楊才雅，敬雯君，李安洪

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610075；2.綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川綿陽 621000）

持續(xù)植物狀態(tài)（persistent vegetative state,PⅤS）是1972年由Jennet和Plum首次提出，其是用于描述各種原因造成腦嚴(yán)重?fù)p害后出現(xiàn)的一種沒有感知的覺醒狀態(tài)?；颊弑Ａ糁参锷窠?jīng)功能，有睡眠-覺醒周期，能夠進(jìn)行呼吸、消化、體溫調(diào)節(jié)，但對自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，無適應(yīng)性反應(yīng)和功能性思維，持續(xù)時間＞1個月[1-2]。PⅤS致病因素眾多，主要原因是嚴(yán)重的顱腦外傷或嚴(yán)重的缺血缺氧性腦病所致，本病是嚴(yán)重危害人類健康的疑難病癥，給社會及其家庭均帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[3]。因此對持續(xù)植物狀態(tài)患者的促醒已是當(dāng)務(wù)之急，而現(xiàn)有研究表明針灸治療具有扶助正氣、舒筋活絡(luò)、行氣活血、醒腦開竅、改善大腦的血液循環(huán)、促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)與再生、刺激處于“休眠”狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞、提高腦干網(wǎng)狀覺醒系統(tǒng)的興奮性以解除大腦皮層抑制的作用，促進(jìn)PⅤS的意識恢復(fù)[4-5]。針灸穴位刺激是具有中國特色的重要促醒手段，各家學(xué)派具有不同的理論指導(dǎo)，從而使得針刺在持續(xù)植物狀態(tài)的促醒中發(fā)揮了重要作用。而本研究通過篩選國內(nèi)針灸治療PⅤS的臨床文獻(xiàn)，提取腧穴處方，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對其臨床選穴規(guī)律進(jìn)行分析總結(jié)，以期為臨床針灸治療PⅤS標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的取穴提供思路與參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選用創(chuàng)刊至2021年11月1日在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫公共發(fā)表的關(guān)于針刺治療持續(xù)性植物狀態(tài)的臨床文獻(xiàn)。

1.2 檢索方法 檢索時間為創(chuàng)刊至2021年11月1日，以主題詞加自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，同時輔以手工檢索。以“持續(xù)植物狀態(tài)”為主題詞，“針刺”“針灸”“電針”“毫針”為自由詞進(jìn)行檢索。以CNKⅠ為例：SU%='持續(xù)植物狀態(tài)'AND（TKA='針刺'OR TKA='針灸'OR TKA='電針'OR TKA='毫針'）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 文獻(xiàn)類型 文獻(xiàn)為針刺治療持續(xù)性植物狀態(tài)的臨床研究，包含隨機(jī)對照研究、臨床病例觀察分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1.3.2 研究對象 明確診斷為持續(xù)植物狀態(tài)或病例符合持續(xù)植物狀態(tài)診斷者。

1.3.3 干預(yù)措施 以十四經(jīng)腧穴、經(jīng)外奇穴為主穴或配穴，以針刺或電針為治療手段，單獨(dú)或結(jié)合其他方法治療持續(xù)性植物狀態(tài)；若文獻(xiàn)中出現(xiàn)兩種不同針刺處方進(jìn)行對照研究，統(tǒng)計療效較高的針刺處方；針刺治療均取得一定療效。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②綜述、理論探討、Meta分析、數(shù)據(jù)挖掘、畢業(yè)論文、建議、文獻(xiàn)研究和動物實(shí)驗(yàn)研究類文獻(xiàn)；③無明確針灸處方或處方中無具體穴位名稱文獻(xiàn)；④選用相同腧穴的文獻(xiàn)取最新發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤非公開發(fā)表文獻(xiàn)，如會議論文。

1.5 資料篩選 按照以上檢索方法檢索出的文獻(xiàn)由兩名研究人員根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，并交叉核對結(jié)果，出現(xiàn)意見不一致或不確定時，由第三位研究者介入討論，最終得出統(tǒng)一結(jié)果。

1.6 數(shù)據(jù)提取與規(guī)范 對穴位數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范，首先腧穴名稱、歸經(jīng)、特定穴、定位均參考《腧穴名稱與定位》[6]，對穴位的名稱、歸經(jīng)、定位和特定穴進(jìn)行規(guī)范化處理。對于特定穴的錄入，若某一特定穴分屬于不同類型的特定穴，例如內(nèi)關(guān)既是絡(luò)穴又是八脈交會穴，則分別錄入相應(yīng)的特定穴中，但特定穴總數(shù)只錄入一次。針刺手法中運(yùn)用透刺法，如太沖透涌泉，則將其分為兩個穴位錄入統(tǒng)計。規(guī)范化處理后錄入Microsoft Excel 2010軟件的數(shù)據(jù)表，建立“持續(xù)植物狀態(tài)針刺處方數(shù)據(jù)庫”。采用頻數(shù)統(tǒng)計的方法對數(shù)據(jù)庫的腧穴、歸經(jīng)、部位、分布特征進(jìn)行分析，將頻次≥8次的腧穴作為高頻腧穴；進(jìn)而運(yùn)用ⅠBM SPSS Statistics 26.0軟件進(jìn)行聚類分析；基于Apriori算法，采用ⅠBM SPSS modelar 18.0軟件對高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果本研究根據(jù)檢索方法初步獲得157篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀題目和摘要，篩選得到37篇文獻(xiàn)，通過閱讀全文再次篩選后，最終納入30篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 腧穴使用分析 以一篇文獻(xiàn)作為一張針刺處方，在30張?zhí)幏街泄采婕半蜓ǎú挥嬛貜?fù)腧穴）87個，總出現(xiàn)頻次為388次，平均每張?zhí)幏匠霈F(xiàn)12.9個腧穴。其中使用頻次前五為水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、百會、涌泉，使用頻次和頻率在前20位的穴位詳見表1。2.3穴位歸經(jīng)分析 經(jīng)統(tǒng)計，對30條針灸處方中的87個腧穴進(jìn)行歸經(jīng)和頻次分析，結(jié)果顯示涉及14條經(jīng)脈，還有7個腧穴屬于經(jīng)外奇穴。在所有經(jīng)脈中，督脈涉及的腧穴頻次最高（95次），用穴個數(shù)也最多（13個）。其次，處方中也應(yīng)用了較多的經(jīng)外奇穴（7個），總頻次為29次。穴位歸經(jīng)結(jié)果顯示，針刺治療PⅤS主要在督脈、足少陽膽經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)及經(jīng)外奇穴上進(jìn)行取穴，結(jié)果見表2。

表1 針刺治療持續(xù)植物狀態(tài)主要腧穴頻次分析

表2 穴位歸經(jīng)頻次分析

2.4穴位部位分布規(guī)律 本研究將人體穴位分為5個部分，分別為頭頸項部、上肢部、下肢部、軀干部及面部。結(jié)果顯示，針刺治療持續(xù)植物狀態(tài)主要在頭頸項部、下肢部及上肢部取穴，近端取穴與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合，詳見圖2。

圖2 體表各腧穴分布比例（%）

2.5 特定穴運(yùn)用分析 在納入的針刺治療持續(xù)植物狀態(tài)的處方中，共使用10種特定穴，累計使用頻次328次。其中五輸穴使用頻次最高（131次）。使用頻次前三位的特定穴分別為內(nèi)關(guān)（23次）、三陰交（22次）和涌泉（22次），結(jié)果詳見圖3。

圖3 特定腧穴分布

2.6 穴位的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對30個針刺處方中頻次≥8的高頻穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，采用Apriori算法，將支持度＞10%、置信度＞90%的前30條關(guān)聯(lián)組合列出，詳見表3及圖4。如結(jié)果所示，前項三陰交出現(xiàn)時，后項水溝出現(xiàn)的概率為100%，存在該關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方占73.333%。按照支持度高低排列，處于前5位的是：內(nèi)關(guān)-三陰交、內(nèi)關(guān)-水溝、三陰交-內(nèi)關(guān)、三陰交-水溝及內(nèi)關(guān)-水溝-三陰交。

表3 高頻次穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖4 高頻穴位相關(guān)性網(wǎng)絡(luò)圖

2.7 高頻次穴位的聚類分析 將累計出現(xiàn)頻次≥8次的15個高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，根據(jù)聚類樹狀圖將15個高頻腧穴形成4條核心穴對，分別為：神庭-本神-勞宮-風(fēng)府-風(fēng)池；內(nèi)關(guān)-三陰交；涌泉-太沖-曲池；四神聰-合谷-足三里-水溝-百會，詳見圖5。

圖5 高頻腧穴聚類樹狀圖

3 討論

PⅤS屬于中醫(yī)“神昏、昏憒、昏冒”等意識障礙的范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭為諸陽之會，元神之府，清竅之所在，亦主精神思維活動，《素問·脈要精微論》謂“頭者，精明之府”，因此當(dāng)有外邪侵?jǐn)_或外傷直接損傷腦竅時，邪氣郁閉、瘀血阻滯神明不通則可發(fā)為本病。

根據(jù)腧穴使用歸經(jīng)結(jié)果可知，督脈的使用頻次最高，且腧穴頻次最高亦是督脈的水溝穴。《素問》中曰：“督脈者，起于少腹以下骨中央……入絡(luò)腦……上頤環(huán)唇，上系兩目之下中央?！薄峨y經(jīng)》言：“督脈者……入屬于腦。”由此循行分布可知，督脈入絡(luò)于腦，與腦關(guān)系密切，因而通調(diào)督脈可使腦髓-督脈-臟腑經(jīng)脈氣血功能活動調(diào)控得到恢復(fù)[7]。頻次第二為足少陽膽經(jīng)，《靈樞·經(jīng)脈》言“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角下耳后……”，可知膽經(jīng)在頭顱循行主要位于頭側(cè)部，“經(jīng)脈所過，主治所及”，且足少陽經(jīng)別上貫于心，故膽經(jīng)通心氣，心又為五臟六腑之大主，且主神志，調(diào)節(jié)膽經(jīng)不僅調(diào)暢氣機(jī)，還可調(diào)神志；氣機(jī)調(diào)暢則經(jīng)絡(luò)通暢，進(jìn)而使得清竅得以濡養(yǎng)[8]。頻次第三為手厥陰心包經(jīng)，不僅古代文獻(xiàn)中關(guān)于心包經(jīng)治療心神疾病有較多的文獻(xiàn)，現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)心包經(jīng)對于腦病的治療及心腦之間的作用機(jī)理也得到了證實(shí)[9]。由此可知，在選取穴位時不僅要選用直接與腦相關(guān)的經(jīng)脈，也要重視心腦之間神志的關(guān)系。

根據(jù)腧穴使用頻次結(jié)果顯示，針刺治療PⅤS的腧穴中，使用前三位腧穴依次是水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交，三穴分別屬于督脈、手厥陰心包經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，前兩位與經(jīng)脈使用頻次相一致，且三穴又為石學(xué)敏院士醒腦開竅針法中的主要穴位。水溝穴不僅是督脈中的穴位，又為十三鬼穴之一，現(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)刺激水溝穴能夠通過三叉神經(jīng)和面神經(jīng)作用于腦干，對于腦缺血及腦出血均有保護(hù)作用[10]。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)且通于任脈，又為心包經(jīng)之絡(luò)穴，其特殊性使得其既能養(yǎng)心鎮(zhèn)靜安神，又可醒神開竅解痙，在腦血管疾病中有著重要的作用[11]?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)通過針刺內(nèi)關(guān)穴，還可特異性地激活腦區(qū)扣帶回、顳葉、枕葉、海馬等部位[12]。百會、四神聰、涌泉使用也較為頻繁，百會與四神聰位于頭頂，直接于病變部位進(jìn)行刺激也體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所及”的近治療法；而涌泉穴則既體現(xiàn)了“病在藏者，取之井”，腎經(jīng)循行絡(luò)心，還體現(xiàn)了百會與涌泉在位置上為天地相應(yīng)，可治一身之疾[13]，更屬于遠(yuǎn)治療法。相應(yīng)地在特定穴選用方面，運(yùn)用最多的便是五輸穴，其次為交會穴，五輸穴理論首見于《靈樞·九針十二原》，且主治廣泛，十二井穴大接經(jīng)法在治療腦系疾病方面更是有其獨(dú)到之功[14]；交會穴取其一穴治多經(jīng)，與五輸穴協(xié)同使用，可通調(diào)多經(jīng)，協(xié)調(diào)臟腑，以期元神得以濡養(yǎng)，清竅得以重啟。

在聚類分析樹狀圖中得出的4條核心穴對：神庭-本神-勞宮-風(fēng)府-風(fēng)池，此五穴以頭頸項部腧穴為主，刺激腦部經(jīng)氣，加以上肢部位心包經(jīng)滎穴勞宮，又為十三鬼穴之“鬼窟”，可清心鎮(zhèn)靜安神、通達(dá)神志。內(nèi)關(guān)-三陰交，二穴分別為上肢部穴位與下肢部穴位，內(nèi)關(guān)屬心包絡(luò)三焦，三陰交屬脾為肝、脾、腎三陰經(jīng)之交會穴，不僅可醒腦開竅，還可補(bǔ)益肝腎、健運(yùn)脾氣、調(diào)暢氣機(jī)以使經(jīng)絡(luò)通達(dá)，上養(yǎng)于腦。涌泉-太沖-曲池，涌泉太沖為下肢部腧穴，分別為腎經(jīng)井穴、肝經(jīng)原穴，肝經(jīng)循行可上巔頂，原穴又為臟腑的原氣經(jīng)過與留止之處，現(xiàn)代研究也證明針刺太沖得氣后可刺激邊緣系統(tǒng)——新皮層系統(tǒng)[15]，曲池屬手陽明大腸經(jīng)穴，陽明經(jīng)多氣多血，且為合穴，是運(yùn)行精氣通達(dá)上下的大關(guān)，還可奏補(bǔ)益氣血、疏通經(jīng)絡(luò)之功[16]。四神聰-合谷-足三里-水溝-百會，百會位處巔頂，為手足三陽經(jīng)之交會穴，不僅能安神定志還可滋養(yǎng)腦髓，四神聰亦位于巔頂，乃為陽氣聚集之處，可調(diào)節(jié)陽氣、調(diào)神益腦[17]；合谷、足三里均為多氣多血之陽明經(jīng)上穴位，相互配伍可促進(jìn)氣血運(yùn)化，提升正氣，防止外邪再次來犯；配伍水溝加強(qiáng)刺激，以促進(jìn)神明歸位于腦，還主于心。

綜上所言，通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)針刺治療PⅤS取穴頻次最高為水溝，經(jīng)脈以督脈為核心，主要刺激量在于頭頸項部與四肢部，重視局部取穴與特定穴及經(jīng)絡(luò)循行與心腦之間的關(guān)系。本研究得出的高頻腧穴及核心穴對，可為臨床規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化治療提供思路與參考。

不足之處：本研究僅研究了中文文獻(xiàn)，對于國外文獻(xiàn)未做納入研究，其次所篩選文獻(xiàn)的數(shù)量較少，未來還需更多的數(shù)據(jù)作為研究支撐；在針刺治療PⅤS時，針刺手法及刺激量也有著重要的作用，但大部分文獻(xiàn)未詳細(xì)描述這部分內(nèi)容，因此在以后的研究中還需要更多深入的研究；文獻(xiàn)多偏向于以醒腦開竅法為基礎(chǔ)進(jìn)行加減，使得數(shù)據(jù)具有偏向性。