王曉燦，胡少華，韓江英，呂冶芳，周詩(shī)維，張 玲，吳亞麗，董慧凝

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》指出，中國(guó)心血管病(cardiovascular disease，CVD)的患病率處于持續(xù)上升階段，推算CVD現(xiàn)患人數(shù)3.3億人，其死亡人數(shù)亦居城鄉(xiāng)居民總死亡人數(shù)的首位，中國(guó)CVD負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題[1]?！敖】抵袊?guó)2030”提出要實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理和加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療建設(shè)[2]。國(guó)內(nèi)外近50年臨床實(shí)踐證實(shí)，心臟康復(fù)可有效降低CVD復(fù)發(fā)率和死亡率，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)等更新的指南均將心臟康復(fù)列為CVD防治的Ⅰ級(jí)推薦[3-6]。心臟康復(fù)是圍繞五大處方(藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理和睡眠、戒煙處方等危險(xiǎn)因素管理)為CVD病人在急性期、恢復(fù)期、維持期及整個(gè)生命周期中提供生理、心理和社會(huì)的全面和全程服務(wù)和關(guān)愛[7]。標(biāo)準(zhǔn)心臟康復(fù)模式分為3期：院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)、院外早期或門診Ⅱ期康復(fù)和院外長(zhǎng)期或家庭Ⅲ期康復(fù)。以心臟康復(fù)為基礎(chǔ)，根據(jù)Wasserman提出的肺-心-活動(dòng)肌群的概念，心肺康復(fù)一體化理念應(yīng)運(yùn)而生[8]。心肺康復(fù)專業(yè)團(tuán)隊(duì)通常由醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理治療師等構(gòu)成，護(hù)士作為團(tuán)隊(duì)中的重要成員，在評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)、心理、人際溝通、康復(fù)指導(dǎo)與隨訪等病人全周期管理中逐步凸顯其專業(yè)優(yōu)勢(shì)[9]。當(dāng)今心肺康復(fù)事業(yè)如燎原之勢(shì)迅速發(fā)展，心肺康復(fù)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)及使用已成為當(dāng)下熱點(diǎn)問題。目前，國(guó)內(nèi)研究多聚焦于病人視角進(jìn)行量性研究，對(duì)于心肺康復(fù)主要實(shí)施者——護(hù)士康復(fù)護(hù)理的真實(shí)感知關(guān)注尚缺乏。深入探究心肺康復(fù)?？谱o(hù)士的真實(shí)康復(fù)護(hù)理體驗(yàn)，有助于了解其領(lǐng)域人才培養(yǎng)和臨床發(fā)展現(xiàn)況。

質(zhì)性研究對(duì)人的感知高度敏感，其中現(xiàn)象學(xué)研究法是描述人們親身的經(jīng)歷，捕捉某種“真實(shí)體驗(yàn)”，用歸納、描述的方法來了解某種經(jīng)歷的本質(zhì)[10]。本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，探究心肺康復(fù)?？谱o(hù)士的康復(fù)護(hù)理體驗(yàn)，旨為我國(guó)心肺康復(fù)專科護(hù)士培訓(xùn)及使用體系的理論和實(shí)踐研究提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用目的抽樣法，于2022年1月—2022年3月選取心肺康復(fù)?？谱o(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談。樣本量以訪談資料重復(fù)出現(xiàn)、分析資料無新主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得心肺康復(fù)?？谱o(hù)士資格證書；②已開展心肺康復(fù)護(hù)理工作；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：訪談期間未在本科室工作的護(hù)士。本研究最終訪談護(hù)士13人，受訪者一般資料見表1。

表1 受訪護(hù)士一般資料(n=13)

1.2 研究方法

1.2.1 制訂訪談提綱 根據(jù)研究目的、文獻(xiàn)[11-12]回顧、研究小組討論、心臟科、心胸外科等專家意見擬訂訪談提綱初稿。對(duì)符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的3名護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，并經(jīng)專家審核，形成正式訪談提綱。訪談提綱為：①請(qǐng)您談?wù)剬?duì)心肺康復(fù)護(hù)理的認(rèn)識(shí)？②心肺康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)對(duì)您有什么影響？③請(qǐng)問您在從事心肺康復(fù)護(hù)理的實(shí)際過程中有哪些感受和體會(huì)？④您在提供康復(fù)護(hù)理照護(hù)過程中遇到或面臨哪些困難？⑤開展心肺康復(fù)護(hù)理是否給您帶來益處和收獲，有哪些？

1.2.2 資料收集方法 采用現(xiàn)象學(xué)中的半結(jié)構(gòu)式深度訪談進(jìn)行資料收集，訪談形式為微信在線視頻，訪談時(shí)間遵循受訪者意愿。所有訪談均在征詢研究對(duì)象同意后采用現(xiàn)場(chǎng)錄音的方式，輔以訪談筆錄，訪談時(shí)間30～40 min。

1.2.3 資料分析方法 每次訪談后，在24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字，隨即交由另一名有經(jīng)驗(yàn)的研究者對(duì)錄音和文本進(jìn)行審核。采用Colaizzi 7步分析法[13]進(jìn)行資料分析：①仔細(xì)閱讀所有訪談資料；②提取與研究問題相吻合的、有意義的陳述；③歸納和提煉有意義的陳述進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯總；⑤將主題聯(lián)系到研究對(duì)象進(jìn)行詳盡描述；⑥陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)結(jié)構(gòu)；⑦將結(jié)果返回受訪者處求證真實(shí)性。

1.2.4 質(zhì)量控制 本研究團(tuán)隊(duì)由心血管內(nèi)科臨床護(hù)理專家、醫(yī)師、一線護(hù)士及科研人員構(gòu)成。研究者本人作為研究工具之一，修完碩士課程《護(hù)理研究方法》，參加質(zhì)性研究專題講座學(xué)習(xí)，研讀有關(guān)質(zhì)性研究的專著，接受溝通技能培訓(xùn)，參與質(zhì)性研究碩士課題實(shí)施，具備一定的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。正式訪談前，進(jìn)行預(yù)訪談，進(jìn)一步修訂訪談提綱和熟悉整個(gè)訪談過程。訪談中，研究者拋開原有的立場(chǎng)與觀點(diǎn)，不使用任何引導(dǎo)式提問、無任何主觀評(píng)價(jià)，運(yùn)用傾聽、提問、澄清等溝通技能確認(rèn)對(duì)方觀點(diǎn)并錄音，同時(shí)記錄受訪者表情、動(dòng)作、語(yǔ)速等，確保收集豐富的原始資料。訪談后24 h內(nèi)完成對(duì)錄音的文字轉(zhuǎn)錄。對(duì)于所得初步結(jié)論，采用證偽法、反饋法及參與者檢驗(yàn)法進(jìn)行檢驗(yàn)校正。

2 結(jié)果

對(duì)13名受訪者的訪談資料進(jìn)行反復(fù)比較、歸納后，提煉出4個(gè)主題，12個(gè)副主題。

2.1 主題1：?？谱o(hù)士培訓(xùn)的收獲與成長(zhǎng)

2.1.1 ?？谱o(hù)理理念重塑 國(guó)內(nèi)的心臟康復(fù)起步較晚，醫(yī)護(hù)人員對(duì)心肺聯(lián)合康復(fù)的認(rèn)知尚待提高。經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，護(hù)士對(duì)心肺康復(fù)更新觀念、理念重塑。N1：“通過前面的了解，我認(rèn)為(心肺康復(fù))還是很有前景的，是慢性病管理未來發(fā)展的趨勢(shì)，對(duì)病人好，對(duì)我自己職業(yè)發(fā)展也好?！盢2：“我以前完全沒接觸也不了解心肺康復(fù)，想當(dāng)然地認(rèn)為就是做做理療，活動(dòng)一下手腳這些，通過這次培訓(xùn)我才全新的認(rèn)識(shí)了心肺康復(fù)”。N8：“參加了這次學(xué)習(xí)，我才深刻認(rèn)識(shí)到心肺康復(fù)和我在康復(fù)科的工作內(nèi)容還是有很大不同的，我覺得可以是我專業(yè)化發(fā)展的一個(gè)方向?！?/p>

2.1.2 專科護(hù)理知識(shí)升華 謝家興等[11]對(duì)31個(gè)省份的17 088名護(hù)士進(jìn)行康復(fù)護(hù)理知信行現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果顯示知識(shí)部分僅2.37%達(dá)到良好水平，51.40%低于及格分，說明護(hù)士的康復(fù)護(hù)理知識(shí)水平亟須提高。而經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，受訪護(hù)士表示心肺康復(fù)護(hù)理知識(shí)得到升華。N1：“以前心肌梗死的病人不敢讓他動(dòng)，通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累，我們會(huì)對(duì)病人首先做個(gè)評(píng)估，根據(jù)他的情況指導(dǎo)他適度活動(dòng)?！盢5：“護(hù)士經(jīng)常會(huì)覺得健康教育的內(nèi)容太零散了，我認(rèn)為心臟康復(fù)的5個(gè)處方非常全面地概括了宣教內(nèi)容，我會(huì)從這5個(gè)方面著手爭(zhēng)取讓我們的宣教更全面、更精細(xì)化”。N6：“胸外科術(shù)后病人自己咳痰太重要了，以前的認(rèn)知還停留在傳統(tǒng)的叩背這些，現(xiàn)在我知道ACBT(主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù))、針對(duì)性的呼吸肌訓(xùn)練都可以幫助病人有效咳痰”。N12：“以前我以為6 min步行試驗(yàn)只能評(píng)估心力衰竭程度，學(xué)習(xí)后才知道還可以評(píng)估治療效果、預(yù)測(cè)預(yù)后、制定運(yùn)動(dòng)處方這些。我現(xiàn)在也能根據(jù)6 min步行試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)的結(jié)果開一個(gè)運(yùn)動(dòng)處方了(微笑)”。

2.2 主題2：主動(dòng)尋求多元化學(xué)習(xí)

2.2.1 求知欲濃厚 大多數(shù)受訪護(hù)士表示，雖有一定的心肺康復(fù)知識(shí)儲(chǔ)備，仍不能滿足臨床提供康復(fù)照護(hù)的需求，這激發(fā)了護(hù)士強(qiáng)烈的求知欲。N2：“?？谱o(hù)士的培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容畢竟有限，真正到自己去臨床開展，還要不斷學(xué)習(xí)、不斷積累”。N4：“科室常規(guī)護(hù)理我覺得我已經(jīng)很熟練了，心肺康復(fù)護(hù)理就不一樣了，從初步認(rèn)識(shí)到熟練，總要主動(dòng)去學(xué)，我對(duì)這個(gè)領(lǐng)域也很感興趣”。

2.2.2 多元化自主學(xué)習(xí) 大多數(shù)受訪護(hù)士表示會(huì)通過多元化學(xué)習(xí)方式，以不斷滿足臨床實(shí)操中對(duì)?？谱o(hù)士知識(shí)和技能的需求。N3：“在實(shí)際做(心肺康復(fù))的時(shí)候會(huì)碰到知識(shí)盲區(qū)?，F(xiàn)在網(wǎng)上有很多學(xué)會(huì)和醫(yī)院舉辦的培訓(xùn)班，在線學(xué)習(xí)很方便。多聽點(diǎn)，下次碰到類似的就知道怎么解決了?！盢9：“我有時(shí)候會(huì)想到底怎么做才是規(guī)范的、科學(xué)的，從評(píng)估到執(zhí)行要有系統(tǒng)的臨床思維的。除了參加各種院內(nèi)外培訓(xùn)，我自己也會(huì)搜文獻(xiàn)，指南一定會(huì)看，我也會(huì)買相關(guān)的書，讓自己做的有證據(jù)可循”。N10：“后面我又申請(qǐng)去別的醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)了，想看看人家是怎么做的。實(shí)踐能力太重要了，紙上談兵是不行的?！?/p>

2.3 主題3：較強(qiáng)的職業(yè)獲益感

2.3.1 引領(lǐng)專科發(fā)展 ?？谱o(hù)士是指在某臨床護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長(zhǎng)的專家型臨床護(hù)士。心肺康復(fù)?？谱o(hù)士作為心肺康復(fù)護(hù)理工作的引領(lǐng)者和參與者，承擔(dān)帶動(dòng)?？谱o(hù)理發(fā)展與提升的責(zé)任。N2：“我們領(lǐng)導(dǎo)特別重視心肺康復(fù)護(hù)理工作，在領(lǐng)導(dǎo)的指示下我牽頭和團(tuán)隊(duì)成員制定了很多流程，組織定期開展培訓(xùn)，不斷推進(jìn)心肺康復(fù)護(hù)理工作規(guī)范化”。N5：“我考慮開設(shè)心臟康復(fù)護(hù)理門診，這個(gè)如果能跟傷口造口、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)門診一樣，護(hù)士能夠充分發(fā)揮專業(yè)作用就很好啊。除了臨床護(hù)理，?？谱o(hù)士在案例比賽、科研學(xué)術(shù)多個(gè)方面都有一定的優(yōu)勢(shì)，有利于帶動(dòng)護(hù)理整體水平的提高”。N11：“我們科一直都有在做康復(fù)相關(guān)的護(hù)理，我學(xué)習(xí)回來后重新整理了評(píng)估量表、完善了相關(guān)制度和流程，護(hù)士長(zhǎng)也是希望我能帶動(dòng)大家一起讓這塊工作更加規(guī)范化、專業(yè)化”。

2.3.2 認(rèn)同感提高 受訪護(hù)士均表示在?？谱o(hù)理實(shí)踐中，得到病人和同事的充分肯定與認(rèn)可，促使其職業(yè)認(rèn)同感提升。N2：“有時(shí)候會(huì)有同事問我，我床位上某某病人能活動(dòng)不，怎么動(dòng)啊。我就告訴她可以從哪些方面評(píng)估，針對(duì)這樣的情況可以怎么活動(dòng)，活動(dòng)中要注意什么?？评镝t(yī)生也會(huì)主動(dòng)找我交流病人的康復(fù)問題?！盢4：“科里康復(fù)護(hù)理工作主要我負(fù)責(zé)，實(shí)踐這么久，我感覺經(jīng)過康復(fù)的病人譫妄發(fā)生好像少了。還有就是，以前從CCU出去(從CCU轉(zhuǎn)入普通病房)的病人都得床推，現(xiàn)在有的經(jīng)過體位管理和肌力訓(xùn)練的病人可以扶著自己走了，家里人特別感謝我，同事們也能看到康復(fù)的臨床效益?！盢7：“比如有的心力衰竭病人自己不敢動(dòng)、也不想動(dòng)，日常生活是需要家人協(xié)助的，我們通過評(píng)估到指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)，病人的“疾病感”好像不那么強(qiáng)了，到后面生活自理是沒問題的，病人和家里人都很開心。我覺得也算是發(fā)揮了所學(xué)，幫助了他們”。N13：“我是我們科康復(fù)小組的組長(zhǎng)，和護(hù)士長(zhǎng)一起規(guī)劃落實(shí)科內(nèi)康復(fù)護(hù)理工作，不像以前那么迷茫了，我有自己的職業(yè)發(fā)展方向了。”

2.4 主題4：存在問題及需求

2.4.1 承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn) 大多數(shù)受訪者表示，心肺康復(fù)護(hù)理中存在較大風(fēng)險(xiǎn)，尤其是心肺疾病運(yùn)動(dòng)康復(fù)環(huán)節(jié)。N3：“雖然(病人)是評(píng)估后運(yùn)動(dòng)，有時(shí)不可避免會(huì)有一些突發(fā)情況，病人可能會(huì)以為是我隨便讓他動(dòng)導(dǎo)致的。”N4：“我做這個(gè)(心肺康復(fù)護(hù)理)壓力還是挺大的，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)情況你都要考慮到，還要考慮效果，不然病人怎么配合?！盢7：“護(hù)士基本要全程陪著病人康復(fù)，可是對(duì)護(hù)士從事康復(fù)護(hù)理工作似乎沒有明確的保護(hù)體制”。

2.4.2 缺乏專業(yè)化臨床培訓(xùn)及指導(dǎo) 多數(shù)受訪護(hù)士表示更好地勝任心肺康復(fù)護(hù)理工作，仍需進(jìn)一步專業(yè)化臨床培訓(xùn)及指導(dǎo)。N4：“護(hù)士畢竟不是康復(fù)專業(yè)出身，同一個(gè)康復(fù)動(dòng)作，康復(fù)師做的可能更標(biāo)準(zhǔn)、更規(guī)范，為了更好地勝任我覺得還要有專業(yè)的人給我們專業(yè)的臨床實(shí)操指導(dǎo)”。N6：“基本理論和技能操作是學(xué)會(huì)了，怎么把這些知識(shí)整合起來合理運(yùn)用都是自己在不斷摸索，如果能像新入職護(hù)士那樣臨床實(shí)踐有老師帶著會(huì)少走一些彎路吧”。N9：“純理論學(xué)習(xí)的內(nèi)容還得到實(shí)踐才能更好掌握，實(shí)踐階段我想要更多的動(dòng)手機(jī)會(huì)，我需要更臨床化更實(shí)用的培訓(xùn)，像臨床真實(shí)案例教學(xué)、貼近臨床實(shí)際的工作坊、臨床實(shí)境考核這些都很好啊?！盢13：“五大處方里面像營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方，護(hù)士怎么做細(xì)做精呢，首先自己得有專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備啊，接受相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)還是很有必要的”。

2.4.3 渴望團(tuán)隊(duì)合作與支持 心肺康復(fù)工作的開展需要在領(lǐng)導(dǎo)者政策支持下，醫(yī)生、治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、護(hù)士等共同協(xié)作完成[14]。幾乎所有受訪者均表達(dá)了對(duì)團(tuán)隊(duì)合作及外部支持的渴望。N1：“我什么都想做，也想做好，可是如果領(lǐng)導(dǎo)不重視，也不幫我創(chuàng)造條件，我又能做什么呢(攤手)”。N2：“在醫(yī)院(做康復(fù))是沒問題，病人出院回去后，對(duì)他們?cè)u(píng)估、監(jiān)測(cè)就很難。”N4：“一個(gè)人的想法和精力總是有限的，我太想有個(gè)RT(康復(fù)團(tuán)隊(duì))團(tuán)隊(duì)了”。N5：“護(hù)士是沒有醫(yī)囑權(quán)限的，如何跟醫(yī)生及其他相關(guān)部門人員合作，需要不斷溝通協(xié)調(diào)，當(dāng)然也需要制度保障”。N10：“我一上午只能做2例或3例病人的康復(fù)，從評(píng)估到運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和健康教育要花很多時(shí)間，所以就沒時(shí)間再去管組了，我跟護(hù)士長(zhǎng)商量科室最好有幾個(gè)人專門負(fù)責(zé)這塊，輪著上康復(fù)班”。

3 討論

3.1 建立以崗位勝任力為核心的多維度心肺康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)及考評(píng)體系 心肺聯(lián)合康復(fù)是心血管病等慢病管理的必然趨勢(shì)，護(hù)士在康復(fù)各階段及各環(huán)節(jié)中發(fā)揮著重要的作用[15]。人才培養(yǎng)是心肺康復(fù)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的基石。中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心肺康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員截至目前舉辦了4期心肺康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，培訓(xùn)內(nèi)容包括心肺康復(fù)總論、心肺系統(tǒng)解剖與生理、康復(fù)評(píng)估技術(shù)、心臟康復(fù)五大處方、常見心肺疾病的康復(fù)、重癥康復(fù)、心肺康復(fù)臨床常用操作技術(shù)與監(jiān)護(hù)知識(shí)等。學(xué)員完成規(guī)定課程和臨床實(shí)踐培訓(xùn)后，經(jīng)理論與實(shí)踐考核合格，同時(shí)完成1例心肺康復(fù)護(hù)理個(gè)案，經(jīng)委員會(huì)審核后，獲得結(jié)業(yè)證書。本研究中，受訪護(hù)士均表示，經(jīng)過?？谱o(hù)士培訓(xùn)，?？谱o(hù)理理念重塑、?？谱o(hù)理知識(shí)得到升華。在后續(xù)的臨床實(shí)踐中，護(hù)士仍主動(dòng)尋求多元化學(xué)習(xí)以提高自身理論知識(shí)儲(chǔ)備及臨床實(shí)踐能力，培養(yǎng)自身臨床思維等。

目前，我國(guó)心臟康復(fù)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)，仍處于初期探索階段，存在培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)、學(xué)習(xí)內(nèi)容仍不能滿足?？谱o(hù)士培訓(xùn)需求、缺乏效果評(píng)價(jià)等問題[16]。國(guó)家衛(wèi)生健康委指出“十四五”時(shí)期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士培養(yǎng)培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)，滿足多元化、多層次護(hù)理需求[17]。筆者認(rèn)為可借鑒美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)(AACVPR)、英國(guó)心臟病學(xué)會(huì)等國(guó)外機(jī)構(gòu)對(duì)心肺康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力的界定，同時(shí)總結(jié)重癥、手術(shù)室等?？谱o(hù)士核心能力制定經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的、以崗位勝任力為核心的心肺康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)體系，細(xì)化培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，培養(yǎng)臨床實(shí)用型?？谱o(hù)士，注重培訓(xùn)質(zhì)量和效果，建立相應(yīng)的考評(píng)體系，不斷引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展。

3.2 提供多元化支持持續(xù)提升專科護(hù)士職業(yè)獲益感 職業(yè)獲益感是個(gè)體對(duì)所從事職業(yè)產(chǎn)生的積極情感體驗(yàn)。本研究受訪護(hù)士表示在從事心肺康復(fù)護(hù)理工作中獲得較強(qiáng)職業(yè)獲益感，自我認(rèn)同、他人(病人、同事)認(rèn)同感均提高。然而，護(hù)士也面臨一些問題：承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、缺乏專業(yè)化臨床培訓(xùn)及指導(dǎo)、渴望團(tuán)隊(duì)支持與協(xié)作。筆者認(rèn)為可從兩方面改善現(xiàn)存問題，不斷優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，以持續(xù)提升?？谱o(hù)士職業(yè)獲益感。

政策制度保障方面，護(hù)士是目前臨床上落實(shí)心肺康復(fù)治療的主體，政策制度保障的缺乏增加了護(hù)士的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。吳岳等[18-19]雖對(duì)心臟康復(fù)?？谱o(hù)士的角色功能進(jìn)行了闡述，尚缺乏心肺康復(fù)?？谱o(hù)士業(yè)務(wù)范圍、崗位職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)、醫(yī)保收費(fèi)等明確的、系統(tǒng)的政策保障制度。醫(yī)院及護(hù)理部層面應(yīng)高度重視心肺康復(fù)事業(yè)的發(fā)展，營(yíng)造有利于?？瓢l(fā)展和?？谱o(hù)士自身成長(zhǎng)的內(nèi)環(huán)境?？煽紤]聯(lián)合心臟、呼吸、重癥、營(yíng)養(yǎng)等心肺疾患相關(guān)的科室，組成多學(xué)科心肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)，既能充分發(fā)揮?？谱o(hù)士的特長(zhǎng)，又能使多學(xué)科團(tuán)隊(duì)內(nèi)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。定期召開多學(xué)科心肺康復(fù)會(huì)議，指導(dǎo)并推進(jìn)康復(fù)項(xiàng)目。實(shí)施過程中進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，打造心肺康復(fù)護(hù)理特色品牌。同時(shí)，落實(shí)?？谱o(hù)士考評(píng)，不斷促使?？谱o(hù)士專業(yè)化?？剖覍用?，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)實(shí)施彈性排班，組織心肺康復(fù)專科護(hù)士與科內(nèi)康復(fù)醫(yī)生、治療師組成RT工作小組，保證科內(nèi)康復(fù)護(hù)理安全、規(guī)范實(shí)施。落實(shí)科室層面康復(fù)護(hù)理質(zhì)控，加強(qiáng)對(duì)專科護(hù)士的持續(xù)培訓(xùn)，提供外出進(jìn)修機(jī)會(huì)、鼓勵(lì)參加繼續(xù)教育班學(xué)習(xí)等。

3.3 開展以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的心肺康復(fù)護(hù)理照護(hù) 王紅等[20]以護(hù)士為干預(yù)實(shí)施主體對(duì)試驗(yàn)組100例病人實(shí)施早期康復(fù)活動(dòng)方案，結(jié)果表明干預(yù)前后試驗(yàn)組生活質(zhì)量、心肺功能提高。尤炎麗等[21]對(duì)觀察組45個(gè)PCI術(shù)后病人實(shí)施心臟?？谱o(hù)士主導(dǎo)的心臟康復(fù)，干預(yù)實(shí)施24周后結(jié)果顯示病人日常生活鍛煉和有氧耐力能力提高，服藥依從性、戒煙及戒酒達(dá)標(biāo)率提高。谷雨擎等[22]主要經(jīng)過德爾菲專家咨詢法，構(gòu)建了針對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)病人的早期心臟康復(fù)護(hù)理方案，為臨床早期心臟康復(fù)護(hù)理提供了借鑒。以上說明，國(guó)內(nèi)目前開展以護(hù)士主導(dǎo)的康復(fù)，具有一定的安全性、有效性和可實(shí)施性。鑒于此，以心肺康復(fù)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)開展心肺護(hù)理，臨床優(yōu)勢(shì)更是不言而喻。此外，在慢性病管理不斷從醫(yī)院延續(xù)到社區(qū)及家庭的時(shí)代背景下，以心肺康復(fù)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)對(duì)心肺疾患居家康復(fù)病人實(shí)施遠(yuǎn)程、量化、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的日常連續(xù)評(píng)估和監(jiān)測(cè)，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)家庭運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、精準(zhǔn)血壓管理、血糖管理、藥物管理等也是未來的發(fā)展趨勢(shì)之一。

4 小結(jié)

本研究對(duì)13名已開展康復(fù)護(hù)理的心肺康復(fù)?？谱o(hù)士進(jìn)行深入訪談，發(fā)現(xiàn)心肺康復(fù)?？谱o(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的意愿強(qiáng)烈，在護(hù)理中正性體驗(yàn)和負(fù)性體驗(yàn)并存。充分了解心肺康復(fù)?？谱o(hù)士開展康復(fù)護(hù)理的體驗(yàn)，可為心肺康復(fù)護(hù)理人才的培訓(xùn)及康復(fù)護(hù)理工作的開展提供依據(jù)。在人才培養(yǎng)方面，應(yīng)建立以崗位勝任力為核心的多維度培訓(xùn)及考評(píng)體系。在工作開展方面，管理者應(yīng)提供多元化支持，如制度保障、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)保障、加強(qiáng)對(duì)?？谱o(hù)士的持續(xù)培訓(xùn)等。另外，還應(yīng)關(guān)注以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的心肺康復(fù)護(hù)理在慢性病管理方面的趨勢(shì)及前景。本文僅對(duì)我國(guó)心肺康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)及使用進(jìn)行初步探討，尚缺乏大樣本、多中心的臨床干預(yù)性研究進(jìn)行證實(shí)。未來的研究可從培訓(xùn)方案構(gòu)建及實(shí)施效果、康復(fù)護(hù)理臨床效益等多方面納入心肺康復(fù)專科護(hù)士和(或)心肺慢性病病人做進(jìn)一步探索。