陶楊

（遼寧省盤錦市中心醫(yī)院，遼寧 盤錦 124010）

顱腦損傷是指直接對(duì)頭造成傷害的暴力因素，如交通事故、高空墜落、工傷、滑倒、跌倒等，其主要臨床癥狀有長或短時(shí)間意識(shí)喪失、頭痛、頭暈、惡心、生活紊亂等[1-2]。腦部損傷是一種常見的創(chuàng)傷，可以單獨(dú)出現(xiàn)或合并其他損傷。按腦部的解剖位置，可分為頭皮損傷、頭顱損傷和腦損傷，并可合并。對(duì)頭皮的傷害包括頭皮血腫、頭皮撕脫、頭皮撕脫傷。頭顱骨折包括頭蓋線骨折、顱底骨折和凹陷性骨折。顱腦損傷通常會(huì)導(dǎo)致不同程度的永久性功能障礙，這主要取決于損傷是位于腦組織的特定區(qū)域（局灶性）還是廣泛性損傷（擴(kuò)散）。腦損傷的不同部位會(huì)導(dǎo)致不同的癥狀。局部性癥狀包括運(yùn)動(dòng)異常、感覺、語言、視覺及聽覺癥狀。彌散性腦損傷通常影響記憶，睡眠，或者導(dǎo)致混亂和昏迷。按損傷程度分為輕、中、重和特重4類。一般情況下，輕度患者會(huì)有短暫的意識(shí)障礙，30 min后就能恢復(fù)意識(shí)。中度患者會(huì)在12 h內(nèi)左右恢復(fù)意識(shí)。重度損傷清醒時(shí)間可能需要2 d或以上。特重度顱腦損傷是最嚴(yán)重的一種，患者陷入深度昏迷并常伴隨著創(chuàng)傷性休克或其他嚴(yán)重傷害。本研究探析了多學(xué)科護(hù)理在ICU重度顱腦損傷合并肺部感染患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2020年1月至2021年1月68例ICU重度顱腦損傷合并肺部感染患者，按照住院號(hào)（單、雙號(hào)）隨機(jī)法分為兩組。多學(xué)科護(hù)理組有34例，年齡33～67歲，平均（43.45±3.12）歲，男∶女=21∶13。顱腦損傷至入院時(shí)間為2～9 h，平均為（5.56±1.67）h，致傷原因：高空下落12例、車禍16例、其他6例。對(duì)照組有34例，年齡33～69歲，平均（43.12±3.25）歲，男∶女=22∶12。顱腦損傷至入院時(shí)間為2～9 h，平均為（5.51±1.21）h，致傷原因：高空下落12例、車禍17例、其他5例。兩組資料P＞0.05。本研究不違反國家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。多學(xué)科護(hù)理組實(shí)施多學(xué)科護(hù)理干預(yù)。由呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)室、營養(yǎng)科、康復(fù)科、心理科等醫(yī)護(hù)人員多學(xué)科合作進(jìn)行護(hù)理。內(nèi)容如下。

第一，保持呼吸道通暢，防止誤吸：誤吸是顱腦損傷后肺部感染的主要原因。重度顱腦損傷后生理反射消失。顱內(nèi)壓升高，胃腸功能減退，胃括約肌松弛，胃內(nèi)容物易反流至氣管，輕則引起咳嗽，重則引起吸入性肺炎。需要堅(jiān)持無菌操作，每次換吸管時(shí)，應(yīng)先換吸管。仔細(xì)觀察吸痰期患者病情變化，如心率、血壓、血氧飽和度等有明顯變化，應(yīng)立即停止吸痰。經(jīng)常翻身拍背，一般1～2 h拍背3次，每次1～2 min，使積聚在肺或氣管的痰液得以疏通，有利于排痰，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生?；加辛糁梦腹艿幕颊?，在鼻飼后不能在短時(shí)間內(nèi)翻身拍背，以免胃內(nèi)容物反流進(jìn)入氣管而誤入氣道。翻身拍打后鼻飼飲食效果最佳。

第二，監(jiān)護(hù)病情。經(jīng)常嘔吐的患者應(yīng)及時(shí)就診，并用甘露醇、甘油果糖等降顱壓藥。由于嘔吐容易被吸入，導(dǎo)致吸入性肺部感染。觀察呼吸頻率、節(jié)奏及呼吸形態(tài)學(xué)的變化，注意胸廓運(yùn)動(dòng)，聽診肺呼吸音，定期血?dú)夥治?，監(jiān)測動(dòng)脈血氧分壓及動(dòng)脈血氧飽和度，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。

第三，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力：營養(yǎng)狀況對(duì)重型顱腦損傷肺部感染有明顯影響。因代謝性功能下降，進(jìn)食減少，身體加速衰弱，抵抗力下降容易引起感染。針對(duì)重癥患者吞咽進(jìn)食困難，在無消化道出血及其他并發(fā)癥發(fā)生的情況下，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)及高蛋白、高熱量、高維生素飲食，有利于胃黏膜保護(hù)。提高呼吸系統(tǒng)免疫功能，減少肺部感染的發(fā)生。通常，胃管可在損傷后或術(shù)后48 h內(nèi)放置。如無胃液異常，可先注射溫開水，鼻飼液可在24 h后注射。隨著胃腸功能的提高和消化能力的提高，鼻飼逐漸增多。

第四，加強(qiáng)肢體功能鍛煉，提高生活自理能力：生活自理缺陷是導(dǎo)致顱腦損傷肺部感染的重要原因。大多數(shù)無法照顧自己的患者長期臥床，造成痰在肺底聚集，下呼吸道阻塞?？紤]到重型顱腦損傷患者均有不同程度的昏迷，當(dāng)腦細(xì)胞功能受損或處于無反應(yīng)狀態(tài)時(shí)，早期功能鍛煉應(yīng)進(jìn)行肢體的各種活動(dòng)，刺激表皮受體和深層肌腱，通過神經(jīng)傳導(dǎo)對(duì)腦細(xì)胞進(jìn)行良性刺激，促進(jìn)其功能恢復(fù)?；颊叩纳w征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化，24 h后，開始進(jìn)行早期被動(dòng)功能鍛煉。臥位時(shí)，在患側(cè)的肩膀下面放一個(gè)小墊子，防止關(guān)節(jié)脫位和肘關(guān)節(jié)伸直。

第五，預(yù)防感染護(hù)理：及時(shí)清洗傷口周圍皮膚，保持干燥。采用無菌紗布保護(hù)切口，每4 h更換一次無菌氣管插管，每日2次口腔護(hù)理，pH值低時(shí)選用2%碳酸氫鈉，高時(shí)選用2%～3%硼酸，中性時(shí)選用1%～3%雙氧水擦洗。若有腦脊液鼻漏，請(qǐng)勿將痰吸入鼻腔。護(hù)理人員在手術(shù)前洗手，戴好無菌吸痰管手套，先從氣管吸痰，然后從口鼻各吸痰，每次更換無菌吸痰管。

第六，加強(qiáng)口腔和氣道護(hù)理：口腔是念珠菌定植的地方。預(yù)防口腔護(hù)理采用碳酸氫鈉溶液，每日2～4次，仔細(xì)觀察口腔分泌物的性質(zhì)、顏色和氣味，并根據(jù)情況選用合適的口腔護(hù)理溶液；氣管切開患者氣管內(nèi)氣囊在低壓下持續(xù)充氣，防止口腔分泌物誤入肺部，造成侵襲性感染。對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)嚴(yán)格管理呼吸道，保持呼吸回路暢通、封閉，保持呼吸機(jī)導(dǎo)管無菌。

第七，合理使用抗生素：密切觀察患者感染體征，及時(shí)提供病原體檢測報(bào)告，配合醫(yī)師選用敏感抗菌藥，減少耐藥菌株感染及雙重感染的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)真菌感染體征，立即使用抗真菌藥物。研究表明，48 h抗真菌治療效果較好，而48 h后深部真菌感染較多，患者的病死率從48%上升到78%。

第八，軀體功能的康復(fù)：為方便患者的上肢伸展，每一個(gè)指關(guān)節(jié)在肩外展50°，內(nèi)旋15°，屈曲40°，被動(dòng)伸展訓(xùn)練，以促進(jìn)上肢伸展。主動(dòng)按摩患者的手臂和肩膀，加快血液循環(huán)，減輕疼痛和腫脹。消極地進(jìn)行各個(gè)環(huán)節(jié)活動(dòng)，堅(jiān)持大關(guān)節(jié)向小關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端向近端過渡，患者活動(dòng)量由小到大增加。指導(dǎo)患者積極進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。與此同時(shí)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，給予針灸、理療、理療等多種康復(fù)訓(xùn)練。鍛煉患者的平衡能力，恢復(fù)患者的手、肩功能，選擇性地鍛煉患者患病肢體，保持躺姿。療程45～60 min/次，每日1～2次。若患者恢復(fù)良好，日?；顒?dòng)如個(gè)人衛(wèi)生、著裝、飲食訓(xùn)練等可適當(dāng)恢復(fù)。患者在生命體征穩(wěn)定后2～3 d進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)及按摩。在負(fù)性關(guān)節(jié)訓(xùn)練之前，按摩堅(jiān)持由大關(guān)節(jié)向小關(guān)節(jié)移動(dòng)的原則，緩慢移動(dòng)，每日2～3次。對(duì)患者也應(yīng)進(jìn)行誘導(dǎo)肌力訓(xùn)練。結(jié)合患者的實(shí)際情況，還可以給予相應(yīng)的物理治療和康復(fù)治療。

第九，認(rèn)知功能的康復(fù)：使患者不斷地重復(fù)辨認(rèn)有關(guān)數(shù)字和文字，然后逐漸過渡到識(shí)別圖像，再過渡到實(shí)物識(shí)別，使患者能不斷地重復(fù)記憶，進(jìn)行各種感知刺激。實(shí)施看護(hù)措施，包括看電視、看錄像、聽音樂、看報(bào)。同時(shí)，鼓勵(lì)患者盡可能地回憶過去的快樂經(jīng)歷，回憶生活中的人和事，全面刺激大腦皮質(zhì)，提高記憶。通過簡單的計(jì)算活動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)行思維訓(xùn)練，鍛煉邏輯能力，提高認(rèn)知能力。若患者思維能力較差，還需對(duì)患者進(jìn)行言語刺激和信息沖擊，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心和耐心的培養(yǎng)。強(qiáng)化與患者的溝通，鍛煉患者的語言和思維能力，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理入職訓(xùn)練，促進(jìn)語言、思維的表達(dá)。

第十，吞咽障礙的恢復(fù)：吞咽障礙患者也需要進(jìn)行語言訓(xùn)練，以使患者在訓(xùn)練過程中張開嘴和發(fā)出聲音，并指導(dǎo)患者在訓(xùn)練過程中說話和發(fā)出聲音，并指導(dǎo)患者說話時(shí)發(fā)出聲音“說話”。指導(dǎo)患者鼓起面頰，然后吹氣，伸出舌頭。運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)充分調(diào)動(dòng)患者口腔及嘴唇周圍的咬肌。幫助患者使其感覺良好。患者應(yīng)掌握怎樣用舌頭抵住上顎和下顎，并通過舌尖在嘴角兩側(cè)來回?cái)[動(dòng)舌頭的技巧。消極訓(xùn)練時(shí)，要注意使用壓舌器、勺子或棉簽來輔助。進(jìn)餐前0.5 h，引導(dǎo)患者適當(dāng)休息，做好進(jìn)食準(zhǔn)備，為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境。組織患者在安靜舒適的環(huán)境中進(jìn)食：為患者選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食工具，讓患者嘗試進(jìn)食，頭部向前移動(dòng)20°左右，身體向健康肢體傾斜30°左右，保持氣道通暢，避免在訓(xùn)練中意外吸入。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組護(hù)理滿意度、護(hù)理1周后神經(jīng)功能缺損程度、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、ICU住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示參與比較的數(shù)據(jù)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理滿意度 多學(xué)科護(hù)理組的護(hù)理滿意度比對(duì)照組高（P＜0.05）。多學(xué)科護(hù)理組的護(hù)理滿意度是100.00%（34/34），而對(duì)照組的護(hù)理滿意度是70.59%（24/34）。

2.2 護(hù)理1周后神經(jīng)功能缺損程度、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原 多學(xué)科護(hù)理組護(hù)理1周后神經(jīng)功能缺損程度、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。見表2。

表2 護(hù)理1周后兩組神經(jīng)功能缺損程度、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原比較（）

表2 護(hù)理1周后兩組神經(jīng)功能缺損程度、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原比較（）

2.3 兩組ICU住院時(shí)間比較 多學(xué)科護(hù)理組ICU住院時(shí)間（12.21±1.51）d顯著低于對(duì)照組（17.12±2.12）d，P＜0.05。

3 討論

顱腦損傷按病情輕重可分為輕、中、重度3種類型。重度顱腦損傷是由直接或間接暴力所致的嚴(yán)重顱腦損傷。近年來，交通、建筑、運(yùn)輸?shù)刃袠I(yè)迅速發(fā)展，重型顱腦損傷的發(fā)病率逐年上升，且不容忽視，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量和生命安全[3-4]。此類患者易發(fā)生腦組織損傷，氧消耗增加，影響腦供血，并發(fā)腦水腫，而且可在短期內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)壓增高、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]。因?yàn)橹囟蕊B腦損傷的患者需要?dú)夤芮虚_治療，可能會(huì)導(dǎo)致意外吸入和呼吸道阻塞，而這類患者會(huì)長期處于昏迷狀態(tài)。隨后喪失了正常的咳嗽和吞咽反射，呼吸道分泌物無法清除，感染概率增加[7-8]。

因護(hù)士精力有限，經(jīng)驗(yàn)不足，傳統(tǒng)護(hù)理呈現(xiàn)被動(dòng)服從式護(hù)理，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛和不良事件，護(hù)理質(zhì)量較差，同時(shí)許多疾病的病因及表現(xiàn)極為復(fù)雜，涉及多學(xué)科知識(shí)，對(duì)護(hù)理的全面性和嚴(yán)謹(jǐn)性要求極高。此時(shí)，提高護(hù)理專業(yè)水平和多學(xué)科協(xié)作是非常重要的[9-10]。日常護(hù)理主要針對(duì)病因，給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，盡早切開氣管，并進(jìn)行痰涂片、霧化吸入、定期拍背、合理使用抗生素等干預(yù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)狻Ⅲw征，確保電解質(zhì)平衡，有針對(duì)性的護(hù)理并發(fā)癥[11-12]。盡管這些常規(guī)護(hù)理措施有助于改善治療效果，但隨著醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的提高，它們已不能滿足人們的需要。對(duì)此，應(yīng)采取以多學(xué)科護(hù)理措施，通過多學(xué)科協(xié)作，可達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[13-14]。

綜上所述，ICU重度顱腦損傷合并肺部感染患者實(shí)施多學(xué)科護(hù)理干預(yù)服務(wù)模式可改善患者的神經(jīng)功能，降低機(jī)體炎癥水平，提高滿意度，縮短ICU住院時(shí)間，值得推廣和應(yīng)用。