王 雪，鄧 超，郭鋒偉，曹先通，閆 煬

急性A型主動脈夾層（acute Stanford type－A aortic dissection，aTAAD）是一種致命的疾病，即使在手術(shù)修復(fù)后也有極高的死亡率［1］。aTAAD發(fā)生時，約25%的患者表現(xiàn)為血流灌注不良［2－5］，其死亡率高達(dá)89%，但灌注不良的程度難以評估。血清乳酸已經(jīng)成為評估臟器灌注不良早期的有用工具，尤其是腸道灌注不良，是腸道微生物菌群過度生長大量產(chǎn)生的早期腸系膜缺血的敏感標(biāo)記物［6－7］。本研究旨在用動態(tài)乳酸水平變化和乳酸清除率測量來評估周圍灌注充分性和代謝狀態(tài)，評估與患者長期預(yù)后的關(guān)系，尋找預(yù)測預(yù)后的因素，為提前臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 研究對象及方法

1.1 一般資料 對2019年10月至2020年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科住院行外科手術(shù)治療的aTAAD患者進(jìn)行篩選并隨訪1年?；颊呓?jīng)計算機斷層掃描血管成像診斷為aTAAD。納入標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)癥狀2周內(nèi)的aTAAD患者，年齡為18歲至75歲。共納入患者320例，其中僅行手術(shù)治療患者276例，隨訪1年，失訪3例，最終納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者273例患者，其中男性184例，女性89例，平均年齡（54±8）歲，按照隨訪1年后是否死亡分為死亡組和存活組，死亡組患者67例，存活組206例。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①心源性休克或心包填塞史；②創(chuàng)傷性主動脈夾層；③醫(yī)源性主動脈夾層；④嚴(yán)重的瓣膜疾??；⑤先天性心臟??；⑥嚴(yán)重的器官功能障礙，如肝腎衰竭；⑦惡性腫瘤；⑧疑似亞臨床心肌受累（如慢性炎癥或急性感染史）。本研究已經(jīng)通過西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：XJTU1AF2021LSK－405）。所有數(shù)據(jù)均采用盲法進(jìn)行分析。

1.2 檢測和檢查方法 所有患者均留取術(shù)前乳酸，術(shù)后0、4、8、12、16、20、24 h的乳酸，術(shù)前檢驗、檢查及病史，白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞（neutrophil，NEU）、C反應(yīng)蛋白（C－reactive pro?tein，CRP）在全自動血液細(xì)胞分析儀（mindray，型號：BC6800Plus，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，中國）上進(jìn)行檢測；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（as?partate amino transferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine amino transferase，ALT）、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、總膽固醇、尿素、肌酐、尿酸、心肌酶譜均在全自動生化分析儀（HITACHI，型號：008AS，日本）上進(jìn)行檢測，D二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP）在血凝分析儀－3儀器進(jìn)行檢測（SYSMEX，型號：CS5100，日本）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位間距），即Q（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率比或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。采用單變量和多變量邏輯回歸分析（COX）確定aTA?AD患者的預(yù)后因素，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析不同指標(biāo)對患者半年后預(yù)后的預(yù)測價值。采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對于實驗室結(jié)果也評估了測量值是否超出了正常范圍。

2 結(jié) 果

2.1 死亡組與存活組基線資料和臨床特征比較 死亡組患者術(shù)后24 h乳酸清除率及血清白蛋白顯著低于存活組（P＜0.01），術(shù)后0、4、8、12、16、20、24 h的乳酸水平、最高乳酸水平、年齡、歐洲評分、D二聚體、FDP、CRP、AST、尿素及肌酐顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 死亡組和存活組基線資料和臨床指標(biāo)比較

2.2 不同指標(biāo)單因素和多因素COX分析 通過不同指標(biāo)單因素和多因素COX比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h內(nèi)乳酸清除率、0 h乳酸、24 h乳酸、肌酐水平、D二聚體及年齡等均為影響aTAAD患者的影響因素（表2）。

表2 不同指標(biāo)對急性A型主動脈夾層患者預(yù)后的COX分析

2.3 不同指標(biāo)預(yù)測aTAAD患者預(yù)后的ROC分析比較 對aTAAD患者的年齡、術(shù)后0 h乳酸水平、術(shù)后24 h乳酸水平、術(shù)前D二聚體水平、術(shù)前肌酐水平及乳酸清除率等預(yù)后進(jìn)行ROC分析和繪制曲線下面積（AUC）見圖1。通過比較曲線下面積發(fā)現(xiàn)24 h乳酸乳酸清除率預(yù)測價值大于其余指標(biāo)，且特異度最高，模型質(zhì)量較好（圖2）。

圖1 急性主動脈夾層患者不同指標(biāo)的ROC分析

圖2 不同指標(biāo)對急性主動脈夾層患者預(yù)后的受試者 工作特征分析的模型質(zhì)量

2.4 乳酸清除率生存曲線分析 結(jié)合ROC和COX分析，乳酸清除率預(yù)測aTAAD患者價值最佳，最佳臨界值為87.6%，將患者分為乳酸清除率＜87.6%組和乳酸清除率＞87.6%組，進(jìn)一步繪制影響aTAAD患者預(yù)后的生存曲線發(fā)現(xiàn)乳酸清除率＞87.6%組患者存活率大于乳酸清除率＜87.6%組，且Log Rank檢驗P＜0.01，如圖3。

圖3 兩組患者的生存曲線比較

3 討 論

目前對于aTAAD的手術(shù)方式已經(jīng)成熟，但一部分患者雖經(jīng)過積極手術(shù)，仍有較高死亡率，仍需進(jìn)一步探索影響預(yù)后的因素。有研究顯示，aTAAD術(shù)后晚期高乳酸血癥可能說明血流恢復(fù)不足，或者再灌注損傷，尤其是經(jīng)過體外循環(huán)復(fù)溫后血管擴張，甚至麻痹，導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生和堆積，排泄降低。在Bennet的研究中［8］，術(shù)前單一乳酸是影響aTAAD預(yù)后的高危因素，然而單一乳酸樣本的預(yù)測可能會產(chǎn)生偏移，而且術(shù)前乳酸只能說明主動脈夾層本身的影響，未將體外循環(huán)和復(fù)溫的因素考慮進(jìn)去，且臟器灌注不良往往在術(shù)后表現(xiàn)明顯，術(shù)前輕或中等升高的水平乳酸難以解釋患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示［9－10］，在關(guān)于膿毒癥及急性應(yīng)激狀態(tài)研究中動態(tài)乳酸檢測較單一乳酸檢測更能說明臟器灌注不良嚴(yán)重性，且將其納入膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，進(jìn)一步說明動態(tài)檢測乳酸水平變化預(yù)測的重要性。aTAAD患者原發(fā)疾病的打擊、心臟停跳、體外循環(huán)及復(fù)溫均可能會導(dǎo)致外周臟器灌注不良，尤其是腸道循環(huán)灌注不良，而腸道灌注不良難以及時被發(fā)現(xiàn)，且腎臟灌注不良也可能會延遲出現(xiàn)。許多研究已經(jīng)證實乳酸是代表微循環(huán)和早期臟器衰竭的敏感指標(biāo)［11－12］，且在臨床中，乳酸檢測是很容易得到且迅速、便宜的一個指標(biāo)。然而，乳酸水平與急性臟器灌注不良的診斷和預(yù)后預(yù)測之間的關(guān)系仍存在很大程度的不確定性，到底以什么時候的乳酸水平來判斷臟器灌注不良的嚴(yán)重程度最佳，國內(nèi)外對此研究甚少。

有研究顯示心臟手術(shù)后24 h內(nèi)的高乳酸血癥被證明具有更高的死亡風(fēng)險，反映了組織低灌注時間延長或氧利用率增加，但只是針對患者住院早期，而未研究與患者長期預(yù)后的關(guān)系，且納入患者不是aTAAD［13］。而本研究不僅留取患者術(shù)前乳酸水平，且術(shù)后動態(tài)檢測乳酸水平，計算術(shù)后24 h內(nèi)乳酸清除率，目的就是尋找乳酸水平及清除與aTAAD術(shù)后1年死亡率的關(guān)系，通過分析顯示，死亡組患者術(shù)后24 h乳酸清除率較存活組顯著降低（P＜0.01），術(shù)后0、4、8、12、16、20、24 h的乳酸水平，最高乳酸水平顯著高于存活組（P＜0.01）。通過COX分析比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h內(nèi)乳酸清除率，0 h乳酸，24 h乳酸均為影響aTAAD患者的影響因素。其中24 h乳酸清除率預(yù)測價值最佳，ROC曲線下面積為0.801，敏感性為65.7%，特異性為83.6%（P＝0.000），特異度最高，且模型質(zhì)量較好。結(jié)合ROC和COX分析，最佳臨界值為87.6%，將患者分為乳酸清除率＜87.6%組和乳酸清除率＞87.6%組，進(jìn)一步繪制影響aTAAD患者預(yù)后的生存曲線發(fā)現(xiàn)乳酸清除率＞87.6%組患者存活率大于乳酸清除率＜87.6%組，且Log Rank檢驗P＜0.01?？傊?，24 h乳酸清除率可預(yù)測aTAAD長期預(yù)后，且預(yù)測價值優(yōu)于單一乳酸水平。雖然目前也有許多研究［14－17］證實D二聚體為aTAAD的影響因素，但在本研究中也發(fā)現(xiàn)，其預(yù)測價值也弱于24 h乳酸清除率，故可認(rèn)為24 h乳酸清除率為預(yù)測aTAAD長期預(yù)后的最佳指標(biāo)。

患者術(shù)前的治療，術(shù)中的麻醉護(hù)理、手術(shù)治療和決策雖然是按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，但都是由各自的醫(yī)生自行決定，且乳酸檢測時間間隔為4 h，時間間隔較長，只留取24 h內(nèi)的乳酸，這可能導(dǎo)致低估了持續(xù)性或晚發(fā)乳酸酸中毒對預(yù)后的影響。乳酸水平升高的潛在混雜因素是肝功能障礙、硫胺素缺乏、先天性代謝障礙、藥物和相關(guān)毒素等，但這些研究未進(jìn)行研究和解釋。希望今后的研究能夠納入更多患者，乳酸檢測間隔時間縮短，對影響的乳酸的混雜因素進(jìn)行分析，按配對研究進(jìn)行排除混雜因素，為患者提高干預(yù)提供方便簡單的證據(jù)。且在手術(shù)方案中，乳酸水平持續(xù)高的患者可能需要進(jìn)行遠(yuǎn)端血運重建，及時再次行影像學(xué)檢查，以進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

4 結(jié) 論

aTAAD術(shù)后24 h乳酸清除率是影響長期預(yù)后的獨立影響因素，術(shù)后0 h和24 h乳酸也可能影響長期預(yù)后，且24 h乳酸清除率預(yù)測價值優(yōu)于單一乳酸水平，是最佳的預(yù)后指標(biāo)，為臨床提前干預(yù)和治療提供依據(jù)。