劉曙光 彭凱 楊聰巖 黃婷

（信陽市中心醫(yī)院疼痛科，河南 信陽 464000）

三叉神經(jīng)痛是一種常見的腦神經(jīng)疾病，主要表現(xiàn)為一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛。據(jù)國內(nèi)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病發(fā)病率為52.2/10萬，女略多于男，且發(fā)病率隨年齡而增長。三叉神經(jīng)痛常被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)上最痛的病之一，每次疼痛一般可持續(xù)數(shù)秒至十秒，突發(fā)突止，有時(shí)疼痛可達(dá)15分鐘，呈電擊樣、刀割樣和撕裂樣疼痛；嚴(yán)重者可出現(xiàn)同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流誕等現(xiàn)象[1]。臨床針對(duì)該病治療主要包括藥物治療、神經(jīng)阻滯及手術(shù)治療。其中手術(shù)治療手段分為開顱微血管減壓術(shù)，但創(chuàng)傷較大；其二為射頻熱凝術(shù)，通過破壞三叉神經(jīng)纖維阻斷痛覺傳導(dǎo)而達(dá)到治療目的，但缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，并有面目麻木等并發(fā)癥。同時(shí)對(duì)于三叉神經(jīng)痛的患者多數(shù)合并其他全身系統(tǒng)性疾病，身體狀況較差，對(duì)手術(shù)依從性較差。然而保守治療療效較差，長期服藥易導(dǎo)致嗜睡、發(fā)熱等不良反應(yīng)[2]。

目前，醫(yī)學(xué)提出一種注射阿霉素的新型治療方式，可抑制疼痛發(fā)作[3]?；诖耍疚闹荚诜治錾漕l熱凝聯(lián)合阿霉素治療對(duì)三叉神經(jīng)痛患者腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor- α，TNF-α）、谷胱甘肽過氧化物酶（Glutathione peroxidase，GSH-Px）及白介素-1β(Interleukin-1 β，IL-1β)水平的影響，為提高臨床療效提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月-2021年12月本院收治的103例三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料。根據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組（射頻熱凝術(shù)）49例和觀察組（射頻熱凝+阿霉素）54例。其中對(duì)照組男23例，女26例，年齡38-73歲，平均年齡62.09±6.73歲，病程1-2年，平均病程1.03±0.26年；觀察組男26例，女28例，年齡38-74歲，平均年齡62.88±6.79歲，病程1-2.5年，平均病程1.18±0.31年。兩組患者一般資料無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，且患者及家屬知情簽署《知情同意書》。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為三叉神經(jīng)痛，且符合《頭痛分類和診斷專家共識(shí)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；本次研究前1周內(nèi)未使用卡馬西平等藥物；臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究治療藥物過敏者；凝血功能及免疫功能異常者；存在精神障礙和心理疾病，無法正常溝通者。

1.2 方法

兩組治療前先注射1%利多卡因0.5 mL實(shí)驗(yàn)性阻滯，若患者疼痛程度較注射前減輕皮膚阻滯范圍符合要求， 無異常癥狀和體征時(shí)，按以下進(jìn)行操作。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用射頻熱凝術(shù)：射頻熱凝所用儀器為R－2000B射頻控溫?zé)崮?北京北琪醫(yī)療科技有限公司提供），射頻套管針為RF Cannulan型套管針（英諾曼德醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）?；颊呷⊙雠P位，固定頭部，C型臂等影像引導(dǎo)下定位，暴露卵圓孔，卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)。鋪巾、消毒，連接相關(guān)電極以作負(fù)極。用1%利多卡因局麻后用射頻套管穿刺針穿刺，按CT掃描選擇的穿刺路線和角度進(jìn)針，在CT監(jiān)控下分段進(jìn)針，直至穿刺至卵圓孔，回吸無腦脊液或血液流出，注射10%優(yōu)維顯或歐乃派克1 mL，掃描確認(rèn)造影劑分布在半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)。啟動(dòng)射頻電流使產(chǎn)生熱度。溫度升至60°C后面部相應(yīng)區(qū)域皮膚出現(xiàn)明顯紅斑，直至70－80°C，相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)麻木，疼痛消失?？梢愿鶕?jù)不同的疼痛范圍及疼痛程度調(diào)整熱凝時(shí)間和溫度。常用的是先給60°C熱凝，持續(xù)60秒，然后在給與70－80°C，持續(xù)60－240秒。7 d為一個(gè)療程，共治療4周。

1.2.2 觀察組

觀察組采用射頻熱凝+阿霉素：首先先行射頻熱凝，操作方法同對(duì)照組。觀察半小時(shí)，患者無不適主訴，則緩慢注射0.33%阿霉素（瀚暉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045983）0.5 ml。7 d為一個(gè)療程，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（Visualanaloguescale，VAS）[5]對(duì)疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)判，且以此為臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)。

VAS評(píng)分：基本的方法是使用一條長約 10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

臨床療效分為顯效、有效、無效。顯效：治療后患者VAS評(píng)分降至75%以上；有效：治療后患者VAS評(píng)分降至35%-75%；無效：治療后患者VAS評(píng)分未出現(xiàn)下降，甚至出現(xiàn)上升?？偗熜?（顯效+有效）/n×100%。

1.3.2 TNF-α、GSH-Px及IL-1β水平

于治療前后分別采取患者空腹?fàn)顟B(tài)靜脈血5 ml，行離心，3500 r/min，15分鐘，采取上清液，放置冰箱冷存待檢測(cè)TNF-α、GSH-Px及IL-1β水平。其中應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢驗(yàn)TNF-α、IL-1β水平（試劑盒均由上海恒遠(yuǎn)生物公司提供），應(yīng)用比色法檢驗(yàn)GSH-Px水平。

1.3.3 并發(fā)癥

對(duì)比兩組并發(fā)癥，包括面部麻木、麻痹性角膜潰瘍、咀嚼運(yùn)動(dòng)障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）描述，兩兩間使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比（%）表示，并采用卡方χ2檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組臨床總療效為92.59%，對(duì)照組臨床總療效為79.59%，觀察組臨床總療效明顯高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組臨床療效[n(%)]

2.2 兩組的TNF-α、GSH-Px及IL-1β水平比較

兩組治療后TNF-α、GSH-Px及IL-1β水平均有所改善，且觀察組TNF-α、IL-1β水平低于對(duì)照組，GSH-Px水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組的并發(fā)癥比較

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為14.28%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.55%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組TNF-α、GSH-Px及IL-1β水平比較（±SD）

表2 兩組TNF-α、GSH-Px及IL-1β水平比較（±SD）

注：兩組間比較，aP＜0.05；同組間比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) TNF-α（pg·mL-1） GSH-Px（U·L-1） IL-1β（pg·mL-1） 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 對(duì)照組 49 41.37±9.88 34.83±6.26b 86.29±10.58 99.04±12.43b 45.37±8.31 36.43±3.28b 觀察組 54 42.63±9.93 27.37±5.08ab 85.22±10.52 113.15±15.69ab 46.29±8.34 30.59±5.26ab

3 討論

對(duì)于三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機(jī)制，至今未得出統(tǒng)一觀點(diǎn)，各學(xué)說均無法解釋其臨床癥狀，但大家均支持三叉神經(jīng)微血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘學(xué)說及癲癇樣神經(jīng)痛學(xué)說[1-2]。

近年來發(fā)現(xiàn)一種新型的治療方式-阿霉素半月神經(jīng)節(jié)注射，其鎮(zhèn)痛效果顯著，同時(shí)安全性高，故被臨床廣泛應(yīng)用。在進(jìn)行疼痛部位定位后，可 將配置好的阿霉素注射液經(jīng)皮膚或黏膜穿刺后，注入相應(yīng)的神經(jīng)骨孔內(nèi)。阿霉素注射到三叉神經(jīng)外周分支內(nèi)后，由于其有細(xì)胞毒性和神經(jīng)毒性作用，可經(jīng)末梢經(jīng)軸突逆行而上運(yùn)轉(zhuǎn)到三叉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)，使感覺神經(jīng)元發(fā)生永久性毀損，利用阿霉素的軸漿逆流運(yùn)輸特性和細(xì)胞毒性作用，可選擇性地破壞三叉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，起到“化學(xué)性切斷”三叉神經(jīng)節(jié)，阻斷痛覺傳導(dǎo)通路的作用，從而抑制疼痛發(fā)作的目的[3]。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

射頻熱凝也是三叉神經(jīng)痛的常用方法，主要通過穿刺針把射頻儀發(fā)出的電流傳到引發(fā)疼痛的神經(jīng)分支，利用電流產(chǎn)生的熱量讓神經(jīng)休息。有研究指出射頻治療三叉神經(jīng)痛的有效率可達(dá)到90%以上[6]。然而隨著臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，兩種治療方式均存在一定弊端。楊茂林學(xué)者認(rèn)為單一應(yīng)用阿霉素起效時(shí)間慢，不能在短時(shí)間內(nèi)緩解疼痛，且復(fù)發(fā)率高；而射頻熱凝是一種神經(jīng)破壞性治療，術(shù)后患側(cè)三叉神經(jīng)支配區(qū)域會(huì)出現(xiàn)一系列的神經(jīng)毀損后遺癥，故兩者聯(lián)合可取得良好療效[1,6-7]。

本研究顯示觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，說明射頻熱凝聯(lián)合阿霉素治療可達(dá)到滿意療效。另一方面，從神經(jīng)脫髓鞘改變，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)出現(xiàn)巨噬細(xì)胞、肥大和細(xì)小細(xì)胞細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞被破壞，可引起炎癥反應(yīng)，說明炎性因子可參與三叉神經(jīng)痛的發(fā)展過程[6-7]。TNF-α主要由巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞和T細(xì)胞產(chǎn)生，可促進(jìn)細(xì)胞凋亡，刺激局部炎癥和內(nèi)皮細(xì)胞活化；IL-1β是調(diào)節(jié)痛覺過敏的重要物質(zhì)，亦可反映機(jī)體炎癥狀況。氧化應(yīng)激可以調(diào)節(jié)神經(jīng)源性炎癥和蛋白質(zhì)刺激涉及酶、瞬時(shí)受體部位通道和谷氨酸能神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)性疼痛的發(fā)病機(jī)制，其中GSH-Px是氧化應(yīng)激指標(biāo)之一，GSH-Px是機(jī)體內(nèi)廣泛存在的一種重要的過氧化物分解酶[6]。本次研究顯示察組TNF-α、IL-1β水平低于對(duì)照組，GSH-Px水平顯著高于對(duì)照組，再次證實(shí)射頻熱凝聯(lián)合阿霉素治療可緩解疼痛，有利于改善炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激。

綜上，三叉神經(jīng)痛患者應(yīng)用射頻熱凝聯(lián)合阿霉素治療可有效緩解疼痛，改善TNF-α、GSH-Px及IL-1β水平。