賈勝利 陳知絮 陳 玥 孫自學(xué) 張 輝 陳建設(shè)※

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖男科，河南 鄭州 450003；2.江蘇省睢寧縣中醫(yī)院泌尿外科，江蘇徐州 221200）

1 西醫(yī)學(xué)對(duì)勃起功能障礙的認(rèn)識(shí)

1.1 病因和危險(xiǎn)因素 陰莖的勃起是在激素作用下，并與神經(jīng)、血管因素密切相關(guān)的一種現(xiàn)象。按照發(fā)病原因分類，目前常將其分為3 種，器質(zhì)性原因、心理性原因和混合性原因[4]。越來越多的證據(jù)表明，ED和糖尿病、心腦血管疾病等危險(xiǎn)因素具有一致性，例如年齡、抽煙、血壓過高、血脂異常、藥物和心因性等[5，6]，且ED也被越來越多地認(rèn)為是器質(zhì)性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和早期標(biāo)志[7]。

1.2 發(fā)病機(jī)制 正常的陰莖勃起是一個(gè)生物、心理、社會(huì)三因素共同參與的過程，涉及心理、內(nèi)分泌、血管和神經(jīng)系統(tǒng)等的協(xié)調(diào)[8]。血管內(nèi)皮功能障礙是導(dǎo)致ED的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制，陳大可[9]研究發(fā)現(xiàn)患者勃起功能改善的同時(shí)，在一定程度上，也提高了患者血管內(nèi)皮的功能。陰莖的正常勃起也依賴于分子信號(hào)通路的介導(dǎo)，NO/cGMP信號(hào)通路被研究得較為透徹[10]。

睪酮在男性勃起中發(fā)揮的關(guān)鍵作用已得到普遍的認(rèn)同，F(xiàn)T 的臨床重視度也逐步提高。YanPing Huang 等[11]研究發(fā)現(xiàn)即使在總睪酮正常的情況下，F(xiàn)T的水平與年輕男性的ED也有關(guān)系。FT與ED關(guān)系的研究正逐步擴(kuò)展和深入。心理因素在男性勃起功能上的影響也越來越受到重視，Suija 等[12]指出在社區(qū)層面治療中年男性的勃起問題時(shí)，抑郁癥狀等心理因素應(yīng)充分考慮。

1.3 診斷 根據(jù)患者的主訴和病史便可診斷本病，但是明確分型需要依靠查體和輔助檢查等進(jìn)行區(qū)分。查體關(guān)鍵在于檢查患者陰莖的外形和質(zhì)地等排除解剖源性因素、睪丸和乳房的發(fā)育是否正常以排除內(nèi)分泌源性因素、會(huì)陰部感覺及提睪肌反射是否正常以排除神經(jīng)源性因素。

常用的輔助檢查包括陰莖彩超檢查、陰莖夜間勃起測(cè)試、陰莖海綿體內(nèi)注射藥物測(cè)試、神經(jīng)誘發(fā)電位檢查、內(nèi)分泌六項(xiàng)、焦慮及抑郁自評(píng)量表等。陰莖彩超檢查是最可靠的診斷血管性ED方法；陰莖夜間勃起測(cè)試可以鑒別器質(zhì)性和心理性ED；陰莖海綿體內(nèi)注射藥物測(cè)試對(duì)于鑒別神經(jīng)性、血管性或心理性ED有一定幫助；神經(jīng)誘發(fā)電位檢查可以用于診斷神經(jīng)性ED；內(nèi)分泌六項(xiàng)用于診斷內(nèi)分泌源性ED；焦慮及抑郁自評(píng)量表能夠了解患者的心理因素導(dǎo)致ED發(fā)生的權(quán)重。

一些新的輔助檢查手段正逐步應(yīng)用于臨床中，如游離睪酮檢測(cè)、陰莖海綿體造影及三維重建等。游離睪酮因更能反映真實(shí)的睪酮水平及其與ED的相關(guān)性，其臨床應(yīng)用率也逐步提高[11]；陰莖海綿體造影及三維重建因能更清楚地顯示陰莖海綿體靜脈漏病變區(qū)域及范圍，其在靜脈性ED中的診療價(jià)值越來越受到重視[13]。

1.4 西醫(yī)學(xué)對(duì)勃起功能障礙的治療

1.4.1 基礎(chǔ)治療 普林斯頓共識(shí)（Ⅲ版）論證了ED在心腦血管疾病中的預(yù)測(cè)價(jià)值，指出二者有共同的風(fēng)險(xiǎn)因素且ED能夠作為心腦血管疾病的預(yù)測(cè)指標(biāo)[14]。因此保持健康的生活方式，如減重、戒煙、適度運(yùn)動(dòng)及控制飲酒和保持積極樂觀的情緒不僅減少了心腦血管疾病發(fā)生的幾率，對(duì)于預(yù)防ED和改善ED患者的勃起功能亦有深遠(yuǎn)的意義[15]。

1.4.2 藥物治療 目前口服PDE5 抑制劑仍是一線有效的藥物治療方法。其他的藥物治療包括內(nèi)分泌藥物（十一酸睪酮）、多巴胺受體激動(dòng)劑（阿樸嗎啡）、α 2 腎上腺素能阻滯劑（育亨賓）、血管活性肽（罌粟堿、酚妥拉明）等[16]。

習(xí)近平主席指出：“職業(yè)教育是國(guó)民教育體系和人力資源開發(fā)的重要組成部分，是廣大青年打開通往成功成才大門的重要途徑，肩負(fù)著培養(yǎng)多樣化人才、傳承技術(shù)技能、促進(jìn)就業(yè)創(chuàng)業(yè)的重要職責(zé)，必須高度重視、加快發(fā)展?！眹?guó)家陸續(xù)發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代職業(yè)教育的決定》、《現(xiàn)代職業(yè)教育體系建設(shè)規(guī)劃（2014～2020）》等文件。

1.4.3 真空勃起裝置、低能量體外沖擊波治療 真空勃起裝置（Vacuumerectile device，VED）是一種能幫助患者勃起的工具，而且這對(duì)于前列腺根治術(shù)后患者的ED康復(fù)是一種有效的治療手段[17]。低能量體外沖擊波（Low-intensity extracorporeal shock wave therapy，LI-ESWT）是一種依靠體外的沖擊波進(jìn)行治療的方法，其可能是通過推動(dòng)陰莖的血流、促進(jìn)新血管的形成而對(duì)患者的勃起功能起到治療的作用，其作為一種非侵入的方法，安全性可靠。因此未來將有望作為一種治療手段而得到臨床推廣[18，19]。

1.4.4 手術(shù)治療 因靜脈漏等血管性原因引起的ED可選擇手術(shù)治療，但是其臨床效果有待進(jìn)一步提高[20]。陰莖假體植入手術(shù)對(duì)于患者的陰莖海綿體及平滑肌結(jié)構(gòu)會(huì)造成破壞，因此只有在口服藥物和物理治療等手段治療無(wú)效的情況下才予以選擇[21]。

1.4.5 基因與干細(xì)胞治療 基因與干細(xì)胞治療是目前正開展的一種新的研究?；蛑委熓侵咐貌《竞头遣《据d體，通過直接或轉(zhuǎn)導(dǎo)細(xì)胞介導(dǎo)的方法將治療基因傳遞到組織中[22]。干細(xì)胞治療是將干細(xì)胞移植到陰莖海綿體內(nèi)，一則細(xì)胞分化使功能細(xì)胞增多，二則可分泌生長(zhǎng)因子修復(fù)功能細(xì)胞[23]。這為選擇多種方式治療均療效欠佳的難治性ED患者提供了新的治療方法，但是距離臨床應(yīng)用仍需要一段時(shí)間。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)

2.1 病名 早在先秦、秦漢時(shí)期，我國(guó)古代醫(yī)家便開始了對(duì)陽(yáng)痿的研究，《馬王堆漢墓醫(yī)書》中將其描述為“不能”“不起”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病的病因病機(jī)進(jìn)行了詳實(shí)的研究，并從病機(jī)出發(fā)認(rèn)識(shí)本病，稱之為“陰痿”“隱曲不利”等范疇，深化了對(duì)本病的認(rèn)識(shí)并影響了后代醫(yī)家。晉隋唐時(shí)期，《諸病源候論》及《備急千金要方》中繼承前人說法并沿用之前病名。宋元時(shí)期，經(jīng)濟(jì)的空前繁榮帶來了醫(yī)學(xué)進(jìn)一步的發(fā)展，醫(yī)家對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深刻，竇材首次使用了“陽(yáng)萎”之名。明清時(shí)期，周之干首次用“陽(yáng)痿”來病名，張景岳在《景岳全書》中繼續(xù)使用，在一定意義上，使其命名趨向于統(tǒng)一[24-26]。近現(xiàn)代以來，隨著西醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步引入，中醫(yī)發(fā)展迎來了新的契機(jī)，尤其在新中國(guó)建立之后，國(guó)家相繼出臺(tái)了中醫(yī)病名診斷規(guī)范，陽(yáng)痿的病名得以正式確立[26]。

2.2 病因病機(jī)

2.2.1 古代醫(yī)家對(duì)陽(yáng)痿病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)陽(yáng)痿的病因病機(jī)的記載較為詳實(shí)，指出外邪入侵、房事不節(jié)、情志因素及氣血不足在其發(fā)病中的作用，并且在論述腎臟的病機(jī)上最為豐富，為后代從腎論治筑立了根基。巢元方從腎陰陽(yáng)俱虛進(jìn)行探討，《諸病源候論》有言：“腎主精……今陰虛陽(yáng)弱……則陰痿弱是也?！崩顤|垣在《蘭室秘藏》中記載了肝經(jīng)濕熱在陽(yáng)痿發(fā)病中的作用，如“清魂湯，治……前陰痿，陰囊濕癢臊氣?！蓖蹙]也指出了肝經(jīng)濕熱的病機(jī)，他言道：“按陰莖屬肝之經(jīng)絡(luò)……遇酷熱則萎悴。”王綸也認(rèn)識(shí)到肝氣郁結(jié)的病機(jī)，其言道：“少年人陽(yáng)痿，有因于失志者?！睆埦霸缹㈥?yáng)痿單獨(dú)列為一節(jié)，從多方面系統(tǒng)地論述，總結(jié)出命門火衰、七情勞倦、濕熱熾盛是其重要病機(jī)，對(duì)后世的論治思路產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

2.2.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)陽(yáng)痿病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 李士懋認(rèn)為陽(yáng)痿的病機(jī)應(yīng)首分虛實(shí)，病變臟腑與心、肝、脾、腎有關(guān)，常表現(xiàn)為兩臟或多臟同時(shí)病變[27]。門成福也提出臨證之際應(yīng)先辨虛實(shí)，并指出陽(yáng)痿多由腎陽(yáng)虛衰引起，但溫補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)，也應(yīng)注意不傷及腎陰[28]。徐福松認(rèn)為腎陰虧虛與腎陽(yáng)虛同屬陽(yáng)痿發(fā)病中的關(guān)鍵病機(jī)，并創(chuàng)立了“禾苗學(xué)說”理論，主張臨證中應(yīng)顧及滋補(bǔ)腎陰，以達(dá)陰中求陽(yáng)之義[29，30]。孫自學(xué)認(rèn)為先后天相互滋養(yǎng)，若二者功能失調(diào)則可導(dǎo)致陽(yáng)痿病發(fā)，也強(qiáng)調(diào)肝的病機(jī)。他不僅提及情志不暢可導(dǎo)致肝木抑郁，也強(qiáng)調(diào)日久肝氣犯脾土，脾胃失運(yùn)釀濕生熱，血液妄行，最終瘀血形成[31]。李海松強(qiáng)調(diào)了血瘀的關(guān)鍵致病因素，并指出瘀血阻絡(luò)會(huì)影響血液運(yùn)行，最終導(dǎo)致陽(yáng)痿發(fā)生[32]。秦國(guó)政指出陽(yáng)痿的最終病理產(chǎn)物就是血瘀[33，34]。

2.3 中醫(yī)學(xué)對(duì)陽(yáng)痿病的治療

2.3.1 中醫(yī)辨證論治 王琦提出了“陽(yáng)痿從肝論治”的觀點(diǎn)，治以調(diào)肝、疏肝、瀉肝、養(yǎng)肝四法[35]。李曰慶認(rèn)為腎虛為本，應(yīng)以補(bǔ)腎為基，兼顧疏肝活血、調(diào)補(bǔ)心腎，肝郁腎虛者，治當(dāng)補(bǔ)腎疏肝；心腎不交者，治當(dāng)養(yǎng)心益腎；腎虛血瘀者，治當(dāng)活血壯陽(yáng)[36，37]。門成福臨證中重視調(diào)攝心神，對(duì)于心神不定者，治以養(yǎng)血安神、安神定志，同時(shí)注意疏導(dǎo)患者的心理壓力，也認(rèn)識(shí)到脾胃作為后天之本的重要性，臨證常以二陳湯、四君子湯顧護(hù)中焦，又可通過健脾促進(jìn)補(bǔ)益藥的吸收[28]。李海松主張從絡(luò)論治并在此基礎(chǔ)上對(duì)本病予以辨證分型，腎陽(yáng)虧虛者，治以補(bǔ)腎壯陽(yáng)、化瘀通絡(luò)；腎陰虧虛者，治以滋陰補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)；肝氣郁結(jié)者，治以疏肝解郁、化瘀通絡(luò)；濕熱蘊(yùn)結(jié)者，治以清熱利濕、化瘀通絡(luò)；氣滯血瘀者，治以活血行氣通絡(luò)[32]。

2.3.2 中成藥治療 韋仕福等[38]采用疏肝通絡(luò)膠囊治療輕、中度陰莖勃起功能障礙100 例，總有效率達(dá)75.2%，且安全有效。徐澤杰[39]研究中觀察組和對(duì)照組各納入糖尿病性陽(yáng)痿患者68 例，2 組分別給予百令膠囊和他達(dá)拉非治療，結(jié)果顯示觀察組總有效率83.82%，百令膠囊治療效果更好。

2.3.3 中醫(yī)特色療法 李凈草等[40]運(yùn)用溫針灸的方法治療勃起功能障礙76 例，總有效率達(dá)81.6%，其利用艾灸的溫?zé)嶙饔么碳ぱㄎ皇箽庋訒尺_(dá)，其臨床療效更為顯著。何天有發(fā)明的針刺“三陰穴”配合藥物鋪灸的療法，結(jié)果顯示治療組總有效率為93.3%[41]。李步雙[42]采用溫針灸＋穴位貼敷治療腎陽(yáng)虛型陽(yáng)痿88 例，總有效率90.91%，臨床療效肯定。

2.3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 汪洋等[43]采用復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合伐地那非治療勃起功能障礙84 例，結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率95.24%。陳琦等[44]運(yùn)用疏肝益腎方聯(lián)合他達(dá)拉非治療肝郁腎虛型勃起功能障礙60 例，治療組總有效率達(dá)90.00%。張高岳等[45]運(yùn)用益氣活血中藥結(jié)合他達(dá)拉非治療輕中度ED，治療組總有效率達(dá)94.90%。說明中藥聯(lián)合PDE5 抑制劑治療ED療效更加肯定，且不良反應(yīng)小。

3 發(fā)展與展望

陽(yáng)痿病嚴(yán)重影響了男性的身心健康和生活質(zhì)量，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前基因及干細(xì)胞治療的研究正快速發(fā)展，可能會(huì)成為一種新的治療手段。中醫(yī)學(xué)論治本病歷史悠久，對(duì)其病因病機(jī)有較深的認(rèn)識(shí)，在改善患者癥狀上效果良好，但大樣本、多中心的臨床觀察開展力度欠缺，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究尚不充分，中藥及針灸治療的作用機(jī)制尚不明確。因此，開展進(jìn)一步的臨床與實(shí)驗(yàn)研究勢(shì)必將促進(jìn)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，為患者提供新的有效的治療方法與手段，為醫(yī)學(xué)的進(jìn)步做出貢獻(xiàn)。