葉建瑩，張曉莉，殷玉環(huán)，張譯尹，張菊霞

世界衛(wèi)生組織將醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力(workplace violence，WPV)[1]定義為衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場(chǎng)所受到辱罵、威脅或襲擊，從而對(duì)其安全、幸福和健康造成明確或潛在的危害，分為身體暴力和心理暴力。護(hù)士由于工作的特殊性其暴力發(fā)生率在衛(wèi)生工作人員中最高[2]，暴力導(dǎo)致護(hù)士血壓升高、心率加快、呼吸急促、瞳孔擴(kuò)大、渾身發(fā)抖、大汗淋漓等一系列生理應(yīng)激障礙[3]。遭受工作場(chǎng)所暴力的護(hù)士焦慮、抑郁癥狀是未受暴力護(hù)士的2～4倍[4]，其職業(yè)倦怠高[5]、影響護(hù)理質(zhì)量甚至病人安全[6-7]。雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力的原因進(jìn)行了廣泛的研究分析，但由于區(qū)域性文化的差異導(dǎo)致暴力發(fā)生的原因各不相同，甘肅省地處中國(guó)西北地區(qū),社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、自然條件、醫(yī)療條件均位居全國(guó)較低水平,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在許多暴力發(fā)生的潛在因素，但此類研究很少被報(bào)告。目前國(guó)內(nèi)大多研究應(yīng)用了不同調(diào)查問卷進(jìn)行了暴力現(xiàn)況分析[8-12]，對(duì)暴力發(fā)生原因全面深入的探究有限，質(zhì)性研究力求從整體上還原事物的本真面目, 在自然真實(shí)的情境下通過研究者與研究對(duì)象的互動(dòng)，采用多種資料的收集方法對(duì)社會(huì)現(xiàn)象進(jìn)行整體性的探究，對(duì)其行為和意義進(jìn)行建構(gòu)，從而獲得解釋性理解[13]。因此，本研究采用描述性現(xiàn)象學(xué)的方法對(duì)經(jīng)歷過工作場(chǎng)所暴力的護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，深入挖掘病人及其親屬實(shí)施暴力的關(guān)鍵原因，為更好地幫助管理者制定區(qū)域性暴力預(yù)防措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法于2021年5月—2022年5月從甘肅省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院選取16名遭受過工作場(chǎng)所暴力的護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并具有?？萍耙陨蠈W(xué)歷；②年齡>18歲；③在職期間遭受過工作場(chǎng)所暴力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不在崗護(hù)士(病、產(chǎn)假、進(jìn)修人員)；②護(hù)理管理者。樣本量以信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)，共納入研究對(duì)象16例，編號(hào)為N1～N16,見表1。所有受訪者均知情同意，自愿參與研究。

表1 受訪者一般資料(n=16)

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究團(tuán)隊(duì) 本研究團(tuán)隊(duì)由8名成員組成，包括1名質(zhì)性研究專家、副教授、碩士生導(dǎo)師；3名臨床護(hù)理專家，副主任護(hù)師，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)≥20年；4名護(hù)理碩士研究生，經(jīng)過系統(tǒng)化訪談技巧及質(zhì)性研究訓(xùn)練。

1.2.2 制訂訪談提綱 根據(jù)訪談目的，基于文獻(xiàn)回顧、課題組討論及專家咨詢等方法擬訂訪談提綱，選取2名遭受過工作場(chǎng)所暴力的護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談(訪談結(jié)果不作研究分析)。經(jīng)3名具備本科以上學(xué)歷、副高級(jí)以上職稱、從事本專業(yè)20余年，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果修訂后確定最終訪談提綱，包括：①您過去1年經(jīng)歷過哪些對(duì)您影響最大的暴力行為？②您認(rèn)為當(dāng)時(shí)發(fā)生暴力的原因主要是什么？③您如何看待您所在機(jī)構(gòu)的病人及其親屬在工作場(chǎng)所的暴力行為? ④您有其他想法想要分享嗎?

1.2.3 資料收集 本研究以質(zhì)性研究中描述性現(xiàn)象學(xué)研究為指導(dǎo)，采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法進(jìn)行資料收集。訪談前研究者向受訪者自我介紹并告知此次研究的目的、方法及現(xiàn)場(chǎng)錄音和記錄的必要性。使用編碼代替姓名，保護(hù)隱私、消除被訪者顧慮，并簽署知情同意書。提前預(yù)約訪談時(shí)間，選擇安靜空間避免打擾，每位受訪者訪談時(shí)間為30～60 min。整個(gè)訪談過程在自然狀態(tài)下完成，以確保受訪者能以開放的心態(tài)回答問題。訪談過程中注意觀察受訪者表情和肢體動(dòng)作，通過復(fù)述、反問、確認(rèn)等方式對(duì)受訪者表述不清的內(nèi)容進(jìn)行再確認(rèn)，所有訪談?dòng)裳芯空弑救撕蛨F(tuán)隊(duì)另外一名研究生完成。

1.2.4 資料分析 采用Colaizzi 7步分析法[14]對(duì)資料進(jìn)行整理分析提煉主題。訪談完成后由2名經(jīng)過質(zhì)性研究學(xué)習(xí)的碩士研究生獨(dú)立反復(fù)聽取錄音，24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄成文字資料。存在爭(zhēng)議的部分與第3名研究者共同商討后確定。并將文本資料返回受訪者處核實(shí)，以確保資料收集結(jié)果的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

病人及其親屬暴力侵害護(hù)士的原因分為4個(gè)主題:醫(yī)療社會(huì)環(huán)境、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生專業(yè)人員和病人及其親屬，每個(gè)主題下有不同的子主題。

2.1 主題1：醫(yī)療社會(huì)環(huán)境

2.1.1 法律規(guī)定不足 參與調(diào)查的護(hù)士強(qiáng)調(diào)，他們沒有法律安全感，法律漏洞使病人及其親屬毫無顧慮的實(shí)施暴力。N1：“由于沒有法律細(xì)則保護(hù)我們的權(quán)利與安全，施暴者認(rèn)為即使他們使用了暴力，也不會(huì)有什么后果，這導(dǎo)致暴力不斷發(fā)生?！?/p>

2.1.2 醫(yī)療體系的變化 我國(guó)基本醫(yī)療保障制度尚不完善，在不斷改革的過程中缺乏區(qū)域性普適性和便利性。N5：“隨著病人轉(zhuǎn)診鏈的變化，各種手續(xù)的辦理使得病人或家屬兩地奔波，不滿情緒的積攢最終增加了暴力的發(fā)生。”

2.1.3 媒體負(fù)面報(bào)告 受訪護(hù)士表示，媒體對(duì)衛(wèi)生專業(yè)人員的負(fù)面報(bào)告，使病人及其親屬更容易將所有責(zé)任歸咎于衛(wèi)生人員。N2：“大眾媒體對(duì)衛(wèi)生專業(yè)人員的片面報(bào)告，使公眾對(duì)衛(wèi)生人員的負(fù)面印象放大化，形成片面認(rèn)知局面?！?/p>

2.1.4 病人權(quán)利的規(guī)定 一些受訪護(hù)士表示醫(yī)院對(duì)病人利益的放大，使病人認(rèn)為自己利益優(yōu)于護(hù)士利益。N3：“病人認(rèn)為他們永遠(yuǎn)是對(duì)的，護(hù)士害怕被舉報(bào)只能忍受，甚至以此威脅護(hù)士。”

2.2 主題2：衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

2.2.1 基礎(chǔ)設(shè)施不足 參與調(diào)查的護(hù)士承認(rèn)，由于無法滿足病人及其親屬的基本需求，無法為病人提供床位或及時(shí)的治療，解釋溝通時(shí)護(hù)士面臨暴力。N6：“當(dāng)急診室或科室沒有空床時(shí)不得不讓病人等待，部分病人或家屬無法接受在護(hù)士站吵鬧。”

2.2.2 復(fù)雜的醫(yī)療程序 當(dāng)病人及其親屬因接待、轉(zhuǎn)診或出入院程序的延誤而不得不等待時(shí)，病人及其親屬認(rèn)為護(hù)士有責(zé)任，或者當(dāng)他們的治療因故不得不推遲時(shí)，護(hù)士容易遭受暴力。N8：“病人抱怨就醫(yī)手續(xù)太復(fù)雜，工作人員解釋不全面導(dǎo)致病人來回奔波，積攢了不滿情緒?！?/p>

2.2.3 缺乏管理者支持 護(hù)士認(rèn)為她們被管理者忽視了，當(dāng)她們與病人和/或其親屬發(fā)生沖突時(shí)，她們沒有得到支持。N9：“護(hù)士都有同樣的想法，認(rèn)為管理層無論如何都不會(huì)支持我們，出了事都是護(hù)士的錯(cuò)，不僅要給病人道歉，還得處分護(hù)士?！盢6：“現(xiàn)在回想起來真的很恐怖，自從上次和病人爭(zhēng)吵后我都很害怕上班，想要離開這個(gè)崗位?！?/p>

2.2.4 安全措施不足 參與研究的護(hù)士表示，由于安保措施不足(保安質(zhì)量不高、未經(jīng)專業(yè)院校培訓(xùn)、人員不足)導(dǎo)致護(hù)士遭受暴力。N12：“我們幾乎沒有機(jī)會(huì)叫保安，保安在離我們很遠(yuǎn)的地方守著門，有的保安已到退休年齡起不到保護(hù)作用。”

2.3 主題3：衛(wèi)生專業(yè)人員

2.3.1 護(hù)士人數(shù)不足 由于護(hù)士數(shù)量不足，可能會(huì)延誤病人的護(hù)理或達(dá)不到病人的期待值，從而導(dǎo)致病人和家屬不滿。N10：“護(hù)理人員嚴(yán)重不足，達(dá)不到要求的床護(hù)比，周末上班人員更少，常因?yàn)橐后w更換不及時(shí)或治療延誤發(fā)生爭(zhēng)吵?！?/p>

2.3.2 繁重的工作量 護(hù)士抱怨繁重的工作量不可避免地導(dǎo)致了病人護(hù)理工作的延誤。N14：“護(hù)理人員短缺工作量大兩者之間形成了惡性循壞，使護(hù)士容易遭受暴力?！?/p>

2.3.3 缺乏經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士 缺乏經(jīng)驗(yàn)的新護(hù)士不容易關(guān)注病人和/或家屬的心理狀態(tài)，與病人建立良好的溝通技巧有限,臨床綜合能力欠佳，容易出現(xiàn)差錯(cuò)，且對(duì)暴力的認(rèn)知、預(yù)見、應(yīng)對(duì)能力不足，最終導(dǎo)致工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生。N4：“特別是在我當(dāng)護(hù)士的前幾年出現(xiàn)問題不會(huì)處理，不能很好控制自身的情緒，暴力很常見，但后來隨著工作經(jīng)驗(yàn)的積累，就能更好地理解病人的心理狀態(tài)，做到換位思考，遇到問題后可以及時(shí)合理地解決，暴力就會(huì)避免。”

2.3.4 缺乏合作與溝通 醫(yī)護(hù)之間不能構(gòu)建良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。N7：“醫(yī)生沒有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院管理制度允許病人回家，與護(hù)士的管理發(fā)生沖突，病人認(rèn)為護(hù)士超出了管理權(quán)限，抱怨咒罵護(hù)士，類似的事情經(jīng)常發(fā)生?！?/p>

2.4 主題4：病人及其親屬

2.4.1 疾病狀況 參與者表示，由于病人病情危重或惡化，護(hù)士受到暴力侵害。N15：“病人親屬質(zhì)疑醫(yī)療護(hù)理有問題導(dǎo)致病人死亡，然后開始制造麻煩，甚至實(shí)施暴力?！?/p>

2.4.2 個(gè)人特征 參與者同樣指出，護(hù)士遭受暴力是因?yàn)椴∪思捌溆H屬具有攻擊性、憤怒和不寬容，在整個(gè)護(hù)理和治療過程中不能忍受等待。N13：“當(dāng)一個(gè)人天生暴躁時(shí)將其他不滿情緒施加給護(hù)士?！?/p>

2.4.3 對(duì)護(hù)士的消極態(tài)度 病人及其親屬在護(hù)理或治療程序方面不信任護(hù)士。參與研究的護(hù)士強(qiáng)調(diào)，病人及其親屬認(rèn)為護(hù)士是跑腿的工作不被尊重。N11：“是醫(yī)生讓給我做的治療嗎？別給我們弄錯(cuò)了，諸如此類。”

2.4.4 不遵守醫(yī)院的規(guī)定 大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為病人及其親屬不愿意遵守醫(yī)院的規(guī)定，例如探病時(shí)間、陪護(hù)人員數(shù)、放在病房里的個(gè)人物品等。當(dāng)護(hù)士提醒他們醫(yī)院的規(guī)定時(shí)，他們不愿配合。N16：“我告訴家屬只能留一個(gè)陪護(hù)時(shí)，家屬因此和護(hù)士發(fā)生爭(zhēng)吵?！?/p>

3 討論

3.1 加強(qiáng)公眾法律意識(shí) 本研究中護(hù)士認(rèn)為醫(yī)療保健系統(tǒng)法律規(guī)定不足，公眾對(duì)暴力侵害衛(wèi)生工作人員的法律和懲罰缺乏了解，孫璐露等[15]發(fā)現(xiàn)我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暴力缺乏統(tǒng)一的定義，配套的法律和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，精神暴力所造成的職業(yè)危害未納入法律的范疇。Chirico等[16]在評(píng)估世界各國(guó)制定的職業(yè)安全和健康監(jiān)管框架審查時(shí)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)國(guó)家(64%)沒有在其職業(yè)安全和健康立法中納入強(qiáng)制性的工作場(chǎng)所暴力預(yù)防和心理社會(huì)危害評(píng)估。

基于這些發(fā)現(xiàn)，可以認(rèn)為，施暴者使用語言暴力是因?yàn)樗麄儾徽J(rèn)為這是一種暴力，且沒有意識(shí)到他們可能會(huì)因?yàn)閷?shí)施語言暴力而受到懲罰。因此，衛(wèi)生和司法系統(tǒng)需要更加集中努力，向公眾提供法律信息，以達(dá)到威懾的作用。各級(jí)管理部門應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃，層級(jí)分工，針對(duì)不同暴力發(fā)生原因制定不同預(yù)防措施。首先，應(yīng)對(duì)衛(wèi)生專業(yè)人員的暴力行為做出明確的定義，并向社會(huì)通報(bào)衛(wèi)生部門對(duì)暴力行為的懲罰規(guī)定。其次，在醫(yī)院和其他公共場(chǎng)所的入口處張貼關(guān)于懲罰暴力的公文告示。再次，媒體應(yīng)向民眾通報(bào)對(duì)衛(wèi)生專業(yè)人員暴力行為的懲罰，特別是在黃金時(shí)段，以加強(qiáng)公眾法律意識(shí)。

3.2 優(yōu)化醫(yī)院管理 研究中護(hù)士認(rèn)為人力不足、工作量大導(dǎo)致她們沒有足夠時(shí)間與病人交流或傾聽病人訴求, 不能及時(shí)向病人及家屬解釋病情變化、做出/入院宣教，病人及家屬在護(hù)理服務(wù)需求得不到滿足的情況下,極易產(chǎn)生憤怒情緒[17]，而基礎(chǔ)設(shè)施有限、復(fù)雜的就醫(yī)程序、缺乏管理者支持、低質(zhì)量的安保措施是醫(yī)院管理存在的不足。一項(xiàng)多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn)工作量增加、人員配備不足、設(shè)施缺乏、對(duì)病人的護(hù)理延誤、等候時(shí)間過長(zhǎng)，是工作場(chǎng)所暴力發(fā)生的常見原因[18]，加之全球蔓延的疫情給世界各地的衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了前所未有的壓力，醫(yī)患、護(hù)患比例低、工作環(huán)境氛圍緊張，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員更易產(chǎn)生疲勞和倦怠，加大了暴力發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此，醫(yī)院應(yīng)在把握全面性、嚴(yán)密性、合理性、科學(xué)性、人文性等原則的基礎(chǔ)上有必要采取“一規(guī)劃，兩方案”制度在醫(yī)院整體規(guī)劃管理方案下，根據(jù)不同科室情況設(shè)置科室管理方案，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高就醫(yī)基礎(chǔ)設(shè)施環(huán)境，滿足病人就醫(yī)便利需求，保障病人和衛(wèi)生工作者利益。

3.3 加強(qiáng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè) 隨著生活水平的提高，病人對(duì)護(hù)士的技術(shù)要求越來越高, 護(hù)士不僅要具備豐富的理論知識(shí)、精湛的護(hù)理操作技術(shù),還必須有良好的心理素質(zhì)、敏銳的觀察力和突出的應(yīng)變能力[17]。通過訪談發(fā)現(xiàn)護(hù)士不能與病人建立良好的溝通、技能水平欠佳、醫(yī)護(hù)協(xié)作無效、臨床經(jīng)驗(yàn)不足，護(hù)士對(duì)工作場(chǎng)所暴力的認(rèn)知、預(yù)見、應(yīng)對(duì)能力較低，病人對(duì)護(hù)士護(hù)理工作的不信任是發(fā)生暴力的主要原因，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[9,20]。作為護(hù)理管理者應(yīng)順應(yīng)就醫(yī)需求，積極推動(dòng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)的更新，提升護(hù)士臨床綜合能力,從而提高病人滿意度和信任度。此外，管理者忽視了護(hù)士心理健康的管理，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷過工作場(chǎng)所暴力的護(hù)士對(duì)未來工作場(chǎng)所暴力的恐懼程度顯著高于未經(jīng)歷過工作場(chǎng)所暴力的護(hù)士，對(duì)工作場(chǎng)所暴力的心理應(yīng)激反應(yīng)具有長(zhǎng)期影響，而社會(huì)支持是減輕個(gè)人工作場(chǎng)所暴力經(jīng)歷的一個(gè)重要因素[21]。因此，建議將暴力預(yù)防的培訓(xùn)納入新護(hù)士職前教育和日常管理中，在優(yōu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員配置、臨床綜合能力的同時(shí)將護(hù)士心理健康納入常態(tài)化管理中，以確保護(hù)理團(tuán)隊(duì)健康穩(wěn)步發(fā)展。

4 小結(jié)

研究中發(fā)現(xiàn)護(hù)士工作場(chǎng)所遭受來自病人和/或親屬的暴力受多方面因素的影響，而這些因素在醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理中常被忽視，醫(yī)院應(yīng)該引起足夠的重視。本研究以不同科室經(jīng)歷過暴力的護(hù)士為研究對(duì)象，最大化找到不同暴力發(fā)生的原因，可以為制定普適性的暴力預(yù)防措施提供參考依據(jù)。

5 反思

本研究以三級(jí)甲等醫(yī)院為例進(jìn)行了研究存在一定的局限性，下一步可進(jìn)行多中心研究,拓展研究廣度和深度，深入分析醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力發(fā)生的原因，開發(fā)系統(tǒng)化可測(cè)量的干預(yù)措施，并應(yīng)用于實(shí)踐，切實(shí)可行的減少工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生，保障醫(yī)護(hù)人員的身心健康。