薛春艷

（沈陽市第四人民醫(yī)院老年醫(yī)學中心，遼寧 沈陽 110031）

近幾年，伴隨國內(nèi)人口老齡化問題日漸突出，呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病等發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年增加的態(tài)勢，其中重癥呼吸衰竭最具代表性[1-2]。重癥呼吸衰竭好發(fā)于高齡人群，屬于呼吸系統(tǒng)多發(fā)病，一經(jīng)確診應立即安排至監(jiān)護室治療，并實施以機械通氣為主的綜合治療，期間輔助以周到、科學、系統(tǒng)的護理干預，以保證治療效果與患者安全[3-4]。目前，已有報道證明，有效護理干預不但關(guān)系到醫(yī)院的護理質(zhì)量水平，同時也關(guān)系到患者臟器功能康復與治療安全[5-6]。近期，我科在重癥呼吸衰竭患者護理中應用了綜合護理干預，在預防并發(fā)癥、促使患者早期脫離危險等方面取得理想效果，為進一步證明其優(yōu)越性，筆者以回顧性分析方法，展開本次分組對照試驗過程、結(jié)果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年11月至2019年9月重癥呼吸衰竭患者114例為研究對象。納入標準：①患者經(jīng)體征以及臨床癥狀分析、肺功能檢查、病史查詢以及動脈血氣分析等，綜合診斷為重癥呼吸衰竭。②患者溝通能力、獨立思維等均正常，脫離生命危險后可獨立完成問卷調(diào)查。③病歷資料、診斷與評估數(shù)據(jù)等完整無缺。排除標準：①合并嚴重肝腎等臟器功能障礙者。②合并出血性休克、肺大泡、氣胸、心肌梗死、嚴重肺出血等疾病者。③中途死亡者?；颊呋蚣覍賹ρ芯恐橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

以護理方案為本組重癥呼吸衰竭病例的分組標準。對照組57例實行常規(guī)護理干預：性別男，年齡59～80歲，平均年齡為（68.59±6.45）歲；呼吸衰竭類型：Ⅰ型34例，Ⅱ型23例；原發(fā)病：肺炎15例，慢性阻塞性肺疾病42例。研究組57例實行綜合護理干預：性別男，年齡60～80歲，平均年齡為（68.97±6.15）歲；呼吸衰竭類型：Ⅰ型30例，Ⅱ型27例；原發(fā)病：肺炎17例，慢性阻塞性肺疾病40例；在年齡、呼吸衰竭類型、性別分布等個人資料上，兩組均保持了同質(zhì)性（P＞0.05），可作對比。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 針對重癥呼吸衰竭護理常規(guī)程序、內(nèi)容，提供入院介紹、病情觀察、病史查詢、用藥指導、床旁護理等。

1.2.2 研究組 給予患者綜合護理。確定服務對象為患者、家屬，并以上述護理內(nèi)容為框架，同時結(jié)合患者實際需求，完善護理方案，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 入院指導 患者入院后，護理人員應以和藹態(tài)度、通俗易懂的語言介紹救治環(huán)境，告知患者及其家屬通氣治療方法、過程等，并安撫對方情緒，告知其積極配合治療，介紹呼吸衰竭的疾病相關(guān)知識，告知護理中進行的一些通氣操作原理及作用，鼓勵患者緩慢呼吸、放松全身肌肉，保持舒適體位，減輕其焦慮、恐懼心理。

1.2.2.2 機械通氣護理 進行通氣護理時先檢查患者的呼吸道情況，是否有分泌物等，手消毒后佩戴一次性無菌手套幫助患者清理口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通；檢查通氣設備是否處于正常工作狀態(tài)，對侵入性儀器進行消毒，保證無菌環(huán)境；觀察患者胸廓起伏情況、導管內(nèi)有無氣體漏出等，保證氣管插管位置準確，避免氣體逸出，并及時固定；通氣時保證患者頸肩在同一平面，以免呼吸道阻塞；及時調(diào)節(jié)氣囊壓力，避免壓力過大而損傷氣道黏膜，一般應稍低于正常毛細血管的灌注壓力；同時，注意進行氣道濕化處理，可使用微量泵將濕化液滴入患者氣道，稀釋痰液，避免氣道黏膜干燥而引發(fā)肺不張；持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀測呼吸機的正常運行，以患者病情為準調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，觀察患者呼吸情況時可以蹲下，以便平視患者胸廓起伏，進而判斷呼吸情況；進行機械通氣后加強病房巡視，及時與患者家屬或陪護溝通，詢問是否有異常情況發(fā)生，囑其嚴密注意患者需求，飲水、排痰等，盡量保證患者正常的需要。

1.2.2.3 體位護理 遵醫(yī)囑保持舒適體位，肢體不可過分外展或者屈曲，以免患者軀體受壓，可使用泡沫墊床，每隔2 h翻身一次。同時，加強患者肢體被動運動，提高舒適度。

1.2.2.4 吸痰護理 經(jīng)氣管導管吸痰，嚴格手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作，且吸痰動作輕柔，降低氣道黏膜受損，提高其舒適性。在吸痰前后進行純氧通氣，減少窒息、缺氧等發(fā)生風險。

1.2.2.5 心理護理 本病患者入住監(jiān)護室時多數(shù)處于神志不清狀態(tài)，待患者病情穩(wěn)定、神志清醒時容易因周圍環(huán)境、擔憂自身安全等因素產(chǎn)生恐懼心理，護理人員應及時安撫，細致講解病情進展、治療過程，根據(jù)患者內(nèi)心顧慮進行針對性心理疏導，鼓勵其堅定自信心，保持樂觀心態(tài)面對治療。必要時，可介紹成功案例，進一步消除患者恐懼感，保持心境平和。

1.2.2.6 舒適護理 指導患者放松身體，并根據(jù)患者喜好播放動聽、輕柔的音樂。同時，用手觸摸患者背部，增強其安全感。此外，可守護在床邊，指導患者慢慢依據(jù)呼吸機節(jié)奏，練習經(jīng)鼻子吸氣、經(jīng)口呼氣的呼吸方法。

1.3 觀察指標

1.3.1 并發(fā)癥 統(tǒng)計兩組患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括胃腸脹氣、壓瘡、面部壓傷、胃內(nèi)容物反流、口干、肺不張等。

1.3.2 臨床指標 記錄患者監(jiān)護室治療時間，并計算兩組患者的平均監(jiān)護室治療時間差異。

1.3.3 肺功能指標 檢測干預前后兩組患者的肺通氣量、用力肺活量水平。

1.3.4 血氣指標 觀察并記錄護理前后患者的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）變化。

1.3.5 護理滿意度 自擬主觀護理體驗調(diào)查問卷，在患者生命體征穩(wěn)定、神志清醒、即將出院時，由患者根據(jù)主觀體驗評價護理服務，包括護理態(tài)度、需求解決能力、操作技能、軀體狀態(tài)、心理舒適度等，總分100分，90分以上為非常滿意，70～90分為滿意，70分以下為不滿意，總滿意度＝100%－不滿意度。

1.3.6 生活質(zhì)量 采用中文版世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表（WHOQOL-100）[7]。從生理健康、心理狀態(tài)、獨立能力、社會關(guān)系、個人信仰及周圍環(huán)境關(guān)系幾個方面進行評價，1～5分計分法，總分100分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 以SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析，樣本容量n＞40，理論頻數(shù)T＞5，則主觀護理體驗優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率等無序分類資料表示以百分比（%）、實施χ2檢驗。監(jiān)護室治療時間等數(shù)值變量資料以（）表示，實施t檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率（5.26%）低于對照組（19.30%）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 臨床指標 研究組患者平均監(jiān)護室治療時間為（19.82±2.64）d，短于對照組（25.87±3.18）d，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（t=11.052，P=0.0000）。

2.3 肺功能指標 護理前兩組肺通氣量、用力肺活量對比無差異（P＞0.05），護理后研究組兩項指標均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肺功能指標對比（）

表2 兩組肺功能指標對比（）

注：與同組護理前相比，aP＜0.05。

2.4 血氣指標 護理前兩組PaO2、PaCO2對比無差異（P＞0.05），護理后研究組PaO2高于對照組（P＜0.05），PaCO2低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血氣指標對比（mm Hg，）

表3 兩組血氣指標對比（mm Hg，）

注：與同組護理前對比，aP＜0.05。

2.5 兩組患者護理滿意度差異 研究組護理滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理滿意度對比[n（%）]

2.6 生活質(zhì)量 護理前，兩組WHOQOL-100得分對比無差異（P＞0.05），護理后研究組得分高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組WHOQOL-100得分對比（分，）

表5 兩組WHOQOL-100得分對比（分，）

3 討論

呼吸衰竭作為臨床常見的一組綜合征，多因慢性阻塞性肺疾病、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病引發(fā)，早期多表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭，而隨著呼吸衰竭病情加重，肺功能越來越差，可進展為Ⅱ型呼吸衰竭，不但增加治療難度，還可對患者健康以及生命安全構(gòu)成威脅[8-9]。目前，臨床醫(yī)師對于重癥呼吸衰竭患者主要實行機械通氣治療，以緩解患者呼吸困難癥狀，改善預后。然而，患者容易對醫(yī)院環(huán)境產(chǎn)生疑惑、緊張感，加上病程長，精神壓力較大，容易產(chǎn)生恐懼甚至逆反性心理，對通氣治療效果造成不良影響[10-11]。

鑒于此，應加強對重癥呼吸衰竭患者的護理干預，輔助以全面、周到的護理服務，解除其軀體上的不適感，并減輕心理壓力。當前，相當部分醫(yī)療機構(gòu)在疾病治療中依然存在“重治療、輕服務”的現(xiàn)象，普遍應用的常規(guī)護理模式缺乏全面性、系統(tǒng)性等，多數(shù)忽略了心理護理、精神支持等環(huán)節(jié)的重要性，影響護理效果[12-13]。相比之下，綜合護理干預屬于現(xiàn)代醫(yī)學護理模式，其特色在于：從“一切以患者為主”觀念出發(fā)，為患者提供全面、系統(tǒng)、綜合性護理服務，從而克服常規(guī)護理模式的弊端[14]。近幾年來，綜合護理應用范圍日益拓展，其在各個疾病護理中的可行性已經(jīng)證明，雖缺乏新穎度，但其應用價值毋庸置疑。

筆者亦針對既往護理方案中已存在或潛在問題，提出相應護理對策，并結(jié)合患者需求、科室實際情況等，制訂出具有可行性的重癥呼吸衰竭綜合護理方案，內(nèi)容涉及入院指導、機械通氣護理、體位護理、吸痰護理、心理護理以及舒適護理，且護理措施均具有循證依據(jù)，方案具有個體化、針對性、科學性等優(yōu)點，護理效果良好。具體措施如下：入院指導可以對患者及家屬進行一個基本的健康宣教，使其做好心理準備，并且提高疾病的認知，從而緩解其緊張心理；機械通氣護理中保持無菌操作可以降低感染等情況的發(fā)生，持續(xù)進行心電監(jiān)護可以動態(tài)觀察患者的血氣指標及生命體征，保證患者處于一個平穩(wěn)的狀態(tài)，在接下來的機械通氣過程中可以根據(jù)患者體征進行操作，避免一些不必要的傷害，加強病房巡視可以及時知曉患者的病情，如有異常情況能快速發(fā)現(xiàn)并告知上級醫(yī)師共同解決；體位護理可以使患者處于一個合理科學的姿勢，從而更好地接受臨床干預，避免不良體位給患者帶來的不適；吸痰護理保持患者呼吸道暢通，降低呼吸阻塞的情況；心理護理可以幫助患者接觸消極情緒，提高護理的依從性；舒適護理在整體上以患者為中心，幫助其降低住院的不方便，改善環(huán)境的舒適度。

本研究結(jié)果提示：研究組患者護理后肺功能指標均優(yōu)于對照組（P＜0.05），且研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），護理后研究組PaO2高于對照組（P＜0.05），PaCO2低于對照組（P＜0.05）。這與筆者重點強化機械通氣護理、吸痰護理等密切相關(guān)，在梁海燕[15]等研究中，用無創(chuàng)機械通氣在慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭患者中，改善了患者的血氣指標，改善了肺功能，從而提高臨床療效。由于患者氣道黏膜防御功能較差，因此護理中的任何一個環(huán)節(jié)都可能會引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，而無創(chuàng)機械通氣不需要任何創(chuàng)傷性的操作，只需通過面罩緊貼口鼻部給氧或者單純鼻道給氧，連接呼吸機就可以完成通氣治療，在呼吸衰竭患者中具有較高的應用價值，本研究在護理過程中，嚴格按照護理規(guī)范進行操作，結(jié)果取得了良好的成效。研究組監(jiān)護室治療時間短于對照組（P＜0.05），且患者護理滿意度高于對照組（P＜0.05），可見該組患者康復較快，且獲得了良好護理體驗，這與心理護理、體位護理、舒適護理、入院指導等相關(guān)。研究組患者生活質(zhì)量優(yōu)于對照組（P＜0.05），這是因為綜合護理干預可消除患者內(nèi)心恐懼、緊張等負性情緒，提高軀體舒適感，減輕心理負擔，從而積極配合治療，早期脫離危險、轉(zhuǎn)入普通病房，并改善其護理體驗。

綜上所述：建議重癥呼吸衰竭患者治療期間輔助以綜合護理干預，可加速其康復進程，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，并予以理想護理體驗。