胡博婷 方文巖

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617）

早在晉·葛洪《肘后備急方》就有關(guān)于豬胰用藥的記載，卻無(wú)對(duì)人體胰腺的具體描述，這似乎是說(shuō)不通的?！峨y經(jīng)·四十二難》提出：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長(zhǎng)五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意”。其中散膏似是對(duì)胰的描述，但也有醫(yī)家否認(rèn)這一說(shuō)法，認(rèn)為主裹血，溫五臟，主藏意的描寫與脾主統(tǒng)血，脾居中央灌四旁，脾主藏意相符。后世逐漸有了關(guān)于胰的描述，雖無(wú)準(zhǔn)確的命名，卻也是對(duì)胰的外形、位置的描寫，古今各醫(yī)家對(duì)于胰的認(rèn)識(shí)都有自己的見(jiàn)解，很多醫(yī)家認(rèn)為胰是脾，中醫(yī)學(xué)史上對(duì)胰的描述為“附脾之物”“脾生一物，曰‘甜肉’”“膵為脾之副臟”，王科軍等[1]認(rèn)為“胰脾同源”?！夺樉拇蟪伞分姓J(rèn)定：“脾……掩乎太倉(cāng)，附脊十一椎”“脾……附脊十四椎”。第十四椎相當(dāng)于第1、2 腰椎之間，是現(xiàn)代解剖學(xué)中胰腺的位置。命門最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，明清時(shí)期被歷代醫(yī)家重視，逐漸豐富和完善了其部位及功能，明代李時(shí)珍延續(xù)兩腎之間為命門的思想，認(rèn)為胰是命門，在《本草綱目》提出：“生兩腎中間，似脂非脂，似肉非肉，乃人物之命門，三焦發(fā)源處也……蓋頤養(yǎng)賴之，故稱之頤……亦作胰”。金才杰等[2]結(jié)合古今通過(guò)對(duì)比三焦與胰腺的解剖位置、經(jīng)絡(luò)描述及生理功能推測(cè)胰腺似歸屬于三焦中的中焦。田雨河等[3，4]基于胰腺即三焦的理論探討，運(yùn)用六腑以通為用治療消渴病、急性胰腺炎收效甚好。鄧戎等[5]認(rèn)為急性胰腺炎是“腑氣不通”的表現(xiàn)，運(yùn)用六腑以通為用，以通為補(bǔ)的理論基礎(chǔ)，用通里攻下法迅速排空腸內(nèi)容物，減少腸道內(nèi)毒素的吸收，減輕腸道微生態(tài)紊亂，增加腸道蠕動(dòng)，降低腹壓，解除腸道梗阻。胰腺為實(shí)質(zhì)性臟器，然其中又有胰管排泄胰液，于是又有學(xué)者張磊等[6]根據(jù)胰腺的生理功能、臨床表現(xiàn)和治療等方面并結(jié)合中醫(yī)學(xué)對(duì)奇恒之腑的描述與認(rèn)識(shí)，認(rèn)為胰為奇恒之腑。王堇屹[7]提出“胰腺”代替“心包”，與十二指腸互為表里的創(chuàng)新觀點(diǎn)。

現(xiàn)在胰腺的解剖位置、生理功能已非常明確，現(xiàn)代解剖學(xué)對(duì)于胰的描述主要將胰分為頭、頸、體、尾4 部分，重約100 g。位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，橫過(guò)第1、2腰椎前方，居網(wǎng)膜囊后方，形成胃床的大部分。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載：“津門上有一管，名曰津管，是由胃出精汁水液之道路……總提俗名胰子，其體長(zhǎng)于賁門之右、幽門之左，正蓋津門”。此處記載的“津門”“津管”就是對(duì)應(yīng)現(xiàn)在的胰與胰管，與現(xiàn)代解剖中胰管在胰頭處與膽管匯合形成肝胰壺腹，開(kāi)口于十二指腸大乳頭，引流胰液進(jìn)入十二指腸內(nèi)，與腸道相通相符。

1 六腑以通為用

藏象學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論的核心，主要是研究人體內(nèi)在臟腑的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、病理變化及氣血津液之間的相互關(guān)系。臟腑在中醫(yī)學(xué)上是按其功能分屬的，而非解剖位置上的臟腑劃分。根據(jù)其生理功能的不同將其分為臟、腑以及奇恒之腑。何為六腑？膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦并稱為六腑，六腑結(jié)構(gòu)相似，功能相近，多為空腔臟器，主要參與食物的消化吸收、排泄及水液代謝。《素問(wèn)·五臟別論》曰：“五臟者，藏精氣而不瀉，故滿而不能實(shí)也；六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也……食下，則腸實(shí)而胃虛也。故曰：實(shí)而不滿，滿而不實(shí)也”。概括說(shuō)明了六腑的生理特點(diǎn)是“實(shí)而不能滿”“瀉而不藏”。“實(shí)”是六腑的生理，而“滿”是其病理。明確地指出六腑以通為用。保持六腑通暢使其功能協(xié)調(diào)，故有“六腑以通為用，以降為和”。

胰腺的生理功能主要有內(nèi)分泌和外分泌2 種，內(nèi)分泌主要是調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝，抑制胰液的分泌。胰腺的外分泌部分泌胰液，有很強(qiáng)的消化能力，胰液主要含有胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶，可以水解食物中的糖、脂肪、蛋白質(zhì)，是一種重要的消化液。從其生理結(jié)構(gòu)及功能來(lái)看保持“通”的狀態(tài)，胰腺才能發(fā)揮其正常的生理作用。根據(jù)古今歷代醫(yī)家對(duì)胰的描述記載，胰不僅有脾的生理特點(diǎn)，還具有胃、腸、膽腑的生理特點(diǎn)。由此可以看出“六腑以通為用”適用于胰腺疾病的治療。

2 胰腺癌的病因病機(jī)及辨證分型

《說(shuō)文解字》中提出：“瘤，腫也，從病，留聲”，《圣濟(jì)總錄》提出：“瘤之為義，留滯而不去也”。腫瘤的形成是一個(gè)過(guò)程，臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常，產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等病理產(chǎn)物，而這些病理產(chǎn)物又進(jìn)一步加重臟腑功能失調(diào)，從而加重氣血津液運(yùn)行失常，氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等病理產(chǎn)物蘊(yùn)結(jié)于臟腑組織，相互搏結(jié)，日久積漸而成癌腫。《靈樞·百病始生》載：“內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六腑不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成也”?！端貑?wèn)·熱論》曰：“三陰三陽(yáng)，五臟六腑皆受病，榮衛(wèi)不行，五臟不通，則死矣”。均提出癌腫的形成不僅與正虛邪實(shí)有關(guān)，亦與“不通”關(guān)系密切。在腫瘤的治療過(guò)程中貫徹以通為用的基礎(chǔ)理論，使臟腑疏泄正常，氣血津液通暢，保持機(jī)體陰陽(yáng)平衡，正氣得復(fù)，提高人自身的抗病能力，從而達(dá)到抗腫瘤的目的。

中醫(yī)古籍并未有“胰腺癌”病名的準(zhǔn)確描述，但早有《素問(wèn)·腹中論》載：“病有少腹盛，上下左右皆有根……病名曰伏梁……裹大膿血，居胃腸之外”。《傷寒·辨太陽(yáng)病脈證并治》曰：“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)，死”?！秱摗酚校骸皞呷?，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”。就記載了類似于胰腺癌癥狀的描述，因此根據(jù)其癥狀體征等可將其歸屬于“癥瘕積聚”“伏梁”“結(jié)胸”“黃疸”“腹痛”“脾積”“痞塊”等范疇?！鹅`樞·百病始生》載：“內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六腑不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散津液澀滲，著而不去，而積皆成也”；《醫(yī)宗必讀·積聚》：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”；《醫(yī)宗必讀·痰飲》所說(shuō)：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰”等古籍中的記載認(rèn)為由于正氣虛弱、臟腑失調(diào)引起的氣機(jī)不暢、脾虛濕困等是對(duì)胰腺癌的病因病機(jī)的闡述。

徐荷芬教授認(rèn)為胰腺癌發(fā)病與外感濕熱、七情郁結(jié)、飲食不節(jié)等因素有關(guān)，久積使肝脾受損、臟腑失和，進(jìn)而導(dǎo)致氣滯、血瘀、毒熱、痰濕，相互搏結(jié)成積[8]。李佩文教授認(rèn)為胰腺癌發(fā)病的關(guān)鍵是脾虛，脾虛導(dǎo)致脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，日久濕熱內(nèi)蘊(yùn)，是以李教授認(rèn)為濕熱亦是引起胰腺癌發(fā)病的重要因素[9]。劉魯明[10]認(rèn)為濕、熱是胰腺癌的病因，本病的發(fā)生、發(fā)展以及臨床表現(xiàn)均與“濕”“熱”密切相關(guān)。沈敏鶴認(rèn)為胰腺癌病位在中焦，中焦氣機(jī)以通為用、以和為期，故治療當(dāng)以“辛開(kāi)苦降”為主[11]。劉沈林教授分析胰腺癌的病機(jī)主要與脾虛、氣滯、濕熱、瘀毒等4 方面有關(guān)[12]。提出以健脾益氣，助運(yùn)和中；清熱化濕，疏泄肝膽；疏肝理氣，行氣止痛；活血化瘀，解毒散結(jié)為主的治療大法。韓盡斌等[13]認(rèn)為傷食和脾腎虧虛是胰腺癌的重要病因，且在發(fā)病過(guò)程多兼有濕熱。對(duì)于胰腺癌目前并沒(méi)有統(tǒng)一的辨證分型，國(guó)醫(yī)大師劉嘉湘臨床治療胰腺癌的主要辨證分型為肝郁脾虛型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型及肝腎陰虛型。肝郁脾虛型治療方用柴芍六君子湯加減，使肝得疏泄，脾復(fù)健運(yùn)，調(diào)暢腹部郁結(jié)之氣機(jī)[14]。

3 胰腺癌的現(xiàn)代治療

多學(xué)科綜合診治是任何分期胰腺癌治療的基礎(chǔ)。采用多學(xué)科會(huì)診的模式，根據(jù)不同患者身體狀況、腫瘤部位、侵及范圍、臨床癥狀，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善患者生活質(zhì)量[15]。胰腺癌的現(xiàn)代治療：（1）手術(shù)治療：手術(shù)切除是胰腺癌患者治愈和長(zhǎng)期生存的惟一有效方法。但是疾病晚期超過(guò)80%的胰腺癌患者失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。（2）化療：目前還是以吉西他濱（GEM）為基礎(chǔ)的化療，對(duì)于不可手術(shù)切除的胰腺癌化療效果有限。（3）靶向治療：厄洛替尼靶向治療聯(lián)合GEM 與單藥GEM 的對(duì)比研究結(jié)果，雖然聯(lián)合治療較GEM 有顯著生存獲益，但獲益時(shí)間有限。（4）放療：放射治療是胰腺癌的重要治療手段，貫穿胰腺癌的各個(gè)分期。胰腺癌的放療適應(yīng)證：①術(shù)后放射治療；②新輔助放射治療；③局部晚期胰腺癌根治性放射治療；④姑息放射治療[16]。（5）介入治療：經(jīng)動(dòng)脈灌注化療、消融治療、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（PTCD）、膽道支架植入、腸道支架植入、出血栓塞治療等，主要是針對(duì)胰腺癌的相關(guān)并發(fā)癥的治療[15]。

4 六腑以通為用在胰腺癌治療中的應(yīng)用

全國(guó)名老中醫(yī)彭培初教授在《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下，結(jié)合自己數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了“不通乃百病之源，凡病唯求于通”[17]。周岱翰教授根據(jù)幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“臟邪以腑為出路”，認(rèn)為中醫(yī)學(xué)“六腑以通為用”理論對(duì)腫瘤的臨床治療具有很高的指導(dǎo)價(jià)值[18]。胰腺癌的主癥是乏力、消瘦、腹脹、腹痛、黃疸、臌脹、大便秘結(jié)等，此諸多癥狀都和不通有關(guān)，“不通則痛”。胰有脾和胃、腸、膽相似的生理功能，臨床可用通里攻下、活血化瘀、清熱解毒、和解少陽(yáng)等治法來(lái)治療胰腺癌，花永強(qiáng)等[19]通過(guò)分析古今中醫(yī)文獻(xiàn)中對(duì)胰腺解剖、臟腑屬性、生理特征及胰腺相關(guān)疾病的證候特征、治則治法等，明確了胰腺外分泌生理以合成和排泄胰液參與六腑“傳化物”為生理功能，符合“六腑傳化物而不藏”的特征，病理符合“腑病多實(shí)”的特征，治則符合“六腑以通為用”的特征?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。丁洪剛等[20]結(jié)合這些癥狀以大柴胡湯為基礎(chǔ)方聯(lián)合化療治療胰腺癌，患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，病灶較前縮小，且臨床癥狀較前明顯改善，達(dá)到長(zhǎng)期“帶瘤生存”的目的。路枝紅等[21]基于“六腑以通為用”的理論指導(dǎo)，運(yùn)用大柴胡湯和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)，通腑泄?jié)?，治療病機(jī)屬少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)之證。大黃牡丹湯載于《金匱要略》，是治療腸癰的方劑，現(xiàn)臨床應(yīng)用也很廣泛，常被用于治療腸癌、膽道腫瘤以及胰腺癌、膀胱癌等病。王云檢等[22]發(fā)現(xiàn)大黃牡丹湯能夠保護(hù)胰腺癌所誘發(fā)的大鼠肝腎功能損害，同時(shí)對(duì)于胰腺腫瘤的生長(zhǎng)亦有一定的抑制作用。國(guó)醫(yī)大師何任認(rèn)為胰腺癌病機(jī)為氣陰兩虛，氣郁毒聚，升降失常[23]。運(yùn)用健脾和胃、行氣消脹之法，以枳實(shí)消痞丸加減消除胰腺癌引起的脘腹脹滿。何裕民應(yīng)用膈下逐瘀湯加減治療上腹部疼痛，收效良好[24]?，F(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)于通里攻下藥物的研究表明，通里攻下的方劑可以有效促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)、降低胃腸道壓力，從而減輕腹脹、腹痛等癥狀，在一定程度上恢復(fù)胃腸功能，大黃、黃芩等中藥可以抑制胰酶活性；還可以抑制TNF-α、IL-6、IL-8 等細(xì)胞炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生[25]。

5 驗(yàn)案舉隅

蔡某，女，2019 年12 月15 日初診?；颊咭愿姑?、腹痛來(lái)診。院外診斷為：胰腺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移（肝轉(zhuǎn)移，腹膜轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），患者及家屬拒絕放化療，就診時(shí)患者乏力消瘦，精神不振，面色無(wú)華，語(yǔ)聲低微，郁郁心煩，腹脹腹痛，惡心，嘔吐，納差，大便難下，質(zhì)稀，舌色黯、苔薄白膩，脈沉細(xì)。診斷：胰腺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。辨證為：脾虛濕蘊(yùn)，毒瘀蘊(yùn)結(jié)。治法：健脾益氣，通腑利濕，解毒散結(jié)。處方：大黃5 g（后下），姜厚樸6 g，麩炒枳殼6 g，炒六神曲10 g，焦谷芽10 g，焦麥芽10 g，川楝子10 g，醋延胡索15 g，片姜黃10 g，郁金10 g，麩炒薏苡仁10 g，夏枯草10 g，生黃芪30 g，太子參15 g，炙甘草6 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

12 月29 日復(fù)診：患者腹脹、腹痛已減，余癥同前。說(shuō)明藥已中病，但力度較淺，加用土貝母10 g，土鱉蟲5 g，全蝎3 g 攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛。服法同前。后每2 周復(fù)診，在前方基礎(chǔ)上加減，腹脹、腹痛、納食等情況逐漸好轉(zhuǎn)。后患者在門診隨診月余，期間未行其他治療，病情控制尚可，但由于胰腺癌預(yù)后極差，患者就診時(shí)已是晚期，多發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)生存時(shí)間較短，在服用中藥期間患者生活質(zhì)量得到了很大改善，但由于病情進(jìn)展，患者終是不可避免地走向生命的終點(diǎn)，深感遺憾。

按語(yǔ)：患者老年女性，初查此病，不能接受，肝主疏泄，調(diào)暢情志，肝失疏泄，則精神抑郁，肝郁氣滯影響脾之運(yùn)化功能，加之患者年老體弱，脾虛運(yùn)化無(wú)力，故見(jiàn)納食減少；脾胃納運(yùn)不濟(jì)，胃氣上逆，則惡心嘔吐；毒瘀蘊(yùn)結(jié)，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，故見(jiàn)腹脹腹痛，大便難下，舌色黯、苔薄白膩，脈沉細(xì)為脾虛濕瘀蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)的表現(xiàn)?；颊吣昀象w虛，正虛邪實(shí)，又以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，雖未行手術(shù)及放化療，正氣尚未被藥物攻伐，所以在補(bǔ)虛扶正的同時(shí)兼顧攻毒散結(jié)，所以應(yīng)用土貝母、土鱉蟲、全蝎等殺伐之藥以攻毒散結(jié)；然雖正氣尚存，可耐攻伐，但應(yīng)念其年老體弱，在應(yīng)用抗腫瘤藥物的同時(shí)，應(yīng)徐徐圖之，不可用藥過(guò)猛，再加用大黃、姜厚樸、麩炒枳殼，寒溫并用下氣寬中，消積導(dǎo)滯；生黃芪、太子參、麩炒薏苡仁等固護(hù)正氣；川楝子、醋延胡索、姜黃、郁金，疏肝解郁，行氣止痛，減輕患者疼痛，緩解患者焦慮，總的治則以扶正抗癌為主。

6 討論

中醫(yī)治療在胰腺癌發(fā)病的不同時(shí)期，治療上根據(jù)主要癥狀表現(xiàn)不同，觀其脈癥，隨證治之?！皫Я錾妗钡墓孟⒅委煴辉絹?lái)越多地提倡和接受，隨著病情進(jìn)展，無(wú)法手術(shù)及放化療及其他治療的患者，轉(zhuǎn)而把目光投向中醫(yī)治療，因此中醫(yī)治療在胰腺癌的治療中越來(lái)越得到重視。將“六腑以通為用”作為胰腺癌中醫(yī)治療的理論指導(dǎo)，結(jié)合辨證論治，正確地進(jìn)行臨證施治取得了較好的效果，能夠有效控制病情，延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量。