梁 明，李高葉，卿雅麗，陳務(wù)賢，劉玲芳

近年來(lái)，以胸痛、胸悶為主要癥狀的病人逐年增多，急性胸痛已成為臨床最常見(jiàn)的急癥之一，占急診就診人數(shù)的5%以上[1]。胸痛中心通過(guò)多學(xué)科合作、整合資源、優(yōu)化流程等方式，致力于提升胸痛病人的鑒別診斷和救治能力。隨著全國(guó)各地胸痛中心建設(shè)已逐步向系統(tǒng)化、精細(xì)化和專業(yè)化方向發(fā)展，這對(duì)護(hù)理工作也提出了更高要求。心內(nèi)科是胸痛中心核心科室之一，護(hù)士的崗位勝任力是胸痛中心建設(shè)的重要內(nèi)容之一[2]，但目前護(hù)理崗位的相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)十分缺乏，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。基于需求導(dǎo)向制訂系統(tǒng)護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃和模式能更優(yōu)于傳統(tǒng)培訓(xùn)模式[3]。因此，本研究旨在調(diào)查心內(nèi)科護(hù)士對(duì)胸痛護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)需求，分析不同學(xué)歷、工作年限護(hù)士培訓(xùn)需求差異，為制訂胸痛護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年2月23日—2021年4月3日，對(duì)國(guó)內(nèi)心內(nèi)科護(hù)理人員進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心內(nèi)科注冊(cè)護(hù)士；②知情同意，自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士。最終收集19個(gè)省份、3個(gè)自治區(qū)、3個(gè)直轄市共1 904份有效問(wèn)卷。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 研究者在查閱相關(guān)文獻(xiàn)、參照中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)(第六版)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)、形成初版調(diào)查問(wèn)卷，組織胸痛中心核心科室6名專家進(jìn)行條目討論，經(jīng)修改確定問(wèn)題數(shù)量以及條目選項(xiàng)，內(nèi)容效度CVI為0.914，最終形成胸痛護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)需求調(diào)查表。問(wèn)卷內(nèi)容分兩部分。①一般資料：性別、年齡段、學(xué)歷(最高學(xué)歷)、職稱、工作年限及所在省份等；②胸痛護(hù)理培訓(xùn)需求：需要培訓(xùn)內(nèi)容共30項(xiàng)(多選題)，期望的培訓(xùn)方式(多選題)。

1.2.2 資料收集方法 本研究通過(guò)問(wèn)卷星平臺(tái)進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明調(diào)查目的、填寫(xiě)方法，問(wèn)卷中不涉及個(gè)人姓名及隱私，并設(shè)置必答條目，保證不會(huì)漏項(xiàng)，每項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容附有具體培訓(xùn)知識(shí)點(diǎn)，通過(guò)各個(gè)省份心內(nèi)科護(hù)士微信群發(fā)至調(diào)查對(duì)象。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 從問(wèn)卷星直接下載原始數(shù)據(jù)。采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料用頻數(shù)和百分率表示。不同工作年限、職稱對(duì)胸痛護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容的需求率及對(duì)培訓(xùn)方式需求率的比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。兩兩比較采用Bonferroni法，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′=0.05/n，n為比較次數(shù)，本研究中為6。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究調(diào)查了19個(gè)省份、3個(gè)自治區(qū)、3個(gè)直轄市共1 904名護(hù)理人員，其中東北地區(qū)49人、華北地區(qū)33人、華中地區(qū)377人、華東地區(qū)1 004人、華南地區(qū)271人、西北地區(qū)57人、西南地區(qū)113人。21名男性，1 883名女性；碩士及以上學(xué)歷19人，本科1 358人，?？?71人，中專56人；主任護(hù)師20人，副主任護(hù)師138人，主管護(hù)師578人，護(hù)師785人，護(hù)士383人；25歲以下290人，26～30歲601人，31～40歲747人，41～50歲232人，51歲及以上34人；從事護(hù)理工作3年以下289人，3～5年276人，5～10年558人，10年以上781人。

2.2 護(hù)士對(duì)胸痛培訓(xùn)需求排名前10位的項(xiàng)目 在需要培訓(xùn)的內(nèi)容(多選題)30個(gè)選項(xiàng)中，排名前10位的項(xiàng)目詳見(jiàn)表1，其中胸痛中心的救治流程設(shè)置、溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、急性心肌梗死常見(jiàn)心律失常的心電圖診斷是需求較高項(xiàng)目，分別占79.41%，72.32%，71.80%。

2.3 不同工作年限護(hù)士對(duì)胸痛護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容需求情況比較 在需要培訓(xùn)的30個(gè)選項(xiàng)中，對(duì)排名前10的選項(xiàng)進(jìn)行不同工作年限護(hù)士需求率的比較見(jiàn)表3。從表3可見(jiàn)，不同工作年限護(hù)士對(duì)胸痛中心的時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理要求，肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷及治療指南，ACS病人隨訪內(nèi)容需求比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較，在胸痛中心的時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理要求，肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷及治療指南中，工作年限>10年護(hù)士與工作年限5～10年護(hù)士比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；ACS病人隨訪內(nèi)容工作年限>10年護(hù)士與其他年限護(hù)士相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在胸痛中心各項(xiàng)管理制度中，工作年限<3年護(hù)士與工作年限3～5年護(hù)士相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其他兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 不同工作年限護(hù)士對(duì)胸痛護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容需求率比較 單位：人(%)

2.4 不同職稱護(hù)士對(duì)胸痛護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容需求情況比較 在需要培訓(xùn)的內(nèi)容30個(gè)選項(xiàng)中，對(duì)排名前10位的選項(xiàng)進(jìn)行不同職稱護(hù)士需求率比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)主管護(hù)師職稱及以上護(hù)士對(duì)急性心肌梗死常見(jiàn)心律失常的心電圖診斷(χ2=4.633，P=0.031)、ACS病人隨訪內(nèi)容(χ2=36.361，P<0.001)、ACS發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)最新的STEMI、NSTEMI/UA診治指南(χ2=6.427，P=0.016)的培訓(xùn)內(nèi)容需求較主管護(hù)師職稱以下護(hù)士高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余選項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 護(hù)士對(duì)培訓(xùn)方式的需求情況 結(jié)果顯示：網(wǎng)絡(luò)視頻學(xué)習(xí)和情景模擬訓(xùn)練位居第1位、第2位，分別占75.53%(1 438/1 904)，61.08%(1 163/1 904)，余按順序分別為案例教學(xué)占60.82%(1 158/1 904)、集中授課占51.68%(984/1 904)、PBL教學(xué)占27.26%(519/1 904)。

2.6 不同工作年限護(hù)士對(duì)培訓(xùn)方式的需求情況比較 不同工作年限護(hù)士對(duì)培訓(xùn)方式需求率比較詳見(jiàn)表3。不同工作年限護(hù)士對(duì)集中授課、PBL教學(xué)、情景模擬訓(xùn)練、案例教學(xué)的培訓(xùn)方式的需求比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較，對(duì)于集中授課的需求，工作年限3～5年護(hù)士與工作年限<3年護(hù)士相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)PBL教學(xué)的培訓(xùn)方式需求，工作年限>10年護(hù)士與工作年限<3年護(hù)士相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)于情景模擬訓(xùn)練的培訓(xùn)方式的需求，工作年限>10年護(hù)士與工作年限3～5年、工作年限<3年護(hù)士相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)于案例教學(xué)的培訓(xùn)方式的需求，工作年限>10年護(hù)士與工作年限3～5年護(hù)士相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其他兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 不同工作年限護(hù)士對(duì)培訓(xùn)方式需求率比較 單位：人(%)

2.7 不同職稱護(hù)士對(duì)培訓(xùn)方式的需求情況比較 對(duì)不同職稱護(hù)士(主管護(hù)師以下與主管護(hù)師及以上)進(jìn)行培訓(xùn)方式需求情況比較，結(jié)果顯示主管護(hù)師及以上護(hù)士對(duì)PBL教學(xué)(χ2=12.445，P<0.001)、案例教學(xué)(χ2=12.980，P<0.001)培訓(xùn)需求率較主管護(hù)師以下護(hù)士高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；主管護(hù)師以下護(hù)士較傾向于情景模擬訓(xùn)練(χ2=11.049，P=0.001)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同職稱護(hù)士對(duì)集中授課(χ2=0.190，P=0.663)、網(wǎng)絡(luò)視頻學(xué)習(xí)(χ2=0.015，P=0.901)的需求率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 心內(nèi)科護(hù)士對(duì)胸痛護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容需求分析 本研究結(jié)果顯示，心內(nèi)科護(hù)士普遍對(duì)胸痛護(hù)理培訓(xùn)需求廣泛，尤其是胸痛中心的救治流程設(shè)置、溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、急性心肌梗死常見(jiàn)心律失常的心電圖診斷。研究顯示盡早明確胸痛病因、進(jìn)行合理危險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)正確處理胸痛、判斷預(yù)后是非常重要的[4]。在胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中也明確要求胸痛中心所在醫(yī)院進(jìn)行全員培訓(xùn)和教育[5]。護(hù)士作為病人最主要接觸者對(duì)胸痛病人的識(shí)別和應(yīng)急搶救能力更為重要。研究顯示以護(hù)士為主導(dǎo)的早期分診或管理對(duì)胸痛病人急救有積極影響[6-7]。但是由于護(hù)士的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)、職業(yè)素養(yǎng)等的差異使得部分護(hù)士不能準(zhǔn)確地對(duì)胸痛病人進(jìn)行早期分診或及時(shí)識(shí)別病情變化，造成較為嚴(yán)重的醫(yī)療后果[8]。臨床護(hù)理專業(yè)能力培訓(xùn)是提高護(hù)理質(zhì)量的核心[9-10]。因此，針對(duì)心內(nèi)科護(hù)士培訓(xùn)需求，加大胸痛診療規(guī)范、相關(guān)指南及高危胸痛常見(jiàn)疾病相關(guān)知識(shí)等的培訓(xùn)力度，提高護(hù)士對(duì)胸痛識(shí)別與治療的知識(shí)、信心與能力具有重要意義。

3.1.1 不同工作年限護(hù)士培訓(xùn)需求不同 護(hù)理經(jīng)驗(yàn)積累促進(jìn)能力提升。本研究顯示，除了最主要培訓(xùn)項(xiàng)目之外，工作年限越低的護(hù)士更側(cè)重于胸痛中心的時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理要求，肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷及治療指南需求，而工作年限越長(zhǎng)護(hù)士側(cè)重于ACS病人隨訪內(nèi)容的指導(dǎo)需求。究其緣由：①工作年限與護(hù)士技能的掌握有關(guān)[11-12]，工作年限越長(zhǎng)的護(hù)士，基本知識(shí)與技能已熟練掌握，其更傾向于居家管理和指導(dǎo)。這不僅是簡(jiǎn)單的噓寒問(wèn)暖，還體現(xiàn)高年資護(hù)士較強(qiáng)綜合能力，表現(xiàn)在專業(yè)能力、專業(yè)技能、專業(yè)態(tài)度、評(píng)判思維等方面，與王煥東[5]研究一致。②工作年限越短，更局限或傾向于當(dāng)前急救能力的提高。關(guān)于胸痛中心的時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理，劉艷萍等[13]發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)版認(rèn)證醫(yī)院的護(hù)士在胸痛救治中側(cè)重點(diǎn)在技術(shù)操作、時(shí)間觀念的管理上；基層版在護(hù)士培訓(xùn)方向上注重胸痛中心質(zhì)控要求的各種時(shí)間節(jié)點(diǎn)，這體現(xiàn)胸痛中心的時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理得到護(hù)士認(rèn)可。對(duì)于胸痛中心管理制度的需求，工作3～5年護(hù)士需求高于<3年的護(hù)士，提示可適當(dāng)培養(yǎng)工作年限較長(zhǎng)護(hù)士的管理能力。隨著胸痛中心的不斷發(fā)展壯大，新的力量不斷加入，需重視對(duì)新護(hù)士的培養(yǎng)，同時(shí)側(cè)重高年資護(hù)理人員傳幫帶作用，起到互相促進(jìn)的作用。

3.1.2 不同職稱護(hù)士培訓(xùn)需求不同 本調(diào)查顯示職稱高的護(hù)士對(duì)急性心肌梗死常見(jiàn)心律失常的心電圖診斷，ACS發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)與診治指南，ACS病人隨訪內(nèi)容的需求高于職稱較低的護(hù)士。分析其原因可能是這些內(nèi)容更偏向醫(yī)療且難度較大，職稱較低的護(hù)士初到臨床崗位，基礎(chǔ)理論與操作不扎實(shí)，面對(duì)這些內(nèi)容學(xué)起來(lái)也會(huì)比較吃力。此外有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)士崗位勝任能力與教育環(huán)境有關(guān)，即教育重視度、培訓(xùn)方案、培訓(xùn)次數(shù)等[14-16]。參加院內(nèi)胸痛中心培訓(xùn)次數(shù)越多的護(hù)士崗位勝任能力更強(qiáng)[17]。因此，針對(duì)職稱及工作年限較低的護(hù)士，護(hù)理管理者應(yīng)幫助其細(xì)化胸痛工作流程，利用晨會(huì)和早交班溝通交流并展開(kāi)相關(guān)討論總結(jié)，醫(yī)院可舉辦各類培訓(xùn)和講座，增強(qiáng)臨床護(hù)士崗位勝任能力。

3.2 心內(nèi)科護(hù)士對(duì)培訓(xùn)方式的需求情況 心內(nèi)科護(hù)士需求最高的培訓(xùn)方式是網(wǎng)絡(luò)視頻學(xué)習(xí)，該培訓(xùn)方式雖不能面對(duì)面交流，但是在新冠肺炎期間既能滿足疫情防控的需要，又能利用碎片時(shí)間進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。目前部分網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)在線視頻提問(wèn)等功能，如中華護(hù)理學(xué)會(huì)培訓(xùn)平臺(tái)設(shè)置有觀看培訓(xùn)視頻、回答問(wèn)題、評(píng)價(jià)課程，完成整個(gè)課程學(xué)習(xí)才可發(fā)放學(xué)分。這種督促學(xué)習(xí)的方式值得借鑒[17]。在線教育已成為后疫情時(shí)期保持不間斷學(xué)習(xí)的關(guān)鍵角色。先進(jìn)的技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的日益普及使得部署遠(yuǎn)程連接變得容易。然而，教師在實(shí)際實(shí)施遠(yuǎn)程課程時(shí)仍然面臨挑戰(zhàn)。在學(xué)習(xí)過(guò)程中，如果研究人員考慮多種因素，包括情緒、態(tài)度、參與、認(rèn)知、神經(jīng)科學(xué)和文化心理學(xué)，則可以提高學(xué)習(xí)質(zhì)量[18]。所以總的來(lái)說(shuō)，培訓(xùn)方式應(yīng)該是多樣化、多維度思維學(xué)習(xí)。結(jié)合案例、利用PBL教學(xué)、情景模擬等集中授課學(xué)習(xí)是比較好的方式[19]。

3.2.1 不同工作年限護(hù)士對(duì)培訓(xùn)方式的需求 本調(diào)查顯示對(duì)于集中授課的需求，工作3～5年護(hù)士低于工作<3年護(hù)士(P<0.01)；對(duì)PBL教學(xué)、情景模擬訓(xùn)練、案例教學(xué)的培訓(xùn)方式需求中，工作年限較長(zhǎng)的護(hù)士高于工作年限較短的護(hù)士(P<0.01)。集中授課以授課者為主、不能充分發(fā)揮護(hù)士學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。工作<3年的護(hù)士剛從學(xué)校畢業(yè)，可能更習(xí)慣集中授課的方式；對(duì)于年資較高的護(hù)士更偏向情景模擬訓(xùn)練、案例教學(xué)、PBL教學(xué)方式。研究顯示，情景模擬培訓(xùn)能提高ST段抬高型心肌梗死病人院內(nèi)救治時(shí)效與護(hù)士面對(duì)緊急情況的應(yīng)對(duì)能力[20]。北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科設(shè)計(jì)和實(shí)施了護(hù)理流程的情景模擬演練，為護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)自身知識(shí)不足和護(hù)理管理者發(fā)現(xiàn)護(hù)理流程的缺陷提供了可靠依據(jù)，促進(jìn)了胸痛病人的急救護(hù)理流程的改進(jìn)和完善[21]。年資較高的護(hù)士應(yīng)該承擔(dān)起科室培訓(xùn)的責(zé)任，運(yùn)用多種培訓(xùn)方式進(jìn)行專科知識(shí)的培訓(xùn)，提高護(hù)士的崗位勝任力。

3.2.2 不同職稱護(hù)士對(duì)培訓(xùn)方式的需求 本調(diào)查顯示，主管護(hù)師及以上職稱護(hù)士更傾向于基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的PBL教學(xué)、案例教學(xué)，職稱較低的護(hù)士比較喜愛(ài)情景模擬訓(xùn)練。一般來(lái)說(shuō)，職稱隨著工作年限的增長(zhǎng)而升高，工作年限越長(zhǎng)的護(hù)士與職稱越高的護(hù)士一樣，對(duì)PBL教學(xué)、案例教學(xué)培訓(xùn)方式需求較高。一項(xiàng)研究顯示，PBL聯(lián)合案例分析教學(xué)法在老年病科護(hù)理教學(xué)效果較好，值得借鑒[22]。

4 結(jié)論與局限性

心內(nèi)科護(hù)士對(duì)胸痛培訓(xùn)內(nèi)容需求較為廣泛，主要項(xiàng)目為胸痛中心救治流程設(shè)置、溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、急性心肌梗死常見(jiàn)心律失常的心電圖診斷；培訓(xùn)方式需求以網(wǎng)絡(luò)視頻學(xué)習(xí)和情景模擬為主。不同工作年限、職稱的護(hù)士對(duì)胸痛護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容和方式存在一些差異。建議醫(yī)院管理者重視對(duì)心內(nèi)科護(hù)士尤其胸痛中心?？谱o(hù)士的培訓(xùn)，制定不同層級(jí)培訓(xùn)方案和考核模式，采用多樣化培訓(xùn)方式，增強(qiáng)培訓(xùn)力度及頻率，提高護(hù)士崗位勝任力。本研究?jī)H僅描述了心內(nèi)科護(hù)士的培訓(xùn)需求及分析不同工作年限、層級(jí)的護(hù)士的需求差異，對(duì)于文化程度、積極度、是否為心內(nèi)科?？谱o(hù)士、是否經(jīng)過(guò)培訓(xùn)等因素尚未進(jìn)一步分析，護(hù)士的知信行得分也尚未定量分析，對(duì)研究方案的制定影響有限，未來(lái)將進(jìn)一步擴(kuò)大研究。