張妍 張傳玲

重癥肺炎是小兒常見的呼吸道感染性疾病，病情發(fā)展較為迅速，易引發(fā)多種并發(fā)癥[1]。心肌損害是小兒重癥肺炎的常見并發(fā)癥之一，若未能早期診斷治療，可能導(dǎo)致心力衰竭，嚴(yán)重威脅患兒的生命健康[2]。目前臨床常采用肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶等指標(biāo)來(lái)評(píng)估心肌損害情況，但對(duì)重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害早期預(yù)測(cè)效能不高[3-4]。因此，尋求小兒重癥肺炎并發(fā)心肌損害的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)于病情評(píng)估、治療具有重要指導(dǎo)意義。前白蛋白(PA)是肝細(xì)胞合成的一種蛋白，半衰期短，近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)其水平變化與心肌損害有關(guān)[5]；同型半胱氨酸(Hcy)是一種含硫的氨基酸，與血管內(nèi)皮損傷關(guān)系密切，有研究報(bào)道高Hcy會(huì)加重心肌損傷程度[6]；乳酸脫氫酶(LDH)是臨床評(píng)估急性心肌炎和心肌梗死的常用心肌標(biāo)志物[7]，但以上三者是否對(duì)重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害具有預(yù)測(cè)價(jià)值及三者聯(lián)合是否能提高預(yù)測(cè)效能尚不明確。鑒于此，本研究展開臨床試驗(yàn)，檢測(cè)重癥肺炎患兒血清PA、LDH、Hcy水平，探討其對(duì)重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害的預(yù)測(cè)效能，旨在為臨床診治提供參考。

資料與方法

一、 臨床資料

選取本院2019年1月～2021年6月收治的258例重癥肺炎患兒設(shè)為疾病組，同期選取260例健康體檢小兒設(shè)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》[8]中重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≤7歲；均征得患兒家屬同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病者；合并心、肺、肝、腎等功能不全者；合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；合并其他肺疾病者。對(duì)照組男138例，女122例；年齡1～7歲，平均(4.82±0.98)歲。疾病組男134例，女124例，年齡1～7歲，平均(4.97±0.92)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～7d，平均(2.85±0.39)d；并發(fā)低氧血癥33例、低蛋白血癥17例、低鈉血癥38例、低鉀血癥50例、呼吸衰竭15例；2組性別、年齡對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

二、研究方法

血清指標(biāo)檢測(cè)：于對(duì)照組體檢當(dāng)天、疾病組入院后采集空腹外周靜脈血3 mL，離心(轉(zhuǎn)速3000 r/min，時(shí)間20 min)后取上層血清，采用免疫比濁法檢測(cè)(試劑盒購(gòu)自上海正康科技有限公司)血清PA水平；采用LD-L法(試劑盒購(gòu)自上海高蹤醫(yī)療器械科技有限公司)檢測(cè)血清LDH水平；采用酶偶聯(lián)比色法(上海正康科技有限公司)檢測(cè)血清Hcy水平。

治療方法：參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》給予抗菌、退熱、維持水和電解質(zhì)平衡、氧療、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

心肌損害的判定標(biāo)準(zhǔn)：患兒面色蒼白、胸悶氣短、活動(dòng)后疲乏、心臟不適、心慌等；心臟聽診有心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速或早搏表現(xiàn)；心肌酶升高；心電圖檢查異常[9]。

總結(jié)可能并發(fā)心肌損害的因素，包括性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、低氧血癥、低蛋白血癥、低鈉血癥、低鉀血癥、呼吸衰竭、血清PA、LDH、Hcy水平，將其記為自變量，將有無(wú)并發(fā)心肌損害記作因變量，對(duì)變量賦值，結(jié)果(見表1)。

表1 變量賦值

三、 觀察指標(biāo)

(1)比較疾病組與對(duì)照組血清PA、LDH、Hcy水平。

(2)疾病組心肌損害發(fā)生情況及發(fā)生與未發(fā)生患兒血清PA、LDH、Hcy水平比較。

(3)分析血清PA、LDH、Hcy水平與疾病組并發(fā)心肌損害的關(guān)系，記錄比值比(OR)和95%置信區(qū)間(95%CI)。

(4)分析血清PA聯(lián)合LDH、Hcy水平對(duì)疾病組并發(fā)心肌損害的預(yù)測(cè)效能，統(tǒng)計(jì)臨界值(Cut-off值)、靈敏度、特異度、曲線下面積(AUC)和95%置信區(qū)間(95%CI)。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、 疾病組與對(duì)照組血清PA、LDH、Hcy水平比較

疾病組血清PA水平低于對(duì)照組(P<0.05)，血清LDH、Hcy水平高于對(duì)照組(P<0.05)(見表2)。

表2 疾病組與對(duì)照組血清PA、LDH、Hcy水平比較[M(Q1，Q3)]

二、 疾病組心肌損害發(fā)生情況及發(fā)生與未發(fā)生患兒血清PA、LDH、Hcy水平比較

疾病組258例重癥肺炎患兒中共有34例發(fā)生心肌損害，發(fā)生率為13.19%(34/258)。心肌損害發(fā)生組血清PA水平低于未發(fā)生組(P<0.05)，血清LDH、Hcy水平均高于未發(fā)生組(P<0.05)(見表3)。

表3 疾病組心肌損害發(fā)生和未發(fā)生患兒血清PA、LDH和Hcy水平比較[M(Q1，Q3)]

三、 血清PA、LDH、Hcy水平與疾病組心肌損害的關(guān)系分析

心肌損害發(fā)生組年齡≤3歲，發(fā)病至入院時(shí)間>3d、低氧血癥、低蛋白血癥、低鉀血癥、呼吸衰竭與血清LDH、Hcy水平均高于未發(fā)生組(P<0.05)，血清PA水平低于未發(fā)生組(P<0.05)(見表4)。

表4 可能影響重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害的因素

經(jīng)Logistic回歸分析證實(shí)，年齡≤3歲、發(fā)病至入院時(shí)間>3d、合并低氧血癥、低蛋白血癥、低鉀血癥、呼吸衰竭與血清PA水平降低、LDH和Hcy水平升高均是重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害的危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見表5)。

表5 Logistic多元回歸分析

四、 分析血清PA聯(lián)合LDH、Hcy水平對(duì)疾病組心肌損害的預(yù)測(cè)效能

血清PA聯(lián)合LDH、Hcy水平預(yù)測(cè)疾病組心肌損害的靈敏度均高于單獨(dú)評(píng)價(jià)(χ2=6.476，P=0.011；χ2=7.703，P=0.006；χ2=4.221，P=0.040)，其特異度與單獨(dú)評(píng)價(jià)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.176，P=0.675；χ2=2.176，P=0.140；χ2=0.019，P=0.890)，其AUC均高于單獨(dú)評(píng)價(jià)(Z=2.855，P=0.004；Z=2.253，P=0.024；Z=3.331，P=0.001)(見表6、圖1)。

表6 血清PA聯(lián)合LDH、Hcy水平對(duì)疾病組心肌損害的預(yù)測(cè)效能分析

圖1 血清PA、LDH、Hcy水平對(duì)重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害的預(yù)測(cè)ROC

討 論

由于小兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，感染細(xì)菌、病毒后起病急，進(jìn)展快，易發(fā)生重癥肺炎，心肌損害是小兒重癥肺炎的常見并發(fā)癥，損害嚴(yán)重者極易進(jìn)展至心力衰竭，威脅患兒的生命健康[10]。本研究中重癥肺炎患兒心肌損害發(fā)生率為13.19%，略高于謝中界等[11]報(bào)道的11.79%，可能與選取樣本量和患兒病情差異有關(guān)，但二者均可證實(shí)重癥肺炎患兒易并發(fā)心肌損害。因此，臨床亟需尋找有效早期預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害的生物學(xué)指標(biāo)以指導(dǎo)臨床及時(shí)干預(yù)、改善預(yù)后。

本次研究結(jié)果顯示疾病組血清PA水平低于對(duì)照組，血清LDH、Hcy水平均高于對(duì)照組，提示血清PA、LDH、Hcy可能與重癥肺炎的發(fā)生有一定關(guān)系。PA由肝臟合成，在機(jī)體中發(fā)揮非特異性防御作用，在感染抵御過(guò)程中需大量消耗來(lái)清除有毒代謝物[12]；而LDH是糖酵解途徑的重要酶類，廣泛存在于各種組織中，當(dāng)患兒發(fā)生重癥肺炎后，炎癥引起肺組織細(xì)胞受損，會(huì)大量釋放LDH入血[13]，故重癥肺炎患兒血清PA水平降低、LDH水平升高。Hcy是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，有研究報(bào)道Hcy表達(dá)水平與肺炎的發(fā)生相關(guān)，肺炎患者Hcy水平高于無(wú)肺炎患者[14]，本研究結(jié)果與之相符，證實(shí)了Hcy參與了重癥肺炎的發(fā)生。此外，本研究結(jié)果顯示疾病組中心肌損害發(fā)生組血清PA水平低于未發(fā)生組，血清LDH、Hcy水平均高于未發(fā)生組，且均為重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害的危險(xiǎn)因素。重癥肺炎患兒機(jī)體處于促炎反應(yīng)狀態(tài)，當(dāng)累及心肌細(xì)胞發(fā)生損傷后進(jìn)一步加重機(jī)體炎癥和免疫應(yīng)答，增加PA的消耗，故PA水平可能作為心肌損害的早期檢測(cè)指標(biāo)，且楊小平等[15]研究也報(bào)道了PA水平在心肌缺血、心力衰竭等心肌損傷中具有診斷價(jià)值。LDH是心肌細(xì)胞標(biāo)志物之一，心肌細(xì)胞損傷后會(huì)釋放LDH，導(dǎo)致其水平顯著升高[16]，故LDH水平升高常提示心肌細(xì)胞發(fā)生損傷。張恩安等[17]研究報(bào)道重癥肺炎合并心肌損害患兒Hcy水平顯著高于無(wú)心肌損害組，本研究結(jié)果與之報(bào)道的一致，Hcy可上調(diào)ERK1/2蛋白的表達(dá)，誘導(dǎo)線粒體功能障礙，損傷血管內(nèi)皮，加劇氧化應(yīng)激，導(dǎo)致心肌損害[18]。本研究進(jìn)一步采用ROC曲線進(jìn)行分析，結(jié)果顯示血清PA聯(lián)合LDH、Hcy水平預(yù)測(cè)疾病組心肌損害的靈敏度和AUC為94.12%和0.944，均高于單獨(dú)預(yù)測(cè)，且其特異度與單獨(dú)預(yù)測(cè)接近，由此可見，血清PA、LDH、Hcy水平單獨(dú)預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害均具有一定的價(jià)值，但三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的效能更高，故監(jiān)測(cè)重癥肺炎患兒血清PA、LDH、Hcy水平變化有助于早期預(yù)測(cè)心肌損害的發(fā)生，對(duì)指導(dǎo)臨床干預(yù)降低心肌損害發(fā)生率具有重大意義。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)年齡≤3歲、發(fā)病至入院時(shí)間>3d、合并低氧血癥、低蛋白血癥、低鉀血癥、呼吸衰竭是重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害的危險(xiǎn)因素，與既往研究報(bào)道一致[2,11,19]。其中兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，年齡越小，機(jī)體的免疫修復(fù)能力越差，發(fā)生重癥肺炎后病情極易進(jìn)展加重?fù)p傷心肌，且發(fā)病到入院治療的時(shí)間越久，病情進(jìn)展的可能性就越大，因而心肌損害風(fēng)險(xiǎn)也越高；患兒合并低蛋白血癥、低鉀血癥提示機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂，加上肺炎細(xì)菌毒素刺激極易累及循環(huán)系統(tǒng)，損害心?。淮送庵匕Y肺炎患兒合并低氧血癥和呼吸衰竭會(huì)致使心肌缺血缺氧，導(dǎo)致心肌損害壞死。故建議臨床針對(duì)以上危險(xiǎn)因素積極采取防控措施，以減少心肌損害的發(fā)生。

綜上所述，重癥肺炎患兒血清PA水平降低、LDH、Hcy水平升高，且重癥肺炎并發(fā)心肌損害患兒血清PA水平更低、LDH和Hcy水平更高，均是其并發(fā)心肌損害的危險(xiǎn)因素，均對(duì)并發(fā)心肌損害的具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但三者聯(lián)合預(yù)測(cè)效能更高。建議在重癥肺炎患兒入院后檢測(cè)血清PA、LDH、Hcy水平變化，評(píng)估心肌損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以降低心肌損害發(fā)生率。