王洋

（遼寧省盤錦市中心醫(yī)院，遼寧 盤錦 124010）

危重癥患者的機(jī)體易發(fā)生嚴(yán)重的外源性或內(nèi)源性組織損傷及細(xì)菌入侵，導(dǎo)致免疫功能下降，容易誘發(fā)患者肺部感染[1]。腦外傷患者病情嚴(yán)重，病情發(fā)展劇烈，意識常處于昏迷狀態(tài)。因?yàn)殚L期臥床休息會使肺部感染的發(fā)生率明顯增加。與此同時，顱腦損傷昏迷患者吞咽功能逐漸下降，妨礙正常排痰，加上偶爾意外吸入嘔吐物，也會增加肺部感染的發(fā)生率。實(shí)踐證明，肺部感染可嚴(yán)重影響顱腦損傷昏迷患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，對其療效有明顯影響。本研究探索了優(yōu)質(zhì)護(hù)理對ICU腦創(chuàng)傷昏迷類型患者肺部感染的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組本院2020年11月至2021年11月收治的ICU腦創(chuàng)傷昏迷類型肺部感染患者共58例，隨機(jī)分組，其中，對照組男/女為19/10，年齡41～78（56.13±2.04）歲。觀察組男/女為20/9，42～77（56.21±2.21）歲。兩組一般資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較顯示P＞0.05。本研究不違反國家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 方法 對照組的患者給予常規(guī)護(hù)理。觀察組實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，內(nèi)容如下。

第一，加強(qiáng)ICU的管理。對ICU醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，提高整個ICU科室和醫(yī)院的感染預(yù)防意識和教育。對患者肺部感染等在ICU病房進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，不斷提高ICU醫(yī)護(hù)人員尤其是護(hù)理人員預(yù)防感染知識水平。在進(jìn)入ICU前，醫(yī)護(hù)人員必須洗手、戴面罩、換鞋、換衣，嚴(yán)格執(zhí)行ICU消毒程序。

第二，病區(qū)定期通風(fēng)換氣，保持病區(qū)空氣新鮮，病區(qū)環(huán)境相對濕度50%～60%，溫度20～24 ℃。護(hù)理人員每日定期用消毒劑清洗地面、手術(shù)臺和桌面，用消毒劑噴灑消毒空氣，紫外線照射消毒ICU病房。對ICU內(nèi)、外人員流動進(jìn)行嚴(yán)格控制，合理限制就診，向患者及家屬宣傳衛(wèi)生預(yù)防感染知識。嚴(yán)格按照我院制定的無菌標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行無菌操作和ICU護(hù)理操作。

第三，ICU護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手技術(shù)，切斷手與患者手的交叉感染通道，接觸患者前必須洗手；手受到污染或可能受到污染時，必須洗手；對不同患者護(hù)理或給予不同護(hù)理時，必須洗手。噴霧加濕器、氣管插管供氧裝置、呼吸機(jī)管路嚴(yán)格消毒。進(jìn)入ICU之前，醫(yī)護(hù)人員必須更換經(jīng)過嚴(yán)格消毒的工作服。

第四，預(yù)防口腔內(nèi)吸入性感染。在ICU腦創(chuàng)傷昏迷患者中，肺部感染與口腔和咽喉分泌物中的外來細(xì)菌有關(guān)，而吸入受污染的氣溶膠則明顯增加了肺部感染的概率。因此，ICU護(hù)士應(yīng)做好患者的口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)細(xì)菌的定植。護(hù)士定期測量患者口腔內(nèi)液體的pH值，并根據(jù)檢查結(jié)果選擇消毒劑，如生理鹽水、過氧化氫或碳酸氫鈉或2%稀硼酸溶液，以漱口給患者使用，必要時可在患者口腔內(nèi)使用非吸收性抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療。

第五，優(yōu)化人工通道的管理。在患者清醒時，應(yīng)反復(fù)指導(dǎo)氣道排痰操作，鼓勵患者深呼吸，盡量自主咳痰。護(hù)士定期檢查患者的氣道，做好氣道濕化，有效稀釋患者的呼吸道分泌物，使其排出順暢。根據(jù)咳嗽反射強(qiáng)度，對患者進(jìn)行有效、嚴(yán)格的無菌吸痰，確定痰管插入深度，既能有效吸痰，又能最大限度地刺激ICU腦創(chuàng)傷昏迷患者的痰。

第六，對抗生素使用的嚴(yán)格控制。護(hù)理人員取ICU肺部感染患者痰，做好標(biāo)本送檢及痰培養(yǎng)，詳細(xì)記錄患者抗生素使用情況，積極配合醫(yī)師制訂更合理的抗生素使用方案。

第七，加強(qiáng)肺功能鍛煉。在患者清醒后，護(hù)理人員要指導(dǎo)患者合理使用呼吸訓(xùn)練器，鍛煉肺功能，有效地改善肺功能。另外，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能基本鍛煉，如深呼吸、翻身、有效咳嗽等，以有效提高患者的機(jī)體耐受性，減少肺部感染。

第八，加強(qiáng)患者基礎(chǔ)疾病的治療。一般而言，長期吸煙、糖尿病或慢性心肺疾病的患者術(shù)后肺部感染的風(fēng)險較高。因此，護(hù)士應(yīng)告知患者戒煙戒酒，另外，對上呼吸道感染的患者要給予護(hù)肝治療和營養(yǎng)支持，對患者也要積極治療。把糖尿病患者的血糖水平控制在7～11.1 mmol/L，可降低肺部感染率。

第九，體位護(hù)理。患者麻醉消失至患者蘇醒，生命體征平穩(wěn)后，護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行半臥位訓(xùn)練。手術(shù)后早期，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常幫助患者改變姿勢，鼓勵并協(xié)助患者盡快下床做簡單活動，增加通氣量。

第十，其他輔助護(hù)理。術(shù)后患者應(yīng)禁食。護(hù)士應(yīng)該給患者每日口腔護(hù)理。護(hù)士應(yīng)鼓勵并協(xié)助患者漱口、飯后刷牙。幫助患者翻身，扣好背部。對氣管插管患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者有效咳痰，正確使用抗炎藥，幫助患者排出分泌物。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組護(hù)理前后患者體溫、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肺部感染護(hù)理總有效率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：肺部濕啰音消失，痰液量減少70%以上，痰液容易咳出；有效：肺部濕啰音減少，痰液量減少35%～70%；無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。100%-無效率=總有效率[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后體溫、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 護(hù)理前兩組患者體溫、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，P＞0.05；在接受相關(guān)的護(hù)理之后，兩組患者的體溫、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與護(hù)理之前比較均下降，P＜0.05。而護(hù)理后觀察組體溫、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)改善程度大于對照組的改善程度，表現(xiàn)在其體溫、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組護(hù)理前后體溫、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（）

表1 兩組護(hù)理前后體溫、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（）

2.2 肺部感染護(hù)理總有效率比較 觀察組肺部感染護(hù)理總有效率100.00%（29/29）高于對照組72.41%（21/29），P＜0.05。

3 討論

肺部感染是腦外傷昏迷ICU患者最常見的并發(fā)癥之一。通過近幾年的研究，發(fā)現(xiàn)顱腦損傷昏迷患者在ICU發(fā)生肺部感染的原因有以下幾點(diǎn)。①口咽細(xì)菌定植及吸入口咽細(xì)菌是院內(nèi)肺部感染的主要致病因素。重癥患者病情危重，經(jīng)常使用多種藥物，特別是大量使用抗生素，容易破壞口腔內(nèi)各種微生物的平衡，造成口腔內(nèi)大量耐藥菌的產(chǎn)生[3]。暈厥患者吞咽、咳嗽反射減弱或消失，呼吸道清除功能障礙，容易引起部分口咽分泌物吸入。②留胃管時，抑制胃反射，延遲胃排空，減少胃腸張力，易發(fā)生胃食管反流，胃內(nèi)細(xì)菌隨反流進(jìn)入呼吸道。③人工氣道及機(jī)械通氣所致導(dǎo)管相關(guān)感染是醫(yī)院感染的常見類型。侵入性操作，如氣管插管或人工機(jī)械通氣，會打破氣道的生理屏障，使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，引起感染。氧濕瓶、氧管、氣管導(dǎo)管、抽吸管、呼吸機(jī)管子、加濕器內(nèi)的水是細(xì)菌的潛在滋生地，消毒不徹底或污染等多種因素均可引起逆行感染，因此氣管插管(或切口)時間越長，發(fā)生肺部感染的概率越大。④病區(qū)環(huán)境。長期在空氣中住院的患者通常是多種細(xì)菌的攜帶者，可通過患者的咳嗽和打噴嚏以飛沫的形式傳染給他人，ICU的呼吸機(jī)和吸入式氣溶膠治療設(shè)備可產(chǎn)生大量氣溶膠顆粒，使其成為懸浮空氣中的細(xì)菌攜帶者。在病房內(nèi)，臥床和大便失禁患者的排泄物也是空氣污染的重要因素，高濃度的革蘭陰性腸桿菌氣溶膠顆粒會威脅到肺部造成感染[4]。⑤醫(yī)務(wù)人員雙手經(jīng)常與患者密切接觸。因?yàn)槲Ｖ鼗颊呒?，日常工作繁忙，一個護(hù)士經(jīng)常要處理兩三個危重患者，這使交叉感染成為可能。如不規(guī)范洗手，對其他患者立即進(jìn)行護(hù)理，尤其是呼吸護(hù)理，有可能導(dǎo)致病原體在患者體內(nèi)傳播[5]。⑥營養(yǎng)不良和嚴(yán)重應(yīng)激患者身體處于高分解代謝和高代謝狀態(tài)，過度進(jìn)食往往會影響恢復(fù)、昏迷和飲食不足，身體經(jīng)常處于負(fù)氮平衡，營養(yǎng)不良，抵抗力和免疫力下降，而且容易導(dǎo)致感染和合并感染。⑦不合理使用廣譜抗生素會改變患者正常菌群結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致后期菌群失調(diào)，耐藥菌株增多，真菌數(shù)量減少，療效下降，拮抗作用增強(qiáng)[6]。⑧麻醉作用。各種大型手術(shù)均采用全身麻醉。麻醉劑濃度對患者的呼吸系統(tǒng)有一定的影響。假如膈肌同時麻痹，腹式呼吸就會減弱或消失，導(dǎo)致呼吸不足或呼吸停止。血量和心排血量減少會導(dǎo)致低血壓。降壓的發(fā)生及程度與麻醉水平、患者的一般情況有密切關(guān)系。迷走神經(jīng)亢進(jìn)也會引起惡心嘔吐，呼吸道分泌物增多，呼吸道分泌物很難排出而引起肺部感染。⑨疼痛影響。大部分患者在手術(shù)后會因?yàn)榍锌谔弁春鸵鞴苊摮龆辉冈谛g(shù)后活動。另外，手術(shù)后患者體弱多汗，體液不足，排痰困難，皮膚潮濕，抵抗力下降，易引起肺炎及壓瘡。所以，術(shù)后2 h，應(yīng)開始定時為患者捶背、切口護(hù)理，并指點(diǎn)患者練習(xí)深呼吸和有效的咳嗽。做好患者的個人衛(wèi)生工作，保持床面清潔、干燥、平、軟、骨突和體壓部位，必要時加氣墊保護(hù)。

肺部感染的發(fā)生對患者機(jī)體恢復(fù)有重要影響。肺部感染后，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀。①發(fā)熱、肌肉疼痛。被感染后出現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱的癥狀，體溫可以達(dá)到39～40 ℃。另外，有些患者會頭痛和肌肉疼痛。對此，抗生素能及時控制病情；對年老體弱的患者，還應(yīng)配合物理降溫，防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。②咳嗽。在肺部感染的患者中，咳嗽和咳痰是很常見的。發(fā)病初期主要表現(xiàn)為刺激性干咳，后期隨著病情的發(fā)展會出現(xiàn)劇烈的咳嗽，痰中會夾帶血絲和白色黏液。1～2 d后，可能有化膿痰?；颊呋顒雍螅涤砂鬃凕S；此外，咳嗽咳痰在白天較輕，在夜間則更嚴(yán)重。③胸部疼痛。肺感染患者易發(fā)生胸痛，而且疼痛多呈放射性?？人?、咳痰或深呼吸時疼痛加重，甚至累及肩、腹部，引起肩痛、腹痛。這些患者常被誤診為急腹癥，應(yīng)引起重視。④氣短。肺感染患者喘息、氣短等癥狀多由支氣管痙攣引起，也可有喘息。如不及時治療，或反復(fù)復(fù)發(fā)的疾病，可引起阻塞性肺氣腫和哮喘癥狀[8]。

因此，需要采取有效的預(yù)防措施，以最大限度減少肺部感染的發(fā)生。通過對ICU顱腦損傷昏迷患者肺部感染原因的了解，有針對性地實(shí)施護(hù)理。通過加強(qiáng)對ICU護(hù)士的組織培訓(xùn)，確保工作流程的規(guī)范化，減少醫(yī)源性感染的風(fēng)險。通過對呼吸機(jī)設(shè)備進(jìn)行優(yōu)化、消毒和加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，可以為患者提供溫濕度適宜、空氣清新的醫(yī)院環(huán)境，減少自然細(xì)菌，提高室內(nèi)空氣質(zhì)量，也可以幫助確保所有醫(yī)療設(shè)備都是無菌的，減少細(xì)菌的傳播途徑，最大限度地降低肺部感染的發(fā)生率，從而滿足患者家屬的護(hù)理需求[9-10]。

綜上，優(yōu)質(zhì)護(hù)理對ICU腦創(chuàng)傷昏迷類型患者肺部感染有良好的作用，可有效控制肺部炎癥，有利于促使患者體溫恢復(fù)正常，提高護(hù)理效果。