鄧 芳 蔣士生

（湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院脾胃肝病科，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

蔣士生教授，研究員，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家。蔣師認(rèn)為非酒精性脂肪肝是脂質(zhì)代謝異常所致的一種慢性病、多發(fā)病、常見(jiàn)病，是肝臟脂質(zhì)代謝異常的表現(xiàn)，患者早期可無(wú)明顯不適癥狀，多于體檢或者相關(guān)疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，可以出現(xiàn)腹脹、乏力、脅痛、納差的癥狀，隨著疾病進(jìn)一步進(jìn)展，可以發(fā)展成為非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及肝硬化（NAC）甚至肝癌。本病屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“脅痛”“虛勞”“癥瘕”“積聚”“黃疸”等的范疇。蔣師認(rèn)為治療NAFLD 不拘于從治療肝臟出發(fā)，不應(yīng)“見(jiàn)肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也”，他認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，應(yīng)該將整體觀念與辨證論治思想相結(jié)合，審證求因，謹(jǐn)守病機(jī)?，F(xiàn)作者將蔣士生教授治療NAFLD 的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

蔣師認(rèn)為，NAFLD 多由于飲食失調(diào)、情志不暢、勞倦過(guò)度、稟賦不足、久病體虛多種因素導(dǎo)致產(chǎn)生痰、濕、熱、瘀等病理產(chǎn)物，積于肝脈而致病。飲食失節(jié)、肥甘厚味可耗傷脾胃之氣，化生痰濕脂濁，如《素問(wèn)·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”，又如清·張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》道：“中焦之氣，蒸津液化，其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿”。勞逸失節(jié)，過(guò)逸日久，脾虛失運(yùn)，水濕痰濁結(jié)于肝脈發(fā)病。《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》說(shuō)：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣”。如《景岳全書(shū)》曰：“腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛”[1]。蔣師總結(jié)：本病的病位在肝，與脾腎關(guān)系密切；肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，肝氣不暢，肝失疏泄，木旺乘土或土虛木乘，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致濕濁內(nèi)蘊(yùn)不化，聚濕成痰，痰濕內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，瘀血停滯，最終導(dǎo)致痰瘀相互搏結(jié)，痹阻于肝絡(luò)而發(fā)為本病。痰飲、瘀血既是發(fā)病的病理因素及病理產(chǎn)物，又是NAFLD 發(fā)病的重要病機(jī)；本病本虛標(biāo)實(shí)，以脾虛氣弱為病之本，痰瘀氣滯為病之標(biāo)。臨證多辨為痰濕內(nèi)停、肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互結(jié)、脾腎兩虛5 個(gè)證型，分別治以祛濕化濁、疏肝健脾、清熱化濕、活血化瘀、補(bǔ)益脾腎[2]。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

蔣師治療NAFLD 在疏理肝氣的同時(shí)非常重視健脾益氣?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生……肝受氣于心，傳之于脾”，《金匱要略》曰：“見(jiàn)肝治病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，指出肝病從脾論治的重要性，脾為后天之本，氣血生化之源，脾健則氣血生化有源而肝木得榮；同時(shí)脾氣健運(yùn)，肝氣條達(dá)，升清降濁功能正常，則濕無(wú)以聚，痰濁無(wú)以生，積無(wú)以成，如《衛(wèi)生寶鑒》曰：“凡人脾胃虛弱……飲食不節(jié)或生冷過(guò)度，不能克化，致成積聚結(jié)塊”。

2.1 痰濕內(nèi)停 朱丹溪在《脈因證治》曰：“痰積，宜以祛痰行氣，二陳湯加南星、青皮、香附、青黛等主之”。葉天士亦采用二陳湯加味治療脅痛之痰飲證。蔣師認(rèn)為，脾居于中焦，主運(yùn)化水濕精微以營(yíng)養(yǎng)周身，脾胃運(yùn)化功能失常，升清降濁功能異常，清氣難升，濁氣難降，痰瘀脂濁之氣積滯體內(nèi)，不能及時(shí)轉(zhuǎn)化和排出體外，濁氣反過(guò)來(lái)又阻礙脾胃的運(yùn)化功能，進(jìn)而導(dǎo)致更多的脂濁蓄積于體內(nèi)而發(fā)?。慌R床多有形體肥胖，右脅肋脹滿，周身困重，倦怠乏力，胸脘痞悶，頭暈，惡心，舌淡紅、苔白膩，脈弦滑癥狀。治以祛濕化濁。常用藥物有黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、薏苡仁、懷山藥、扁豆、蓮子、砂仁、柴胡、白芍、白豆蔻、甘草等。

2.2 肝郁脾虛 周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》云：“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、胕腫、臌脹、痙厥……皆肝氣之不能舒暢所致也”。肝經(jīng)氣郁，肝失條達(dá)，肝疏泄不行，則氣滯血瘀，久病肝氣橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致痰濕、膏脂、脂濁內(nèi)生，進(jìn)而影響中焦氣機(jī)，以致肝脾俱??；臨床多伴有右脅肋脹滿或走竄作痛，每因煩惱郁怒誘發(fā)，便溏，腹痛欲瀉，胸悶，善太息，舌淡邊有齒痕、苔薄白或膩，脈弦或弦細(xì)。治以疏肝解郁、健脾益氣。常用藥物有柴胡、白芍、枳殼、陳皮、香附、川芎、甘草、黨參、白術(shù)、茯苓等。

2.3 濕熱蘊(yùn)結(jié) 蔣師認(rèn)為肥能生熱，甘能壅中，肥甘太過(guò)則壅滯中焦，從而化濕生熱，濕熱之邪壅滯于肝膽，肝膽失疏、脈絡(luò)失和則發(fā)病。臨床可見(jiàn)胸脅苦滿，胸悶納呆，頭暈，神疲乏力，口苦口黏，大便黏膩，小便短黃，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治以清熱利濕、疏肝利膽。常用藥物有柴胡、大黃、枳實(shí)、黃芩、黃連、法半夏、茵陳、赤芍、茯苓、澤瀉、生地黃、車(chē)前子、甘草、白術(shù)、黨參、薏苡仁等。

2.4 痰瘀互結(jié) 蔣師認(rèn)為氣血運(yùn)行失調(diào)則痰飲內(nèi)生，痰飲形成又導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，痰即可以生瘀，同時(shí)瘀又可以生痰，痰和瘀二者在體內(nèi)互相轉(zhuǎn)化膠結(jié)，造成NAFLD 纏綿反復(fù)發(fā)作，且治療困難；若日久不愈，損耗正氣，則可變生“積聚”“癌病”等諸證。臨床多伴有右脅下痞塊或右脅肋刺痛，納呆，面色晦暗，舌淡暗有瘀斑、苔膩，脈弦滑或澀?！鞍俨《嘤商底魉?，痰瘀清，則百病消”，因此治療以活血化瘀、祛痰散結(jié)為原則。常用藥物有鱉甲、丹參、赤芍、郁金、三七、香附、延胡索、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草、法半夏等。

2.5 脾腎兩虛 王雁翔等[3]認(rèn)為，該病的根本在于腎虛，水不涵木溫土，而致肝失疏泄、脾失健運(yùn)，血脂失于正常運(yùn)化，阻于肝則形成脂肪肝。馬菁蔓等[4]認(rèn)為，腎氣虧虛，清濁不分，精血不生，使痰濕、瘀血蓄積于肝而引起發(fā)??；蔣師認(rèn)為，脾為先天之本，腎為后天之本，腎陽(yáng)虧虛，不能助肝疏泄，致津液不布；腎陰不足，水不涵木，陰不制約陽(yáng)氣，虛火內(nèi)燔，產(chǎn)生痰濁、脂膏而發(fā)病。脾虛運(yùn)化無(wú)力，腎虛氣化不利，而致水濕停聚，進(jìn)而生痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，繼而生熱化瘀，而致痰、熱、瘀、濁、濕糾結(jié)，繼而傷肝。臨床可見(jiàn)右脅下隱痛，腰膝酸軟，夜尿頻多，大便溏瀉，舌淡、苔白，脈沉弱。治以補(bǔ)益脾腎。常用藥物有黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、熟地黃、山藥、牡丹皮、澤瀉、枸杞子、菟絲子、女貞子、墨旱蓮、甘草等。

3 醫(yī)案舉隅

案1 張某某，男性，42 歲，銀行某職員。自訴近期工作壓力較大，久坐不動(dòng)，經(jīng)常熬夜，胃口較好，近半年自覺(jué)乏力，脅肋部疼痛，口中黏膩不適，口干苦，脫發(fā)，體質(zhì)量明顯增加，煩躁易怒，嗜睡易流涎，鼾聲重，小便黃。查：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神良好，形體肥胖，顏面部未見(jiàn)皮膚色素沉著，皮膚及鞏膜未見(jiàn)黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，未見(jiàn)皮疹及瘀斑，心肺（-），腹軟，腹部未見(jiàn)毛細(xì)血管顯露，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未及，肝脾腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音大致正常，腹水征（-），雙下肢無(wú)水腫。舌質(zhì)紅、苔微黃膩、邊有齒痕，脈弦滑。既往體健，否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)抽煙飲酒史；否認(rèn)疫區(qū)接觸史，否認(rèn)輸血及外傷史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。輔助檢查：肝功能：ALT 112 U/L，AST 92 U/L，GGT 62 U/L；血脂TG 7.43 mmol/L，HDL-C 0.85 mmol/L，LDL-C 4.95 mmol/L；腹部彩超示：中度脂肪肝。中醫(yī)診斷：脅痛，肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治法：疏肝健脾，清熱化濕。方藥：黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，法半夏6 g，薏苡仁15 g，柴胡10 g，白芍10 g，香附10 g，郁金10 g，延胡索15 g，黃連5 g，黃芩12 g，澤瀉10 g，車(chē)前子15 g，甘草5 g。14 劑，日1 劑，分2 次水煎服。2 周后復(fù)診：患者訴脅肋部疼痛較前減輕，情志較前舒暢，乏力及口中黏膩改善，小便黃減輕，繼續(xù)原方14 劑，并囑患者飲食宜清淡為主，適運(yùn)動(dòng)，避免熬夜及勞累。共服藥28 劑后，患者訴乏力倦怠、脅痛、口中黏膩、小便黃較前改善；舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦；囑患者繼續(xù)服用上方14 劑，并規(guī)律作息，適運(yùn)動(dòng)，飲食清淡。

案2 李某，男性，55 歲，個(gè)體戶。平素飲食作息不規(guī)律，喜熬夜、喜食宵夜，近期自覺(jué)右上腹部疼痛、以刺痛為主，易疲乏，偶有牙齦出血，小便黃，大便溏??；查：面色晦暗，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，未見(jiàn)皮膚及鞏膜黃染；心肺（-），腹軟，未見(jiàn)腹壁靜脈顯露，肝脾肋下未及，腹水征（-），雙下肢無(wú)水腫；舌質(zhì)暗、舌下脈絡(luò)顯露、苔白膩，脈弦；腹部彩超：中重度脂肪肝，前列腺增生。中醫(yī)診斷：脅痛，痰瘀互結(jié)。方藥：黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，法半夏6 g，薏苡仁15 g，赤芍12 g，丹參10 g，延胡索15 g，山楂10 g，鱉甲3 g，甘草5 g。14 劑，日1 劑，分2 次水煎服。服藥2 周后患者隨診，訴患者右側(cè)上腹部疼痛較前明顯改善，未見(jiàn)牙齦出血，二便調(diào)，囑患者繼續(xù)原方服藥1 月，并囑患者飲食宜清淡為主，適量運(yùn)動(dòng)，避免熬夜及勞累。

4 小結(jié)

蔣師治療非酒精性脂肪肝主張疏肝、健脾、祛濕、化痰、活血，尤其重視健脾，痰、濕、熱、瘀均可作用于脾而引起肝病，因此蔣教授從脾出發(fā)治療肝病取得良好療效，收益頗多。