楊柳，顧玉玲

（南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院/南通市第三人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 南通 226000）

腦卒中是比較常見、相對(duì)多發(fā)的慢性疾病之一，在每年新增的近1300萬(wàn)首發(fā)病例中，青壯年人群(18～50歲)的比重顯著增加，發(fā)生趨勢(shì)越來(lái)越年輕化，對(duì)人們的健康構(gòu)成巨大威脅[1-3]。腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn),已經(jīng)成為了影響人類健康的主要疾病之一[4]。腦卒中患者常常并發(fā)吞咽障礙，有流行病學(xué)研究顯示腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙急性期為46.3%、恢復(fù)期為56.9%[5]。腦卒中后吞咽障礙大多與唇舌、口、咽等部位功能有關(guān)，而咽期是吞咽的關(guān)鍵時(shí)期，咽期吞咽障礙可導(dǎo)致患者攝食嗆咳，誤吸、肺炎，進(jìn)食困難，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期依賴鼻飼或者胃造瘺，甚至死亡，極大的影響了患者的身心健康，故應(yīng)積極采取相應(yīng)的治療措施改善患者的咽期吞咽障礙。本研究旨在觀察Ⅴital Stim電刺激配合門德爾松（Mendelssohn）吞咽法治療腦卒中患者咽期吞咽障礙的療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院康復(fù)科2019年1月～2022年7月收治的72例腦卒中合并咽期吞咽障礙的患者，所有患者生命體征平穩(wěn)適合進(jìn)行吞咽評(píng)估和相關(guān)治療，隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各36例。對(duì)照組中男16例，女20例；平均年齡（76.61±11.76）歲，觀察組男15例，女21例，平均年齡（77.67±10.45）歲。兩組患者在年齡方面差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05）。對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療、常規(guī)康復(fù)護(hù)理,常規(guī)吞咽治療和Ⅴital Stim電刺激，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合Mendelssohn吞咽法。

1.2 入組和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）確診的缺血性腦卒中，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組擬定的2018版診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；影像學(xué)CT或MR檢查確有腦卒中表現(xiàn)；通過(guò)?？茩z查和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估高度懷疑有咽期吞咽障礙；（2）年齡46～95歲；（3）患者均為腦卒中的恢復(fù)期，生命體征平穩(wěn)。本研究經(jīng)過(guò)患者本人或家屬簽字知曉，通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）腦卒中急性期或進(jìn)展加重期；（2）由認(rèn)知障礙、精神疾病或者某些器官器質(zhì)性病變導(dǎo)致的吞咽功能障礙；（3）存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，有嚴(yán)重的心、肺等重要臟器病變；（4）不能配合、不能參與和堅(jiān)持完成整個(gè)治療。

1.3 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)的藥物治療和合理的康復(fù)護(hù)理，對(duì)所有患者采取洼田飲水試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（SSA）評(píng)估，熟悉患者障礙程度和具體表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者都出現(xiàn)吞咽反射減弱或消失、重復(fù)吞咽、喉上抬困難，有時(shí)有反流，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，治療前保持治療室安靜、通風(fēng)、采光好，具體方法如下。

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)吞咽治療和Ⅴital Stim電刺激，常規(guī)吞咽治療包括：口顏面肌肉和口腔內(nèi)的感覺(jué)刺激，冰刺激，呼吸訓(xùn)練，咳嗽訓(xùn)練等，1次/d，20min/次，連續(xù)訓(xùn)練3周；Ⅴital Stim電刺激：患者坐位或半臥位，取2組電極，在中線的兩側(cè)并排貼上電極，電極的最下方位于甲狀軟骨上切跡上方，電極分別接于通道A和B，需要注意的是盡量不要向兩旁過(guò)遠(yuǎn)的放置電極，防止電流通過(guò)頸動(dòng)脈竇。根據(jù)患者耐受程度，調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，電流足夠強(qiáng)時(shí)，可深達(dá)舌骨肌，甚至咽縮肌，1次/d，20min/次，持續(xù)刺激3周。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合Mendelssohn吞咽法，根據(jù)患者喉部是否能夠主動(dòng)上抬的情況，選擇不同的操作方式?；颊叨俗唬謇砜谇?，（1）若患者喉部能夠主動(dòng)上抬：囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，同時(shí)令患者舌面上抬貼近硬腭，短暫地屏住呼吸，此時(shí)治療師用拇指、食指輕輕捏住甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨，囑其吞咽，讓患者去感受喉部的上下移動(dòng)，3～5次/組，3～5組/d，持續(xù)3周。（2）若患者喉部不能夠主動(dòng)上抬：治療師用拇指和食指捏住甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨，輕柔緩慢的向上方推動(dòng)，被動(dòng)上抬患者喉部，并嘗試著在抬起后保持3～5S，然后放松，讓患者去感受喉部的上下運(yùn)動(dòng)，要注重誘發(fā)患者主動(dòng)上抬喉部，再輔以外力，3～5次/組，3～5組/d，持續(xù)3周。以上喉部主被動(dòng)的上抬均在Ⅴital Stim電刺激刺激的狀態(tài)下同時(shí)進(jìn)行。

2 評(píng)定方法

于治療前及治療3周后由同一治療師對(duì)患者分別進(jìn)行評(píng)定。

2.1 洼田飲水試驗(yàn)[7]患者取坐位，囑患者盡量一次性喝完30 ml溫開水，記錄患者吞咽的時(shí)間和嗆咳情況。試驗(yàn)共分為5級(jí)，1級(jí)：一次性順利咽下，無(wú)嗆咳；2級(jí)：2次及以上咽下，無(wú)嗆咳；3級(jí)：能1次咽下，有嗆咳；4級(jí)：2次及以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)：頻繁嗆咳，不能完全咽下。要求患者盡量意識(shí)清楚，能夠按照指令完成試驗(yàn)，患者得分越高表示吞咽功能障礙越明顯。治療3周后，用總有效率n（%)來(lái)表示兩組的臨床療效，總有效率＝（有效+顯效+治愈）病例數(shù)/總病例數(shù)*100%，臨床療效：（1）有效，治療后吞咽功能好轉(zhuǎn)，但仍有嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)3-4級(jí)；（2）顯效：治療后明顯好轉(zhuǎn)，基本能經(jīng)口進(jìn)食，洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)；（3）痊愈：治療后吞咽功能基本恢復(fù)正常，洼田飲水試驗(yàn)1級(jí);（4）無(wú)效,治療無(wú)改善，飲水頻繁嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)5級(jí)[8]。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表SSA（standardized swallowing assessment）[9]SSA在吞咽障礙患者的誤吸診斷上有明顯的可靠性和靈敏度[10]，量表包含了三大部分：（1）臨床檢查部分（8～23分）：包括意識(shí)水平、頭與軀干的控制、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、呼吸模式、咽反射、唇閉合的控制、自主咳嗽;（2）飲水試驗(yàn)部分（5～11分）：囑患者飲5ml水3次,觀察患者口角是否有流水、有無(wú)喉的運(yùn)動(dòng)，有無(wú)多次反復(fù)吞咽且吞咽困難、吞咽時(shí)是否存在喘鳴音，吞咽后喉部發(fā)聲有無(wú)出現(xiàn)嘶啞現(xiàn)象;（3）若第二部分重復(fù)2次以上均正常即可對(duì)第三部分（5～12分）進(jìn)行評(píng)估，具體方法：讓患者飲60ml水，觀察飲完水所需時(shí)間，吞咽后喉運(yùn)動(dòng)情況、吞咽時(shí)有無(wú)嗆咳、喘鳴、以及是否存在誤吸；該量表總分值范圍18～46分，得分越高,表示患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)越大，吞咽功能越差。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件做數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料中的總有效率用（n%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用（xˉ±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間差異,用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較組內(nèi)差異，P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療3周后，比較兩組患者洼田飲水試驗(yàn)總有效率，觀察組較對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察值有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1；兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及SSA評(píng)分均有所下降，且觀察組下降程度優(yōu)于對(duì)照組（見表2、表3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者蛙田飲水試驗(yàn)有效率比較[n(%)]

表2 兩組患者蛙田飲水試驗(yàn)比較（±s）

表2 兩組患者蛙田飲水試驗(yàn)比較（±s）

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表3 兩組治療前后SSA評(píng)分比較（±s）

表3 兩組治療前后SSA評(píng)分比較（±s）

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4 討論

吞咽是一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)肌肉過(guò)程，完成一個(gè)吞咽涉及到認(rèn)知、口腔、唇舌、咽喉等部位的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，任何一部分的功能障礙均可導(dǎo)致吞咽障礙，在正常吞咽過(guò)程中，咽期的過(guò)程是將食團(tuán)經(jīng)過(guò)吞咽反射由咽部推送入食管的最關(guān)鍵時(shí)期，在此期軟腭上抬關(guān)閉鼻腔，防止食物進(jìn)入鼻腔，舌根接觸咽喉壁，關(guān)閉口咽腔，防止食物反流入口，喉隨咽前移上抬，開放環(huán)咽肌，開放食管入，咽縮肌收縮使食團(tuán)順利進(jìn)入食管?；颊咴诖似谡系K常見于食管上括約肌（UES）功能障礙，患者在吞咽的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)會(huì)厭谷和梨狀隱窩處有食物的殘留，常伴有吞咽不協(xié)調(diào)，多次重復(fù)吞咽，腭咽閉合不全，喉結(jié)構(gòu)上抬不充分，吞咽反射消失、減弱，聲音嘶啞或“濕音”環(huán)咽肌開放不全等癥狀，從而進(jìn)一步導(dǎo)致患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、反流、肺炎、誤吸、認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥[11]。

Boswell早在1985年第一次提出了利用低頻神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)來(lái)刺激和誘發(fā)患者的吞咽功能,且吞咽功能通過(guò)電刺激得以改善這一結(jié)果也得了實(shí)驗(yàn)的證明，刺激過(guò)程中并沒(méi)有出現(xiàn)任何不良反應(yīng)[12]。本研究中的Ⅴital Stim電刺激治療儀是運(yùn)用頻率為80Hz、波寬700μm,輸出為0-15mA的低頻神經(jīng)肌肉電刺激，反復(fù)刺激患者的頸前咽喉部，此處為眾多吞咽肌群密集處，電流主要作用于下頜舌骨肌，甲狀舌骨肌，電流可向深部穿透可達(dá)舌骨咽部，增強(qiáng)吞咽感覺(jué)沖動(dòng)的傳入，降低吞咽肌群運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)的閾值，縮短咽反射的延遲時(shí)間，同時(shí)調(diào)節(jié)和興奮大腦的吞咽高級(jí)中樞，重新形成吞咽相關(guān)反射弧，產(chǎn)生搭建新的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，從而形成新的流暢的吞咽過(guò)程[13]。Ⅴital Stim電刺激不僅能夠增加患者咽喉部的感覺(jué)反饋和時(shí)序性，也能夠增加咽喉部吞咽肌肌肉的力量、耐力和協(xié)調(diào)性，當(dāng)刺激的電流強(qiáng)度足夠大，波寬更寬時(shí)，電流在神經(jīng)進(jìn)入吞咽肌的肌腹處使外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)去極化，產(chǎn)生動(dòng)作電位，當(dāng)動(dòng)作電位沿軸突傳導(dǎo)至吞咽肌的肌纖維，通過(guò)興奮收縮偶聯(lián)，產(chǎn)生肌肉收縮，喉周圍吞咽肌群隨著電流進(jìn)行收縮-放松，從而達(dá)到吞咽在咽期這一過(guò)程中平穩(wěn)和協(xié)調(diào)進(jìn)行的目的。

此外，在電刺激的基礎(chǔ)上配合Mendelsohn吞咽法，主動(dòng)或被動(dòng)的加強(qiáng)或產(chǎn)生患者喉的上抬和舌骨前移的運(yùn)動(dòng)，改善喉的上抬功能，增強(qiáng)喉部的運(yùn)動(dòng)控制，提高吞咽時(shí)下咽的力量，增加食物下咽的完整性和流暢性，減少食物在會(huì)厭谷和梨狀隱窩處的殘留，并能夠放松環(huán)咽肌，延長(zhǎng)其開放時(shí)間，從而實(shí)現(xiàn)咽期的協(xié)調(diào)吞咽。Mendelsohn等人在1987年采用視頻測(cè)壓技術(shù)(Manofluorography)對(duì)11例有吞咽功能障礙的患者和9例正常人的食管段功能進(jìn)行定量檢測(cè)，這是最早能夠追溯Mendelsohn吞咽法的理論來(lái)源[14]。Mendelsohn吞咽法可以影響吞咽相關(guān)肌群的活動(dòng)，代償某些肌肉功能，激活大腦皮質(zhì)中吞咽相關(guān)區(qū)域，主要作用是提升舌骨和喉部的上抬和前移能力，延長(zhǎng)上食管括約肌的開放時(shí)間，促使食團(tuán)向前流動(dòng)。

本研究將Ⅴital Stim電刺激與Mendelsohn吞咽法聯(lián)合使用，重新激活患者吞咽中樞的同時(shí)，改善了患者咽喉部的控制能力，被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，改善吞咽的協(xié)調(diào)性，著重于改善咽期的吞咽障礙，相比較單純的Ⅴital Stim電刺激效果更佳，二者聯(lián)合治療進(jìn)一步的改善患者的日常生活活動(dòng)能力和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，為患者的日常生活提供了基本保障。