賈丹丹 吳慧琳 楊素華

（周口市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 周口 450000）

臨床中將產(chǎn)婦分娩24 h內出血量≥500 mL的分娩并發(fā)癥稱為產(chǎn)后出血，是產(chǎn)婦死亡的重要原因[1]。統(tǒng)計顯示，每年因產(chǎn)后出血死亡的人數(shù)占可達死亡產(chǎn)婦總數(shù)的25%，且近年產(chǎn)后出血的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增長趨勢[2]。目前，現(xiàn)代臨床醫(yī)學尚未完全闡明產(chǎn)后出血的發(fā)病機制。有學者認為，產(chǎn)后出血與宮縮乏力、胎盤殘留、產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙等多種因素間存在必要聯(lián)系，但臨床中提示產(chǎn)后出血的相關預警指標較為欠缺，無法及時有效的防范及預防不良時間的發(fā)生[3-4]。故明確產(chǎn)后出血的影響因素，尋求準確有效的預測指標尤為重要。人白細胞分化抗原40配體（CD40L）作為活化CD4+CD8+T細胞及血小板產(chǎn)生的重要刺激分子，具有調節(jié)機體炎癥反應及體液免疫應答作用[5]。相關研究指出，機體凝血功能變化與血液中CD40L水平變化存在一定關聯(lián)，而凝血功能異常則認為與產(chǎn)后出血密切相關[6]；另外血小板體積分布寬度（PDW）、活化部分凝血酶時間（APTT）均為血小板功能相關性參數(shù)及凝血功能評估的重要指標。因此這三個指標水平變化可能對產(chǎn)后出血具有一定的預測價值[7]?；诖?，本研究測定分析CD40L、PDW、APTT在產(chǎn)后出血中的表達及臨床預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2020年11月至2021年11月我院收治的937例自然分娩產(chǎn)婦作為觀察對象，根據(jù)產(chǎn)后出血發(fā)生情況將其分為對照組870例、出血組67例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 臨床資料比較（± SD）

表1 臨床資料比較（± SD）

臨床資料 對照組(n=870) 出血組(n=67) t值 P值 年齡(歲) 28.50±7.65 27.50±7.65 1.031 0.303 孕周(周) 39.50±0.43 39.00±1.70 2.400 0.057 BMI指數(shù)(kg·m-2) 23.64±2.50 24.18±2.89 1.680 0.093 新生兒體質量(g) 3514.36±333.97 3681.11±336.02 2.032 0.063

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，嚴格遵循倫理原則。

納入標準：產(chǎn)后出血符合《產(chǎn)后出血預防與處理指南（草案）》中相關診斷標準[8]；胎兒娩出24 h內產(chǎn)婦失血量≥500 mL；初產(chǎn)/單胎/頭位；孕前檢查均正常、胎兒發(fā)育正常；足月自然分娩；精神健康，可正常溝通交流；無血栓性疾病；新生兒指標正常，無先天性疾病和（或）疾??；簽署知情同意書。

排除標準：經(jīng)產(chǎn)和（或）高齡產(chǎn)婦；孕前存在高血壓、糖尿病等慢性疾病；卵巢功能異常；惡性腫瘤；合并感染、內分泌疾病者；肝腎等障礙功能不全；合并高血壓及其他妊娠期并發(fā)癥；精神紊亂、意識障礙者；近期內服用促凝/抗凝藥物；子宮下段撕裂所致產(chǎn)后出血；過敏體質。

1.2 出血量劑量

采用容積計算法、稱重法計算產(chǎn)婦失血。容積計算法：新生兒娩出后排清羊水，將血盆置于產(chǎn)婦臀下，2 h后取出，產(chǎn)婦回到病房后采用會陰墊收集出血量，時間為產(chǎn)后24 h，產(chǎn)后出血量為血盆內血量、染血產(chǎn)單與紗布浸潤面積換算血量及會陰墊收集血量總和。稱重法：①陰道自然分娩：接血敷料前后重量差及產(chǎn)婦臀下收集血量之和。

1.3 CD40L、PDW、APTT水平測定

分別于孕38～40 w、產(chǎn)后1 h內抽取所有孕婦空腹外周靜脈血3 mL，按照9: 1比例使用枸櫞酸鈉進行抗凝混合，高速離心10 min，分離血清，-80 ℃下待檢。雙抗體夾心法測定血清CD40L水平。酶標儀（型號iMark，Bio-RAD公司）450 nm處測定吸光值，由高資歷檢驗醫(yī)生嚴格遵循試劑說明書進行操作。采用日本 Sysmex CA6000 型全自動血凝分析儀測定血漿PDW、APTT水平，參照試劑盒說明書由高資歷檢驗醫(yī)生進行操作。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS20.0軟件分析。應用Kolmogorov-Smirnov檢驗數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±SD）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；多組間行樣本F檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CD40L、PDW、APTT水平

產(chǎn)前，出血組CD40L、APTT水平明顯高于對照組（P＜0.05），但兩組患者PDW水平無統(tǒng)計學差異。產(chǎn)后相比于對照組，出血組產(chǎn)婦CD40L、APTT水平較高（P＜0.05）；PDW水平較低，但無統(tǒng)計學差異。見表2。

表2 CD40L、PDW、APTT水平比較（±SD）

表2 CD40L、PDW、APTT水平比較（±SD）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與治療前相比，ΔP＜0.05。

n CD40L(ng·mL-1) PDW(%) APTT(s) 產(chǎn)前 產(chǎn)后 產(chǎn)前 產(chǎn)后 產(chǎn)前 產(chǎn)后 對照組 870 2.56±0.37 2.79±0.50 17.39±2.11 17.26±2.35 28.54±4.35 28.20±4.55 出血組 67 3.15±0.40* 4.37±0.68*Δ 17.40±2.45 16.94±1.36Δ 32.97±5.00* 39.67±4.59*Δ

2.2 影響產(chǎn)后出血的多因素Logistic分析

如表3所示，將產(chǎn)后出血發(fā)生（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）作為因變量，將CD40L、APTT作為自變量，賦值升高設為1，正常設為0，納入二分類多因素Logistic回歸模型分析，結果顯示CD40、APTT為影響產(chǎn)后出血發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。 2.3 ROC曲線分析CD40L、APTT在產(chǎn)后出血中的預測價值

表3 影響產(chǎn)后出血的多因素Logistic分析

圖1 ROC曲線分析CD40L、APTT在產(chǎn)后出血中的預測價值

如表4所示，CD40L、APTT在產(chǎn)后出血預測中具有良好的應用價值，且相比CD40L、APTT單項檢查，兩項聯(lián)合對產(chǎn)后出血的預測價值更高（P＜0.05）。

表4 ROC曲線分析CD40L、PDW、APTT在產(chǎn)后出血中的預測價值

3 討論

妊娠發(fā)生后，女性機體各項生理指標出現(xiàn)不同程度變化，且多數(shù)產(chǎn)婦在妊娠后期呈生理性高凝集、低纖溶狀態(tài)[9]。研究顯示，高凝狀態(tài)雖有助于產(chǎn)后止血，但長期處于高凝血、低纖溶狀態(tài)可致產(chǎn)后出血等妊娠并發(fā)癥發(fā)生風險增加，對產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復及生命安全造成極大的威脅[10-11]。CD40L作為局部浸潤趨化因子，主要分布于血小板及活化的CD4+T淋巴細胞表面等，與CD40共同構成一對共刺激分子，對血小板、炎癥細胞遷移及局部浸潤、體液免疫等產(chǎn)生調節(jié)作用[12-13]。相關學者指出，血清CD40L表達水平在出血與未出血產(chǎn)婦比較中差異具有統(tǒng)計學意義，并通過單因素及多因素Logistic回歸分析證實血清CD40L水平是產(chǎn)后出血的獨立影響因素[14-15]。本文研究通過單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦血清CD40L、ATPP水平比較存在顯著差異，證實CD40L對推測分娩后產(chǎn)后出血具有良好的預測價值，但臨床中相關研究報道較少，其作用及機制仍需進一步研究證實。

血小板參數(shù)（血小板計數(shù)、PDW、血小板平均容積等）、凝血-纖溶系統(tǒng)指數(shù)（凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原）作為臨床常用判斷出血性疾病的主要指標[16-18]。通過對比兩組產(chǎn)婦臨床研究結果證實監(jiān)測血漿APTT水平對預測產(chǎn)后出血發(fā)生具有重要作用。雖然有學者在研究中指出，PDW是產(chǎn)后出血的危險因素之一。但本文研究中發(fā)現(xiàn)，PDW在對產(chǎn)后出血進行預測時無統(tǒng)計學差異。

此結果與上述學者研究相悖，出現(xiàn)這種情況的原因可能是產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)某些組織損傷，致使促抗凝類物質增加，消耗凝血因子，終而引發(fā)產(chǎn)后出血，所以結果中于PDW無關。另外研究中通過多因素Logistic回歸分析顯示，血漿APTT在出血與未出血產(chǎn)婦中水平比較存在差異性，是預測產(chǎn)后出血的獨立危險因素，證實血漿APTT對預測產(chǎn)婦產(chǎn)后出血具有重要裨益。

綜上所述，產(chǎn)后出血與多種因素相關，且血清CD40L、血漿ATPP水平升高者產(chǎn)后出血發(fā)生率較高，在臨床預測產(chǎn)后出血中具有良好應用價值，若在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)血清CD40L、血漿ATPP水平異常，臨床則需格外關注孕婦在產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)后出血等不良事件的可能，并采取相應措施，對降低產(chǎn)后出血死亡率十分重要，可用作臨床治療有效指標，值得臨床推廣與應用。