陳夢(mèng)麗，許一吟，蔣艷紅，徐逸生，陳杏麗，陳麗宜

術(shù)后惡心和嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是麻醉和手術(shù)后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，發(fā)生率可高達(dá)20%～83%[1]。不僅影響病人的主觀體驗(yàn)，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂等，減慢術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。而關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)病變的主要治療手段[2]，可明顯提高該類病人的生活質(zhì)量。如何有效降低該類病人術(shù)后PONV的發(fā)生具有迫切的臨床需要。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，臨床止嘔的方式多樣，包括藥物治療[3-5]和非藥物治療[6-7]。盡管如此，術(shù)后止嘔效果仍然不理想[8]。因此，采取一種安全、有效的止吐法顯得尤為重要。皮內(nèi)針是一種特制小型醫(yī)用針具，針刺于具體腧穴的皮下或皮內(nèi)，給腧穴于弱小而持久的刺激，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑的功能[9]。本研究旨在探討皮內(nèi)針的止嘔效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月—2021年1月廣東省中醫(yī)院膝骨關(guān)節(jié)科住院，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或者膝關(guān)節(jié)置換的病人116例，男23例，女93例。根據(jù)病人住院期間是否接受皮內(nèi)針治療，將病人分為暴露組(60例)與非暴露組(56例)，兩組病人在性別、手術(shù)方式、年齡等基本指標(biāo)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①已行髖關(guān)節(jié)置換或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②術(shù)后均使用相同的鎮(zhèn)痛方案(特耐+鎮(zhèn)痛泵、特耐、氟比洛芬酯+鎮(zhèn)痛泵、口服NSAIDS)；③術(shù)后接受皮內(nèi)針治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并腦器質(zhì)性疾病史、嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全、感染性疾病者；②近期曾服用阿片類藥物、抗驚厥藥等；③病人皮膚破潰或其他不適宜施針的病人。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 基礎(chǔ)護(hù)理 病人術(shù)后予以舒適體位，予檸檬皮切片放置于迎香穴，指導(dǎo)深呼吸放松心情等常規(guī)護(hù)理。

1.4.2 分組護(hù)理 非暴露組予以術(shù)后常規(guī)護(hù)理方法，不予針刺治療。暴露組在非暴露組護(hù)理措施基礎(chǔ)上，從術(shù)后回到病房開(kāi)始采用皮內(nèi)針(華佗牌，由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.25 mm×1.3 mm)治療。選取雙內(nèi)關(guān)、雙天樞、上脘、中脘、下脘共7個(gè)穴位，腧穴位置參照2006年中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T 12 346-2006《腧穴名稱與定位》)。操作時(shí)病人取仰臥位，充分暴露穴位部位，用75%乙醇消毒穴位，然后持鑷子夾持撳針?biāo)綆У哪z布，對(duì)準(zhǔn)腧穴垂直刺入皮內(nèi)，并予適當(dāng)按壓，以病人耐受為度。留針時(shí)間為24 h。針刺操作由3名具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師完成。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 惡心嘔吐發(fā)生程度 觀察兩組病人術(shù)后0～3 h(T1)、4～6 h(T2)、7～12 h(T3)、13～24 h(T4)惡心、嘔吐發(fā)生情況及嚴(yán)重程度，參考惡心及嘔吐指數(shù)評(píng)估量表(R-INVR)[10]進(jìn)行惡心、嘔吐程度評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)惡心、嘔吐、干嘔3個(gè)癥狀的發(fā)生情況，分為癥狀經(jīng)歷時(shí)間、癥狀發(fā)生頻率、癥狀嚴(yán)重程度3個(gè)維度，采用李克特5級(jí)計(jì)分，分別為0～4分，總分越高，惡心、嘔吐癥狀越嚴(yán)重。

1.5.2 鎮(zhèn)痛泵使用情況 觀察兩組病人是否有因惡心嘔吐劇烈而需要夾閉鎮(zhèn)痛泵。

1.5.3 是否需要使用止嘔藥 觀察兩組病人是否有因惡心嘔吐劇烈而需要使用止嘔藥。

1.6 安全性評(píng)價(jià) 記錄觀察有無(wú)局部過(guò)敏、皮膚硬結(jié)、皮內(nèi)針掉落等不良反應(yīng)，如不良反應(yīng)嚴(yán)重，需中止治療。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人惡心嘔吐情況比較 術(shù)后24 h(T1～T4)共有64例病人發(fā)生了惡心嘔吐，占55.2%。具體見(jiàn)表1，術(shù)后24 h(T1～T4)暴露組病人惡心嘔吐發(fā)生頻次、經(jīng)歷時(shí)間、嚴(yán)重程度3個(gè)維度的得分均低于非暴露組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，兩組病人不同時(shí)間段R- INVR總分均值均有下降趨勢(shì)，這表明臨床發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐主要集中在T1～T2階段(即術(shù)后0～6 h)且暴露組得分均小于非暴露組，臨床療效較好，見(jiàn)圖1。

表1 兩組病人惡心嘔吐得分比較 單位：分

圖1 暴露組與非暴露組不同時(shí)間段R-INVR總分均值圖

2.2 兩組病人鎮(zhèn)痛泵夾閉情況比較 表2顯示，暴露組僅有5.0%的病人需要在術(shù)后夾閉鎮(zhèn)痛泵，而非暴露組有17.9%需要夾閉鎮(zhèn)痛泵，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人鎮(zhèn)痛泵使用情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組病人止嘔藥使用情況比較 表3顯示，暴露組僅有10.0%的病人需要輔助使用止嘔藥，而非暴露組有26.8%需要使用止嘔藥，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人止嘔藥使用情況比較 單位：例(%)

2.4 安全性分析 所有病人均未發(fā)生全身性嚴(yán)重不良反應(yīng)。使用皮內(nèi)針治療的過(guò)程中未出現(xiàn)皮膚硬結(jié)、皮內(nèi)針掉落、局部過(guò)敏、感染等不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 皮內(nèi)針改善髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人惡心嘔吐療效顯著 本研究結(jié)果表明術(shù)后24 h(T1～T4)共有64例病人發(fā)生了惡心嘔吐，占了55.2%，這說(shuō)明在髖膝置換術(shù)后病人發(fā)生PONV的頻率是比較高的，與現(xiàn)有的文章報(bào)告相符[11]。采取皮內(nèi)針治療的暴露組術(shù)后24 h(T1～T4)病人惡心嘔吐發(fā)生頻次、經(jīng)歷時(shí)間、嚴(yán)重程度3個(gè)維度得分均低于非暴露組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，效果顯著。此外，本研究也表明臨床發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐主要集中在T1～T2階段(即術(shù)后0～6 h)，且暴露組得分均小于非暴露組，臨床療效較好。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心嘔吐反應(yīng)不僅給病人帶來(lái)極大的生理不適，而且在一定程度上減慢了病人術(shù)后快速康復(fù)的進(jìn)程。有效地應(yīng)用皮內(nèi)針中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，能減輕惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，促使其積極配合術(shù)后康復(fù)。

3.2 皮內(nèi)針治療可減少鎮(zhèn)痛泵的夾閉率 本研究表明，暴露組僅有5.0%的病人需要在術(shù)后夾閉鎮(zhèn)痛泵，而非暴露組有17.9%需要夾閉鎮(zhèn)痛泵，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明使用皮內(nèi)針治療，病人術(shù)后夾閉鎮(zhèn)痛泵的比例降低，有助于病人更充分鎮(zhèn)痛，有利于病人更早實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)。

3.3 皮內(nèi)針治療可減少止嘔藥的使用率 本研究表明，暴露組僅有10.0%的病人需要輔助使用止嘔藥，而非暴露組有26.8%需要使用止嘔藥，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明使用皮內(nèi)針治療，可有效減輕病人嘔吐的程度，減少止嘔藥的輔助使用，在提高病人舒適感的同時(shí)，也避免了止嘔藥相關(guān)副作用的發(fā)生。這與文獻(xiàn)中皮內(nèi)針能預(yù)防與改善惡心嘔吐的研究結(jié)果一致[12]。

3.4 皮內(nèi)針改善髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人惡心嘔吐的原理及優(yōu)勢(shì) 皮內(nèi)針治療是將特制的小型針具刺入腧穴皮內(nèi)，固定后留置一定時(shí)間，通過(guò)持續(xù)刺激達(dá)到治療的效果[13-14]。其特點(diǎn)是：操作簡(jiǎn)便，療效顯著；刺法安全，易于接受；動(dòng)態(tài)留針，效應(yīng)積累；起效迅速，安全無(wú)痛[15]。皮內(nèi)針療法臨床應(yīng)用范圍很廣[16-18]，其調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑功能的作用機(jī)制可能為：皮內(nèi)埋針給皮部以弱而長(zhǎng)久的刺激，刺激信息通過(guò)穴位經(jīng)絡(luò)傳入人體內(nèi)，從而調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑功能，達(dá)到治愈疾病的目的，因此皮內(nèi)針療法適用于治療失眠、惡心嘔吐等。在本研究中，皮內(nèi)針治療的取穴為：雙內(nèi)關(guān)、雙天樞、上脘、中脘、下脘。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)的一個(gè)重要穴位。是絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴之一，并且與五臟相關(guān)聯(lián)，具有鎮(zhèn)痛、止嘔、寬胸、和胃及養(yǎng)心、安神作用。天樞穴屬于“足陽(yáng)明胃經(jīng)”，主治胃腸病證，具有調(diào)理脾胃作用。上脘、中脘、下脘穴位于人體上腹部前正中線上，屬于奇經(jīng)八脈之任脈，是六腑經(jīng)氣交匯之處，對(duì)其進(jìn)行有效按壓可聚集及傳導(dǎo)地部水液、調(diào)理六腑之疾，對(duì)于胃脘痛、腹脹、嘔吐等具有良好功效[19-20]。以上諸穴聯(lián)合刺激，有助于緩解病人惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。

皮內(nèi)針治療與傳統(tǒng)針灸不同[21]，皮內(nèi)針不要求出現(xiàn)酸麻脹痛等“針感”，病人痛苦小，易于接受，治療依從性高。 同時(shí)還能激發(fā)人體氣血經(jīng)脈，使人在舒適的狀態(tài)下減少惡心嘔吐等不適生理體驗(yàn)，符合目前舒適化醫(yī)療理念[22]。

3.5 本研究的不足 本研究只對(duì)116例髖膝關(guān)節(jié)置換病人進(jìn)行術(shù)后早期止嘔效果觀察，存在樣本量小，且未能對(duì)皮內(nèi)針長(zhǎng)期埋針效應(yīng)進(jìn)行研究等不足，有待設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶栽囼?yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證，以更好地發(fā)揮皮內(nèi)針在臨床止嘔中的作用。

綜上所述，皮內(nèi)針治療改善髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人惡心嘔吐療效顯著，術(shù)后惡心嘔吐的癥狀得以減輕，病人術(shù)后夾閉鎮(zhèn)痛泵及使用止嘔藥的比例較低，更有利于病人的術(shù)后康復(fù)。且成本低廉，易于操作，便于實(shí)施，安全性高，無(wú)毒副作用。