(chuàng)方法，均是將不同的能量轉(zhuǎn)化為熱能使病變靜脈的熱損傷從而達(dá)到閉塞血管消除反流的目的，具有局部麻醉、術(shù)后即刻活動、疼痛輕微、恢復(fù)快速的優(yōu)勢[9]。同時，Havst靜脈剝脫導(dǎo)管聯(lián)合腫脹麻醉的應(yīng)用也改變了傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)式，降低了創(chuàng)傷發(fā)生率，縮短了恢復(fù)時間[10]。

本研究結(jié)果顯示，4組患者術(shù)后1個月大隱靜脈再通率無統(tǒng)計學(xué)差異，提示RFA、EVLA、EMA及Havst剝脫導(dǎo)管術(shù)的近期療效相近，與文獻(xiàn)[11-13]結(jié)論一致。本研究允許術(shù)后1個月內(nèi)對超聲復(fù)查閉合不全的靜脈主干和屬支進(jìn)行再次泡沫硬化劑門診治療，改善了大隱靜脈閉合率。本研究結(jié)果顯示，盡管Havst剝脫導(dǎo)管術(shù)減少了大隱靜脈傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷，與腔內(nèi)熱消融術(shù)相比，手術(shù)時間、恢復(fù)正常工作時間仍相對較長。本研究結(jié)果顯示，4組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異，均未出現(xiàn)肺栓塞，EVLA組術(shù)后第3天超聲復(fù)查時發(fā)現(xiàn)1例深靜脈血栓，為隱股交界處淺靜脈血栓延伸入股靜脈，癥狀輕微給予常規(guī)抗凝治療后緩解；4組患者術(shù)后均出現(xiàn)小腿靜脈的血栓性淺靜脈炎，分析原因可能與硬化劑注射前驅(qū)血不徹底，術(shù)后局部壓迫不當(dāng)有關(guān)，其次，部分小腿曲張靜脈團(tuán)塊血管直徑大，需要再次注射硬化劑，增加了對血管壁的刺激[14-15]。

靜脈熱消融術(shù)的應(yīng)用使大隱靜脈曲張手術(shù)越來越多地在日間手術(shù)室完成，盡量減少對日?；顒拥挠绊懀g(shù)后早期疼痛是限制患者正?；顒拥闹匾颉１狙芯拷Y(jié)果顯示，術(shù)后第1～7天，4組患者的VAS評分有統(tǒng)計學(xué)差異，其中，RFA組患者VAS評分最低，可能與射頻發(fā)射頭端溫度較低且可控，減少了血管穿孔和血液滲入周圍組織有關(guān)[16-17]。Lawaetz等[18]研究顯示，4種治療大隱靜脈曲張術(shù)式中，射頻消融術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療后患者的疼痛程度較輕。

大隱靜脈曲張可影響患者的日常活動和社會生活，治療目標(biāo)不僅要提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，更重要的是改善患者的生活質(zhì)量。SF-36量表從心理和生理角度出發(fā)，從8個維度全面概括了患者的生活質(zhì)量，評分越高提示患者的生活質(zhì)量越好；AVVQ量表涉及普適性量表不包括的問題，與SF-36量表有較好的相關(guān)性，兩種量表聯(lián)合應(yīng)用兼顧生活質(zhì)量評價的普遍性和特異性，常被用來評估下肢靜脈曲張的術(shù)后情況[19-21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月4組患者的GH、PF、RP、BP、VT、SF評分均高于本組術(shù)前，4組患者術(shù)后6個月的AVVQ評分均高于本組術(shù)前，說明4種手術(shù)方式均可顯著改善患者的生活質(zhì)量。其中，SF-36量表中僅EVLA組患者RE、MH維度評分得到改善，可能與該部分問題涉及自我心理評估，內(nèi)容主觀性強，結(jié)果易受其他非疾病因素影響有關(guān)[22]。本研究為單中心回顧性分析，隨訪時間較短，未記錄術(shù)后長期療效，未進(jìn)行前瞻性研究，可能導(dǎo)致選擇性偏倚，結(jié)論尚需多中心、大樣本和隨機雙盲的試驗進(jìn)一步證實。

綜上所述，RFA、EVLA、EMA及Havst導(dǎo)管剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張均安全有效，患者生活質(zhì)量在近期隨訪中均可顯著改善。