付海林 陳國(guó)鋒 王國(guó)鋒 汪高磊 楊學(xué)超

（鄭州市第七人民醫(yī)院心臟外科，河南 鄭州 450000）

心臟瓣膜病主要是因?yàn)樾呐K結(jié)構(gòu)如乳頭肌、二尖瓣等功能異常，造成瓣膜長(zhǎng)期狹窄或閉合不全，引起心臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂而出現(xiàn)一系列臨床并發(fā)癥[1]。病變位置不同 引起的具體癥狀也不同，如二尖瓣若發(fā)生關(guān)閉不全，患者常勞累后出現(xiàn)心悸、心慌、呼吸困難等癥狀，是一種比較常見的心血管疾病[1]。長(zhǎng)期以此，患者心肌出現(xiàn)缺氧情況加重，甚至直接損害心肌功能。

對(duì)此目前外科主要采用心臟瓣膜術(shù)以及冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)[2]。心臟瓣膜手術(shù)通過(guò)使用人工瓣膜置換功能殘缺瓣膜，緩解心臟缺血缺氧癥狀和心肌再灌注損傷等，有助于恢復(fù)心肌供血功能[2]。冠狀動(dòng)脈旁路移植利用自體血管，繞過(guò)心臟結(jié)構(gòu)狹窄部位，將其余地方血液引至冠狀動(dòng)脈，扭轉(zhuǎn)心肌缺血。

但這兩個(gè)手術(shù)方法復(fù)雜，且術(shù)后常有各種并發(fā)癥，增加后期康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。有研究顯示，兩種手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，可增加患者長(zhǎng)期生存時(shí)間[2]。因此本次研究分析心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植同期手術(shù)治療心臟瓣膜病的療效，及對(duì)心肌酶譜和心功能的影響，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月至2021年4月本院收治的100例心臟瓣膜病患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。本研究經(jīng)過(guò)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)予以實(shí)施，參與研究者家屬或其監(jiān)護(hù)人均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診為心臟瓣膜病[3]；心功能分級(jí)均在Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)間[3]；心電圖動(dòng)態(tài)檢查顯示患者出現(xiàn)心肌缺氧、心室肥大表現(xiàn)；對(duì)本次手術(shù)采用術(shù)式可耐受；可承受兩次手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常、溝通存在障礙；既往臨床病例治療不完整；血液凝固和免疫系統(tǒng)異常；對(duì)手術(shù)中所使用的藥物存在禁忌；內(nèi)臟各器官功能嚴(yán)重衰竭；存在惡性腫瘤并伴隨全身轉(zhuǎn)移可能；術(shù)后死亡。

兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料（±SD或n(%)，n=50）

表1 兩組一般資料（±SD或n(%)，n=50）

組別 年齡 (歲) 血壓(mmHg) 心慌氣短病程(年) 性別 心功能分級(jí) 收縮壓 舒張壓 男 女 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 對(duì)照組 62.56 ±10.45 115.89 ±18.30 83.24 ±10.20 4.33±1.00 30(60.00) 20(40.00) 18(36.00) 27(54.00) 5(10.00) 觀察組 60.62 ±10.26 110.21 ±18.24 80.14 ±10.24 3.98±1.01 28(56.00) 22(44.00) 25(50.00) 22(44.00) 3(6.00)

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用心臟瓣膜術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植進(jìn)行二期手術(shù)。

術(shù)前所有患者行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。全部手術(shù)由同一批醫(yī)護(hù)人員工作者完成。手術(shù)要求采取平臥位，全麻。遵循無(wú)菌操作技術(shù)要求，鋪設(shè)消毒巾，使手術(shù)區(qū)域完全暴露。將大隱靜脈和左乳動(dòng)脈從胸骨正中切開。分別從主動(dòng)脈以及上下腔靜脈進(jìn)行插管，建立有效體外循環(huán)模式。

術(shù)中在冠狀靜脈竇內(nèi)注入冷血停搏液，以保護(hù)心肌功能。當(dāng)心臟停止跳動(dòng)后，將橋動(dòng)脈末端連接起來(lái)，即可進(jìn)行心臟手術(shù)。心臟瓣膜置換1m后，繼而實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植，術(shù)前3d常規(guī)使用抗凝藥物：阿司匹林（揚(yáng)州市三藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026470，規(guī)格：0.5 g·粒-1）。術(shù)中加用低分子肝素（江蘇大同盟制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163060，規(guī)格：0.4 mL·支-1），經(jīng)冠脈造影后留置導(dǎo)管。

依據(jù)具體檢測(cè)結(jié)果選擇合適支架置入。第二次手術(shù)后對(duì)病人凝血狀況進(jìn)行觀察，病情穩(wěn)定后再進(jìn)行拔管處理[2]。

1.2.2 觀察組

觀察組應(yīng)用心臟瓣膜術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植同期手術(shù)方法。心臟瓣膜置換操作方式與對(duì)照組一致，心臟復(fù)位成功后，使用人工機(jī)械瓣膜替換二尖脈瓣和主動(dòng)脈瓣。術(shù)末進(jìn)行縫合，替換二尖瓣時(shí)使用2-0普羅倫式縫線進(jìn)行單周連續(xù)縫合，并以不連續(xù)方式進(jìn)行主動(dòng)脈瓣縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能指標(biāo)

兩組均使用超聲診斷儀（武漢凱進(jìn)醫(yī)療技術(shù)有限公司，鄂械注準(zhǔn)20202062894）測(cè)量心功能指標(biāo)，包括LVEF、LVEDD、LVESD。研究開始前，兩組患者均進(jìn)行心功能指標(biāo)檢測(cè)。

其中，觀察組于術(shù)后1m進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)照組于兩次手術(shù)均結(jié)束后1 m進(jìn)行檢查。

1.3.2 心肌酶譜變化情況

兩組分別在術(shù)前與術(shù)后12 h（對(duì)照組為兩次術(shù)后），用全自動(dòng)生化儀（北京華興瑞達(dá)生物科技發(fā)展有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2005第2401751號(hào)）對(duì)心肌酶譜肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）進(jìn)行測(cè)定。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組于術(shù)后1 m進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)照組于兩次手術(shù)均結(jié)束后1 m，分別統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥，包括：心房顫動(dòng)、惡性心律失常、多器官功能衰竭、總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，兩組間對(duì)比用卡方（χ2）檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)給予正態(tài)及方差齊性檢驗(yàn)滿足要求，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，組間行t檢驗(yàn)，P＜0.05則對(duì)比分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合心臟瓣膜術(shù)同期手術(shù)改善心功能指標(biāo)

手術(shù)前，兩組的心功能指標(biāo)無(wú)顯著差異。

手術(shù)后，兩組指標(biāo)均明顯改善，且觀察組LVEF指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)變化（±SD, n=50）

表2 兩組心功能指標(biāo)變化（±SD, n=50）

注：與手術(shù)前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 LVEF(%) LVEDD(mm) LVESD(mm) 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 對(duì)照組 40.18±11.70 45.25±5.40△ 52.24±12.40 47.68±1.10△ 50.55±12.45 46.89±4.40△ 觀察組 42.20±10.72 48.45±6.45△* 50.25±15.45 46.08±1.22△* 48.58±14.40 44.21±4.58△*

2.2 冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合心臟瓣膜術(shù)同期手術(shù)改善心肌酶譜

手術(shù)前兩組CK、LDH、CK-MB水平無(wú)顯著差異。手術(shù)12 h后，觀察組CK、LDH、CK-MB均明顯上升，且與對(duì)照組相比，觀察組各指標(biāo)顯著降低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心肌酶譜變化情況（±SD, n=50，U·L-1）

表3 兩組心肌酶譜變化情況（±SD, n=50，U·L-1）

注：與手術(shù)前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 CK LDH CK-MB 手術(shù)前 手術(shù)后12 h 手術(shù)前 手術(shù)后12 h 手術(shù)前 手術(shù)后12 h 對(duì)照組 122.14±20.90 168.21±20.00△ 113.22±12.23 160.45±24.00△ 11.59±3.30 18.45±3.45△ 觀察組 120.24±22.89 135.24±18.45△* 110.21±14.21 150.45±23.89△* 10.89±3.25 14.25±2.35△*

2.3 冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合心臟瓣膜術(shù)同期手術(shù)減少術(shù)后并發(fā)癥

觀察組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%），總例數(shù)=50]

3 討論

心臟瓣膜病病變的類型通常是狹窄或者關(guān)閉不全，一旦出現(xiàn)狹窄和或關(guān)閉不全，將嚴(yán)重阻礙血液流動(dòng)，導(dǎo)致心功能異常，造成心臟瓣膜病變，增加病人的死亡率[1]。為提高患者生存質(zhì)量，所以必須進(jìn)行合適的外科手術(shù)給予治療[2]。

有研究表明，冠狀動(dòng)脈旁路移植心與臟瓣膜術(shù)同期手術(shù)對(duì)心臟瓣膜病患者心功能好轉(zhuǎn)有積極作用[4]。這與本研究結(jié)果相符合，本研究顯示，手術(shù)后觀察組心功能優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明兩種手術(shù)同期進(jìn)行可保護(hù)患者心功能。分析原因在于，同期手術(shù)避免患者進(jìn)行第二次開胸，減輕對(duì)心臟的損害，降低手術(shù)中潛存風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。心臟瓣膜手術(shù)通過(guò)使用人工瓣膜置換功能殘缺瓣膜，緩解心臟缺血缺氧癥狀有助于恢復(fù)心肌供血功能；冠狀動(dòng)脈旁路移植利用自體血管，繞過(guò)心臟結(jié)構(gòu)狹窄部位，將其余地方血液引致冠狀動(dòng)脈，扭轉(zhuǎn)心肌缺血。因此兩種手術(shù)同期進(jìn)行對(duì)于改善心功能有積極作用。有研究表明，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與臟瓣膜術(shù)同期手術(shù)對(duì)心臟瓣膜病患者對(duì)心肌酶譜影響更小，且更好保護(hù)患者心肌運(yùn)動(dòng)能力[5]。

本研究中，手術(shù)12 h后，觀察組上述心肌酶譜指標(biāo)低于對(duì)照組，說(shuō)明兩種手術(shù)同期進(jìn)行對(duì)患者心肌酶譜影響小。原因在于病人施行心瓣膜術(shù)的同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，因機(jī)械性創(chuàng)傷導(dǎo)致心臟受到短暫性心肌缺血損傷，其具有可逆性。當(dāng)心肌血流恢復(fù)正常時(shí)，各指標(biāo)也均上升。且進(jìn)行同期手術(shù)同時(shí)也減少機(jī)體發(fā)生黏液改變，防止心肌缺血缺氧，保護(hù)心臟瓣膜部位，抑制病情惡化。因此對(duì)改善患者心肌酶譜有顯著表現(xiàn)。

另外，本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明兩種外科治療方式同期進(jìn)行手術(shù)效果好。原因?yàn)?，同期手術(shù)將有效減少患者的機(jī)體損傷程度，一定程度減輕手術(shù)所帶來(lái)的負(fù)面風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于減少心律失常、心房顫動(dòng)等癥狀均有明顯效果。

綜上所述：冠狀動(dòng)脈旁路移植心與臟瓣膜術(shù)同期手術(shù)對(duì)心臟瓣膜病患者能夠有效增強(qiáng)患者的心功能，改善心肌酶水平變化以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。