中國微循環(huán)學會周圍血管疾病專業(yè)委員會血管瘤與脈管畸形專家委員會

中國整形美容協(xié)會血管瘤與脈管畸形整形分會介入專委會

中國血管瘤血管畸形協(xié)作網(wǎng)專家委員會

靜脈畸形舊稱海綿狀血管瘤，是臨床上最常見的先天性脈管畸形之一，新生兒發(fā)病率為1/10 000～2/10 000，患病率約為1%。靜脈畸形是由胚胎血管在發(fā)育過程中出現(xiàn)結構異常而引起的非腫瘤性疾病，屬于低流速脈管畸形，其發(fā)病機制尚不明確，研究表明，酪氨酸激酶2（tyrosine kinase 2，TIE2）、磷脂酰肌醇-3-激酶催化亞單位（phosphatidylinositol-4，5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha，PIK3CA）、絲裂原活化蛋白激酶激酶1（mitogen-activated protein kinase kinase 1，MAP2K1）等基因的體細胞突變參與靜脈畸形的發(fā)生發(fā)展[1-3]。目前，臨床治療靜脈畸形的方法較多，主要以傳統(tǒng)手術切除、硬化治療為主。手術切除作為綜合治療的方法之一，主要以改善外觀、恢復功能、減輕或消除疼痛為目的，對范圍局限、邊界清晰、不波及重要功能結構的靜脈畸形療效顯著；硬化治療具有微創(chuàng)、操作簡單、不良反應小、可重復性強等優(yōu)點，目前已成為靜脈畸形最常用的治療方法。在靜脈畸形的硬化治療中，除了常用的液體硬化劑（如無水乙醇、平陽霉素、博來霉素等），泡沫硬化劑正在被越來越廣泛地使用[4-5]。為進一步規(guī)范泡沫硬化劑治療靜脈畸形的操作流程，中國微循環(huán)學會周圍血管疾病專業(yè)委員會血管瘤與脈管畸形專家委員會、中國整形美容協(xié)會血管瘤與脈管畸形整形分會介入專委會、中國血管瘤血管畸形協(xié)作網(wǎng)專家委員會組織相關專家進行了多次討論，就治療具體細節(jié)進行深入探討，結合靜脈畸形硬化治療的國內(nèi)外現(xiàn)狀，并參考相關資料，委托山東大學附屬兒童醫(yī)院血管瘤與介入血管外科牽頭國內(nèi)多家單位就靜脈畸形泡沫硬化劑治療的基本概念、操作規(guī)范等方面制定了《泡沫硬化劑治療靜脈畸形中國專家共識》，以供臨床參考使用。

1 概述

1.1 泡沫硬化劑治療的定義

泡沫硬化劑治療是指將泡沫硬化劑直接注入病變血管內(nèi)，從膜中提取磷脂分子或形成環(huán)形復合物破壞細胞膜，通過其化學作用造成局部血管內(nèi)皮損傷，進而發(fā)生血栓、內(nèi)皮剝脫、膠原纖維皺縮，使血管閉塞最終轉化為纖維條索，從而達到治療目的[6]。

1.2 泡沫硬化劑治療的目的

以微創(chuàng)方式治療靜脈畸形，使病變血管纖維化、閉塞，消除或顯著改善靜脈畸形引起的臨床癥狀，最大程度改善外觀形態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。同時，靜脈畸形治療不可盲目追求病灶的根治，避免過度治療造成功能損害，給患者及家庭帶來不必要的負擔。

1.3 泡沫硬化劑的穩(wěn)定性

溫度越高，泡沫硬化劑越不穩(wěn)定，半衰期越短。Bai等[7]在6種不同溫度下制備泡沫并立即轉移到37 ℃的水浴中，模擬泡沫硬化劑從室溫到體溫的環(huán)境變化，確定了環(huán)境、溫度的突然變化對泡沫硬化劑穩(wěn)定性的影響顯著。

Wollmann[8]選用不同濃度的泡沫硬化劑進行研究，結果顯示，泡沫硬化劑濃度越低，穩(wěn)定性越差。高濃度泡沫硬化劑可產(chǎn)生穩(wěn)定性更好的泡沫，使血管纖維化更快，有利于提高治療效果。然而，高濃度的泡沫硬化劑也存在安全隱患，過量的藥物殘留也會引起色素沉著。

不同的泡沫硬化劑制備方法可影響硬化泡沫的平均氣泡直徑、均勻度和穩(wěn)定性。一般來說，硬化泡沫中的平均氣泡直徑越小，泡沫越均勻，穩(wěn)定性越好，表面活性劑的加入提高了泡沫的穩(wěn)定性，其他影響泡沫硬化劑穩(wěn)定性的因素包括抽吸次數(shù)、速度等。Wong等[9]的研究表明，隨著氣液比的不斷增加，形成的泡沫體積不斷增大，泡沫數(shù)量不斷下降。此外，不同氣體形成的泡沫半衰期亦不相同，其順序為CO2＜CO2+O2＜O2＜空氣。

2 泡沫硬化劑治療的適應證及禁忌證

2.1 適應證

（1）靜脈畸形，尤其PuigⅠ～Ⅱ型靜脈畸形[10]。（2）其他外科治療或微創(chuàng)治療后復發(fā)、殘余的靜脈畸形。

2.2 禁忌證

2.2.1 相對禁忌證

（1）一般健康狀況不佳；（2）明顯的過敏體質(zhì)；（3）無癥狀的卵圓孔未閉；（4）存在血栓栓塞的高危事件；（5）支氣管哮喘；（6）妊娠期、哺乳期女性；（7）既往行泡沫硬化治療后出現(xiàn)神經(jīng)功能不全（包括偏頭痛）；（8）大面積重癥靜脈畸形并局限性血管內(nèi)凝血（localized intravascular coagulation，LIC），在凝血功能異常未得到改善的情況下，有創(chuàng)治療存在誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的可能。

2.2.2 絕對禁忌證

（1）對泡沫硬化劑過敏；（2）嚴重的術區(qū)感染或全身感染；（3）已知癥狀的卵圓孔未閉或其他右向左分流心臟疾病患者。

3 術前評估及診斷

3.1 術前評估

術前評估內(nèi)容包括病史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查、實驗室檢查等。其中，病史采集應注意詢問患者是否有靜脈畸形手術史或硬化治療史，建議術前行超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI ）檢查，了解病變形態(tài)、范圍及其周圍組織關系等情況，以協(xié)助確定合理的治療方案。對于頭頸部靜脈畸形，尤其是累及呼吸道時，需對其進行呼吸道評估，若呼吸道梗阻明顯，可根據(jù)具體情況選擇術前預防性氣管切開或術后保留氣管插管，以保證患者正常通氣。對于凝血功能異?；颊撸g前應給予抗凝治療。對于懷疑因卵圓孔未閉等先天性心血管發(fā)育畸形導致的右向左分流患者，應進行心臟超聲檢查，以排除手術禁忌證。

3.2 術前診斷

3.2.1 臨床表現(xiàn)

淺表組織的靜脈畸形病灶常呈青紫色，可發(fā)生于皮膚或黏膜；位置較深的靜脈畸形多表現(xiàn)為局部包塊，皮膚、黏膜的顏色改變不明顯。靜脈畸形病灶皮溫正常、無搏動感，具有壓縮性，聽診無雜音，體位移動試驗陽性。頭頸部靜脈畸形可能引起明顯的外觀改變，甚至影響患者的語言及呼吸等功能。四肢靜脈畸形可導致疼痛、腫脹、運動功能障礙等。部分靜脈畸形病灶可觸及大小不等、質(zhì)硬、散在的靜脈石。

③無法掌握不同崗位的考核重點。在現(xiàn)實考核中一般以考核主體個人所認定的關鍵事件評判員工績效，考核指標偏向結果考核，弱化員工能力和態(tài)度考核，忽視個體對團隊的貢獻。員工往往是在完成任務過程中，以干中學方式獲得知識，因此對于知識型員工學習和創(chuàng)新能力的考核是必不可少的。

3.2.2 分型

目前，靜脈畸形的硬化治療主要采用Puig分型指導術中用藥。根據(jù)靜脈造影情況將靜脈畸形分為4型：Ⅰ型，孤立的畸形靜脈團，無引流靜脈；Ⅱ型，畸形靜脈團引流入正常靜脈；Ⅲ型，畸形靜脈團引流入發(fā)育異常的靜脈；Ⅳ型，發(fā)育不良性靜脈擴張[10]。

3.2.3 輔助檢查

彩色多普勒超聲（colour Doppler ultrasonography，CDU）是靜脈畸形的首選篩查手段，囊實性病變更常見，表現(xiàn)為可壓縮的低回聲病變，少數(shù)表現(xiàn)為等回聲或高回聲病變，當靜脈石存在時，超聲下亦可見強回聲團伴后方聲影。MRI是評估靜脈畸形范圍、制定治療方案及預后評價的首選影像學檢查。靜脈畸形在T1加權像呈低信號或等信號，若病變混雜脂肪、亞急性出血，則可有明亮信號區(qū)。T2加權壓脂序列是診斷靜脈畸形的最佳選擇，表現(xiàn)為高信號團塊影，與正常組織界限清晰，能夠準確顯示病變范圍及其與周圍軟組織的關系。靜脈石在T1加權像及T2加權像上均表現(xiàn)為低信號。X線平片可用于確定累及骨質(zhì)的瘤體范圍及骨質(zhì)變化，也可確認靜脈畸形腔內(nèi)鈣化灶及靜脈石。計算機斷層掃描（computed tomography，CT）適用于緊急情況或無法安靜進行MRI檢查的患者，具有耗時少、分辨率高等特點，由于其檢查期間會產(chǎn)生電離輻射，因此，CT常作為備選檢查，對于疑似波及骨骼的病變，為了明確骨內(nèi)靜脈畸形病變范圍可酌情選擇CT檢查。

3.3 患者知情同意

治療前應充分告知患者或監(jiān)護人相關的治療獲益和風險，其他替代治療方法、步驟，可能出現(xiàn)的嚴重或常見并發(fā)癥及處理措施，治療成功率和復發(fā)率，預期治療次數(shù)和療程，治療后管理及定期隨訪計劃等。

4 泡沫硬化劑治療操作流程

4.1 泡沫硬化劑的種類

臨床常使用的泡沫硬化劑包括聚桂醇、聚多卡醇、十四烷基硫酸鈉等。目前，十四烷基硫酸鈉尚未進入中國市場，國內(nèi)以聚桂醇、聚多卡醇為主，其注射后化學性刺激小，不產(chǎn)生劇烈疼痛，無醉酒樣反應等，具有療效確切、安全性好等優(yōu)勢，在臨床上被廣泛應用[11-12]。

4.2 泡沫硬化劑的特點和優(yōu)勢

泡沫硬化劑具有表面活性，治療中，泡沫硬化劑可通過產(chǎn)生表面張力排擠血流與血管內(nèi)血流進行置換，均勻地接觸血管內(nèi)皮且不易被稀釋，從而延長藥物停留時間，提高治療效果，減少治療次數(shù)，在一定程度上降低藥物對人體的不良反應[13-14]。解剖結構復雜及特殊功能區(qū)域的靜脈畸形，如口咽部、會陰部等，對硬化劑的要求較高，需選擇更加安全、有效的泡沫硬化劑[15-19]，如聚桂醇、聚多卡醇等。

4.3 制備方法

以聚桂醇注射液為例，其化學名稱為聚氧乙烯月桂醇醚，是一種新型的國產(chǎn)清潔劑類血管硬化劑，藥物濃度為1%，規(guī)格為100 mg/10 ml。使用材料：聚桂醇、空氣或CO2，三通開關閥，不同型號注射器，建議使用螺口注射器以保證制備過程順利進行。配制方法：采用Tessari技術[13]，根據(jù)注射器規(guī)格，分別抽取聚桂醇注射液、空氣或CO2，液氣比推薦為1∶3（3%聚多卡醇推薦比例為1∶4），兩支注射器端口與三通開關閥的開關連接，角度呈90°，在沒有阻力的情況下，在兩個注射器之間快速來回抽吸20次左右，直至形成均勻泡沫后關小閥門，再次抽吸10次，使泡沫顆粒更細膩，所產(chǎn)生的泡沫可持續(xù)約2分鐘，因此需要現(xiàn)配現(xiàn)用。

4.4 單次治療使用劑量

單次治療推薦使用劑量為2 mg/kg，最多不超過100 mg。若病變范圍廣泛，建議分期治療。

4.5 術前準備

4.6 操作方法

靜脈畸形的硬化治療多為經(jīng)皮或經(jīng)黏膜穿刺后直接注射硬化劑，對于病變范圍廣泛、位置深且復雜的病變可在超聲或DSA設備引導下進行，根據(jù)病灶范圍采取多點穿刺注射治療。超聲或DSA引導下治療有助于提高治療的精準性，并減少并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]。

4.6.1 局部穿刺治療

根據(jù)術前影像學檢查進行定位，對術區(qū)消毒后采用頭皮針（對于位置較深的病灶可使用穿刺針）穿刺病灶，回抽見靜脈血表明穿刺成功，之后緩慢注射泡沫硬化劑。推薦采用雙針法進行泡沫硬化劑注射，一個穿刺針注射泡沫化制劑，另一個穿刺針盡量抽出腔內(nèi)血液，有利于藥液、血液置換及泡沫硬化劑彌散，控制注射劑量可提高治療的安全性。

4.6.2 DSA引導下治療

根據(jù)術前影像學檢查進行定位，消毒術區(qū)，采用頭皮針或穿刺針經(jīng)皮進行穿刺，回抽見靜脈血后進行造影，觀察瘤巢的形態(tài)、范圍及引流靜脈回流情況。在路徑模式下注入泡沫硬化劑，可見瘤巢內(nèi)原造影劑被排擠沖釋，直至泡沫硬化劑充滿靜脈畸形瘤巢及引流靜脈顯影后注射結束。術中治療應全程在DSA影像引導下進行，切勿將泡沫硬化劑注射入正常動脈中。在流速快的靜脈畸形中，泡沫硬化劑易被稀釋，單純硬化治療通常效果不佳，且由于硬化劑易伴隨回流靜脈快速進入肺循環(huán)，可能出現(xiàn)泡沫硬化劑誘發(fā)的全身并發(fā)癥，如肺動脈壓力升高、急性肝腎功能損傷等。為提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可先采用彈簧圈、組織膠等材料對回流靜脈進行栓塞，降低靜脈回流速度后再行泡沫硬化劑治療[22-23]。

4.6.3 超聲引導下治療

一般由具有一定經(jīng)驗的醫(yī)師進行，根據(jù)病灶大小和聲像圖明確穿刺部位，消毒術區(qū)，在超聲實時監(jiān)視下準確穿刺病灶，回抽靜脈血，向腔內(nèi)注入泡沫硬化劑，當畸形管腔內(nèi)出現(xiàn)均勻彌散的高信號且血流速度明顯減緩后停止注射。

5 泡沫硬化劑治療后的主要不良反應及處理措施

5.1 過敏反應

通常發(fā)生于注射泡沫硬化劑后的30分鐘內(nèi)，一般表現(xiàn)為皮疹、瘙癢，嚴重者可發(fā)生過敏性休克。處理的關鍵是及早發(fā)現(xiàn)，對于可疑過敏的患者應及時給予抗過敏藥物治療，嚴重者需要立即搶救。

5.2 腫脹

治療后的24小時內(nèi)是病灶腫脹最嚴重時期，輕度腫脹一般無需特殊處理，明顯腫脹可通過抬高注射區(qū)域體位、冰敷、注射皮質(zhì)類固醇等緩解腫脹。若腫脹引起患者不適，如疼痛，可給予相應的止痛治療。對于病灶鄰近氣道或頸部的患者，為防止腫脹引起的呼吸困難，治療后可保持氣管帶管狀態(tài)或在治療前進行預防性氣管切開。

5.3 皮膚或肢體缺血壞死

主要與泡沫硬化劑類型及濃度、硬化劑溢出血管外、注射入動脈及泡沫硬化劑經(jīng)異常交通擴散等有關，使用超聲或DSA監(jiān)測硬化治療可有效減少上述情況的發(fā)生。

5.4 血栓栓塞并發(fā)癥

泡沫硬化劑造成的血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率較低，其在體內(nèi)可以被循環(huán)的血細胞消耗、失活。此外，體外試驗證明，血清白蛋白可有效降低泡沫硬化劑對血細胞和內(nèi)皮細胞的溶解作用，這可能是泡沫硬化劑治療中血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率低的原因之一。但對于治療前合并LIC的靜脈畸形，泡沫硬化劑治療后存在凝血功能障礙加重、血栓形成，甚至導致DIC等風險，該類患者在圍手術期內(nèi)應注意凝血功能監(jiān)測，必要時給予抗凝治療。

5.5 其他

術后患者還可能出現(xiàn)張力性水泡、色素沉著、淺靜脈炎、一過性胸悶干咳、溶血反應等。短暫、輕微的不良反應可通過適當?shù)淖o理治愈，嚴重的不良反應需盡早發(fā)現(xiàn)并及時對癥治療。

6 泡沫硬化治療后的隨訪情況

觀察并記錄術后不良反應，如發(fā)熱、腫脹、破潰、消化道反應、出血、周圍正常組織器官功能異常等。于術后1、3、6、12個月進行門診隨訪及療效評估，包括患者的臨床表現(xiàn)、MRI或超聲檢查。療效判斷標準：Ⅰ級為無效，病灶體積變化不明顯或繼續(xù)增大，需行外科切除術或其他治療；Ⅱ級為部分緩解，病灶體積縮?。?0%，需要再次治療；Ⅲ級為明顯緩解，病灶體積縮小50%～75%，無明顯功能障礙，可根據(jù)病情隨訪或再次治療；Ⅳ級為治愈，病灶體積縮?。?5%，臨床癥狀完全消失，外觀恢復滿意，建議隨訪觀察。

泡沫硬化劑治療靜脈畸形具有微創(chuàng)，不易損傷重要神經(jīng)、血管、腺體、肌肉等，外觀恢復良好，復發(fā)率低，操作簡便，安全有效等特點，已逐漸成為靜脈畸形的一線治療方案，治療時需嚴格把握適應證、禁忌證，注意誤注入動脈。同時根據(jù)患者病情，可以采用硬化栓塞治療聯(lián)合外科手術、消融、激光等個性化治療。隨著分子遺傳學的不斷深入研究，靶向藥物治療難治性靜脈畸形值得期待。

附：泡沫硬化劑治療靜脈畸形流程圖

主要執(zhí)筆人（排名不分先后）

郭磊、宋丹、王亮（山東大學附屬兒童醫(yī)院）

參與本共識討論、審校的專家（排名不分先后）

郭磊、宋丹、王亮（山東大學附屬兒童醫(yī)院），張靖（廣東省人民醫(yī)院），吉毅（四川大學華西醫(yī)院），范新東、鄭家偉、蘇立新（上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院），董長憲（河南省人民醫(yī)院），秦中平（臨沂市腫瘤醫(yī)院），樊雪強（中日友好醫(yī)院），申剛（首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院），汪松（安徽省兒童醫(yī)院），李炯（徐州市兒童醫(yī)院），劉楊（天津市兒童醫(yī)院），袁華（江西省兒童醫(yī)院），成偉（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院），李海波（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心），周德凱（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院），王毅堂（大連市婦女兒童醫(yī)療中心），黃文雅（湖南省兒童醫(yī)院），郝迎學（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院），胡梵（四川大學華西第二醫(yī)院），楊曄（西安兒童醫(yī)院），李玉亮（山東大學第二醫(yī)院），張志波（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院），丁語（河南省兒童醫(yī)院），王作鵬（復旦大學附屬兒科醫(yī)院），賀光輝（濰坊市第二人民醫(yī)院），孫大慶（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院）

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突聲明本共識是基于目前可檢索到的文獻資料及參與討論、審校專家所掌握的循證醫(yī)學證據(jù)制定，僅供臨床醫(yī)護人員參考使用，不作為任何醫(yī)療糾紛及訴訟的法律依據(jù)。