楊燕綏

2022年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄談判工作于2023年1月8日正式結(jié)束。今年，共有阿茲夫定片、奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝（下文簡(jiǎn)稱“Paxlovid”）、清肺排毒顆粒3種新冠治療藥品參與了談判。Paxlovid因生產(chǎn)企業(yè)輝瑞報(bào)價(jià)高未能成功。

雖然未能通過(guò)談判納入醫(yī)保目錄，但《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中的所有治療性藥物，包括Paxlovid在內(nèi)，醫(yī)保都將臨時(shí)性支付到2023年3月31日。目前，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)治療發(fā)熱、咳嗽等新冠癥狀的藥品已達(dá)600余種。同時(shí)，近期各地醫(yī)保部門結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；疬\(yùn)行情況，又將一批新冠對(duì)癥治療藥物臨時(shí)納入本地區(qū)醫(yī)保支付范圍。總體來(lái)看，醫(yī)保報(bào)銷的新冠病毒感染治療用藥品種豐富。

全國(guó)藥品集中采購(gòu)和使用工作之前就曾以“靈魂砍價(jià)”獲得社會(huì)輿論的關(guān)注和支持。在此次抗擊新冠疫情過(guò)程中，由國(guó)家醫(yī)療保障局及時(shí)調(diào)整藥品目錄與啟動(dòng)集采工作再次發(fā)揮出效力，體現(xiàn)了制度設(shè)計(jì)中人民至上的初心和國(guó)家治理能力的提升。

藥品非普通商品，因涉及健康權(quán)和社會(huì)倫理，藥品定價(jià)機(jī)制與其他商品不同，通常稱為藥品價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制。根據(jù)藥品使用對(duì)象和范圍，分為三種定價(jià)機(jī)制：一是政府直接定價(jià)，比如采購(gòu)疫苗、核酸檢測(cè)。二是協(xié)議定價(jià)，社會(huì)港療保險(xiǎn)基金支付的基本保健用藥屬于準(zhǔn)公共品，通過(guò)協(xié)商機(jī)制定價(jià)。三是市場(chǎng)定價(jià)，覆蓋小眾的、個(gè)性化的藥品。

中國(guó)醫(yī)療保障基金藥品集采屬于協(xié)議定價(jià)范疇。醫(yī)藥是昂貴的，醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值是分擔(dān)參?；颊叩尼t(yī)藥費(fèi)用，將1000多種疾病和2000多種藥品轉(zhuǎn)化為必需品，讓老百旌用得起。2010年全國(guó)人大頒布《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)范了基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2012年黨的十八大報(bào)告提出社會(huì)保障全覆蓋的目標(biāo)。2016年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策提出“六統(tǒng)一”要求。截至2021年末,全國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，建起了世界上最大的基本醫(yī)療保障體系。

2016年11月，中國(guó)政府獲得由國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)(ISSA)頒發(fā)的“國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)”，以表彰中國(guó)政府憑借強(qiáng)有力的政治承諾和諸多重大的管理創(chuàng)新，在社會(huì)保障領(lǐng)域特別是在擴(kuò)大社會(huì)保障覆蓋面、社會(huì)保障水平顯著提升以及社會(huì)保障可持續(xù)發(fā)展等方面取得的卓越成就。從新中國(guó)成立至今頒布的八部憲法中，關(guān)于全民醫(yī)療保障的基調(diào)從未變過(guò)，這是中國(guó)共產(chǎn)黨對(duì)人民的政治承諾。至今中國(guó)仍然有1/3的農(nóng)村居民，人均GDP剛過(guò)1萬(wàn)美元，卻建立和運(yùn)行了世界上最大的醫(yī)療保障制度。事實(shí)勝于雄辯，杰出成就獎(jiǎng)的授予讓任何國(guó)家在攻擊中國(guó)人權(quán)時(shí)都得掂量掂量。

中國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，次能與經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)國(guó)家比人均衛(wèi)生費(fèi)用、醫(yī)藥研發(fā)能力。但我們有比較管理體制優(yōu)勢(shì)的底氣。

第一，在政策目標(biāo)上堅(jiān)持醫(yī)療保障全覆蓋，從職工到居民，再到城鄉(xiāng)整合。建立起全國(guó)統(tǒng)一信息系統(tǒng)、繳費(fèi)基準(zhǔn)、待遇清單、支付機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制和服務(wù)體系。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力的提高，醫(yī)保成為公立醫(yī)院發(fā)展的主要支付方，扭轉(zhuǎn)了公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。

第二，在醫(yī)療保障管理體制上，正在建設(shè)國(guó)家頂層設(shè)計(jì)與監(jiān)督,省級(jí)管理與服務(wù)、地市統(tǒng)籌與付費(fèi)的三級(jí)運(yùn)行機(jī)制。地市統(tǒng)籌的運(yùn)行機(jī)理即美國(guó)人提出的閉環(huán)管理和“凱撒模式”。但是，美國(guó)在雇員中實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)，退休后實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，每個(gè)城市有很多醫(yī)療基金在競(jìng)爭(zhēng)。在德國(guó)，一個(gè)城市也有很多醫(yī)療基金在競(jìng)爭(zhēng)。而在中國(guó)，一個(gè)地市只有一個(gè)基金，籌資、付費(fèi)和績(jī)效考核是全閉環(huán)的。只要醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)區(qū)域緊密型醫(yī)共體做好參?；颊叻纸M、人頭加權(quán)預(yù)算和總額付費(fèi)，病組病種分值付費(fèi)和結(jié)余留用，健康績(jī)效評(píng)估與獎(jiǎng)勵(lì)，就可以實(shí)現(xiàn)按照醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果和價(jià)值付費(fèi)。在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制上中國(guó)可以超-過(guò)美國(guó)和德國(guó)，讓有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金得到合理使用，提高保障績(jī)效。

第三是藥品協(xié)議定價(jià)。協(xié)議定價(jià)主要關(guān)注兩個(gè)參數(shù)，即成本和加成。成本需要監(jiān)測(cè)，加成需要給理由及進(jìn)行談判。2003年抗擊非典疫情期間，我國(guó)衛(wèi)生支出的藥占比高達(dá)60%,至今降到30%以下，體現(xiàn)了國(guó)家治理能力的提升。2018年國(guó)家醫(yī)療保障局成立以后，親自操刀談判，組織“4+7”帶量采購(gòu)。2019年9月30日，國(guó)家醫(yī)療保障局等九部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍實(shí)施意見(jiàn)》，標(biāo)志著國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)在全范圍內(nèi)推開,公開公正地建設(shè)藥品協(xié)議價(jià)機(jī)制，到目前已經(jīng)在全國(guó)七八個(gè)大區(qū)分步建立招標(biāo)集采中心（GPO)。

外界有一些聲音說(shuō)，中國(guó)政府在談判中不章重藥品成本一味壓價(jià)，這種看法是片面的。在國(guó)家醫(yī)保局成立以后的第一個(gè)發(fā)展階段，重點(diǎn)解決進(jìn)口藥價(jià)虛高和流通領(lǐng)域灰色交易問(wèn)題。比如過(guò)去蘆筍片的出廠價(jià)是14元，到患者手中升到380元，所以降價(jià)幅度成為談判是否成功的衡量標(biāo)志。2021年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）,標(biāo)志著中國(guó)醫(yī)保藥物協(xié)議定價(jià)進(jìn)入長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)階段?！兑庖?jiàn)》表示，要加快形成全國(guó)統(tǒng)一開放的藥品集中采購(gòu)市場(chǎng),引導(dǎo)藥品價(jià)格回歸合理水平，追宋療效和價(jià)格的平衡。

在國(guó)家的關(guān)心和扶持下，臨床藥韌評(píng)價(jià)成為我國(guó)發(fā)展最快的學(xué)科，每個(gè)研究團(tuán)隊(duì)都會(huì)擁有3-5個(gè)評(píng)估模型。在醫(yī)院里，藥劑師與合理用藥分析會(huì)成為疾病診斷相關(guān)分組(DRG)管理的主要環(huán)節(jié)。很多綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院主動(dòng)開展臨床藥物評(píng)價(jià)研究。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金體量大，體制作用強(qiáng)，對(duì)國(guó)際和國(guó)內(nèi)醫(yī)藥市場(chǎng)健康發(fā)展具有較大的影響力。

在此次新冠病毒抗疫過(guò)程中，醫(yī)保采取急事急辦策略，保證確診患者即便沒(méi)有在當(dāng)?shù)貐⒈Ｒ材艿谝粫r(shí)間用上藥，可以先治病先墊付后報(bào)銷，以患者救治優(yōu)先，取得了很好的效果。同時(shí)我們也注意到，由于新冠疫情不僅僅是痛毒感染;還有并發(fā)基礎(chǔ)病的細(xì)菌感染問(wèn)題。除了針對(duì)新冠病毒的藥需采購(gòu)，還要針對(duì)各種基礎(chǔ)病引發(fā)的后期治療及并發(fā)癥治療用藥問(wèn)題。構(gòu)建后疫情時(shí)代的疾控體系，一防在個(gè)人和社區(qū)、二控在緊密型醫(yī)共體、二救治在中心醫(yī)院;兒科疾病、老年人基礎(chǔ)性病用藥、基層醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)備藥率等需要納入工作計(jì)劃。針對(duì)有些地區(qū)有醫(yī)生反映一些常見(jiàn)病的藥看不到了的問(wèn)題，展望未來(lái)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整和協(xié)議定價(jià)，需要以用藥大數(shù)據(jù)進(jìn)行決策；以合理用藥為中心，打通藥物研發(fā)、生產(chǎn)、流通各個(gè)環(huán)節(jié)，減少協(xié)議定價(jià)的主觀因素，增加客觀性和科學(xué)性。我們需要在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)和完善。▲（作者是清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院、公共管理學(xué)院教授）