黃俊銘，林釗，鄭林標(biāo)，王剛，龍翔宇△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣東省第二中醫(yī)院（廣東省中醫(yī)藥工程技術(shù)研究院），廣東廣州 510095；3.佛山健翔醫(yī)院，廣東佛山 528000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis,KOA）是常見(jiàn)的以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為特征的關(guān)節(jié)退行性疾病，嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量。按照發(fā)病部位的不同可以分為髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（patellofemoral osteoarthritis,PFOA）、脛骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（tibiofemoral osteoarthritis,TFOA）及混合型三種亞型，不同分型的KOA治療亦有所側(cè)重[1]。KOA目前尚無(wú)滿意的治療方法，疾病進(jìn)展至后期需行關(guān)節(jié)置換治療，但囿于置換假體壽命有限、費(fèi)用高昂等原因，推廣程度不足，因此需要積極尋找KOA的治療方法。中醫(yī)推拿治療KOA有一定優(yōu)勢(shì)[2]，但手法局限于痛點(diǎn)治療，缺乏對(duì)KOA分型的辨析及針對(duì)性治療，遠(yuǎn)期療效欠佳。導(dǎo)師龍翔宇教授長(zhǎng)年從事手法治療退行性骨關(guān)節(jié)病的機(jī)理及臨床研究，在推拿手法學(xué)上有獨(dú)特見(jiàn)解，總結(jié)成健翔理筋推拿手法，以“中軸關(guān)節(jié)發(fā)力、多關(guān)節(jié)協(xié)同用力”為特色，根據(jù)病癥分型辨證治療，在治療骨關(guān)節(jié)疾病上取得滿意療效[3]。根據(jù)KOA分型特點(diǎn)，健翔理筋推拿提出分型診療方案，本研究旨在探討健翔理筋推拿分型診療KOA的有效性，拓展臨床診療思路，提供參考方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對(duì)象來(lái)自2020年5月～2021年6月廣東省第二中醫(yī)院、佛山健翔醫(yī)院的120名就診患者。簽署相關(guān)知情同意書(shū)后，按隨機(jī)數(shù)表分組法，分為治療組及對(duì)照組各60例。由于疫情等原因，治療組脫落剔除10例，對(duì)照組脫落剔除12例。進(jìn)入治療的治療組共50例，男24例，女26例，年齡52～77（61.66±13.31）歲，病 程2～12（5.57±5.90）年，其 中PFOA23例，TFOA16例，混合型11例；對(duì)照組共48例，男26例，女22例，年齡55～81（66.42±13.37）歲，病程2～14（4.97±4.79）年，診斷PFOA18例，TFOA16例，混合型14例。兩組基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），本研究獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[4]。同時(shí)滿足以下條件即可診斷為PFOA：①癥狀：膝前疼痛，上下樓梯、下蹲等加髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可誘發(fā)疼痛；②體征：下蹲試驗(yàn)（+）、髕骨研磨試驗(yàn)（+）和股四頭肌抗阻試驗(yàn)（+）；③影像學(xué)：X線片示髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄。同時(shí)滿足以下條件即可診斷為T(mén)FOA：①癥狀：膝深部疼痛，有時(shí)側(cè)方及后方亦有疼痛，始動(dòng)痛，平地行走疼痛；②壓痛點(diǎn)在關(guān)節(jié)間隙；③影像學(xué)：X線片示脛骨關(guān)節(jié)面增生、間隙變窄?；旌闲停荷鲜鰞尚偷陌Y狀同時(shí)具備。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～85周歲；③近1個(gè)月未接受相關(guān)治療；④無(wú)精神類疾患可配合研究；⑤自愿加入本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①長(zhǎng)期服用激素類藥物控制治療；②伴有嚴(yán)重的心肺肝腎系統(tǒng)疾患；③膝部有腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等疾病者；④有精神疾患不能配合；⑤拒絕簽署知情同意書(shū)者；⑥妊娠及哺乳期婦女。

1.5 剔除、脫落與終止標(biāo)準(zhǔn)①研究過(guò)程中不能堅(jiān)持治療；②研究過(guò)程中主動(dòng)退出；③研究過(guò)程中出現(xiàn)不耐受或嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.6 方法 對(duì)照組選用一般推拿手法治療，治療組選擇健翔理筋推拿手法治療，均為隔天治療1次，10次1療程，共計(jì)治療2療程。兩個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)定。

1.6.1 對(duì)照組 選自十三五規(guī)劃教材《推拿學(xué)》膝骨關(guān)節(jié)炎治療方案[5]：①取仰臥位，掌揉大腿肌肉約5min，點(diǎn)揉鶴頂、內(nèi)外膝眼、陽(yáng)陵泉、血海、梁丘、伏兔、風(fēng)市等穴位約3min，彈撥筋結(jié)點(diǎn)；③手扶小腿屈膝搖法，配合膝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等被動(dòng)活動(dòng)數(shù)次。

1.6.2 治療組 參考《健翔理筋推拿臨證精要》膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療方案[6]：（1）髕股關(guān)節(jié)型。①仰臥位，膝關(guān)節(jié)下墊圓枕。擦法作用于其關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，重點(diǎn)針對(duì)內(nèi)外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)，時(shí)間內(nèi)外側(cè)各約3min，至局部微微發(fā)熱為度。②拇指指揉髕股關(guān)節(jié)間隙、髕前兩側(cè)直至局部酸脹感。③雙手小魚(yú)際緊貼患者內(nèi)外髕股關(guān)節(jié)間隙，來(lái)回施行擦法，至局部發(fā)熱。④拇指彈撥股四頭肌腱、髕腱，拇指彈撥按壓內(nèi)外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)。⑤俯臥位。?法、拇指彈撥作用于其腘肌腱、腓腸肌腹及遠(yuǎn)近端肌腱，直至局部有酸脹感，時(shí)間約5min。⑥搖法配合患者屈伸膝關(guān)節(jié)至最大極限處6次保持15s，并以脛骨縱軸為方向適當(dāng)拔伸。（2）股脛關(guān)節(jié)型：①仰臥伸直位。?法作用于其關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，小腿外側(cè)脛前肌、骨長(zhǎng)肌等肌群，至局部有酸脹感；②拇指按揉、彈撥交替作用于內(nèi)外關(guān)節(jié)間隙，內(nèi)外膝眼、內(nèi)側(cè)鵝足附著點(diǎn)、腓骨長(zhǎng)肌附著點(diǎn)；③雙手掌相對(duì)作用于關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)進(jìn)行對(duì)擦，直至局部皮膚發(fā)紅發(fā)熱；④俯臥位。用?法、拇指彈撥、按壓膝關(guān)節(jié)后側(cè)腓腸肌、比目魚(yú)肌等肌群，點(diǎn)按局部穴位或痛點(diǎn)。（3）混合型：綜合以上兩型手法操作。

1.7 觀察指標(biāo)①WOMAC[7]：從疼痛、僵硬及活動(dòng)能力三個(gè)角度對(duì)膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)功能進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越差；②Lysholm[8]：包含疼痛、失穩(wěn)、絞鎖、腫脹、跛行、爬樓，支撐、下蹲等方面，分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越好；③ⅤAS[9]：根據(jù)患者對(duì)疼痛的主觀感受評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高疼痛癥狀越明顯。

1.7.1 療效評(píng)定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]分為治愈、顯效、有效、無(wú)效四種，n=[（治療前WOMAC評(píng) 分-治 療 后WOMAC評(píng) 分）/治 療 前WOMAC評(píng)分]×100%。治愈：疼痛消失，關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)，n≥90%；顯效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本消失，70%≤n＜90%；有效：疼痛感與關(guān)節(jié)活動(dòng)情況有改善，30%≤n＜70%；無(wú)效：疼痛無(wú)改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，n＜30%。有效率=[（治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/總數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 Lysholm評(píng)分、ⅤAS評(píng)分治療前，兩組患者的Lysholm評(píng)分、ⅤAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的Lysholm評(píng)分、ⅤAS評(píng)分均較治療前改善（P＜0.01），且治療組治療后的Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組、ⅤAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分、ⅤAS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分、ⅤAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組比較，②P＜0.01

?

2.2 WOMAC評(píng)分 治療前，兩組患者的WOMAC評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的WOMAC疼痛、僵硬、功能、總分均較治療前降低（P＜0.01），且治療組治療后的WOMAC疼痛、僵硬、功能、總分均低于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組比較，②P＜0.01

?

2.3療效治療組總有效率86%，對(duì)照組總有效率68.75%，治療組高于對(duì)照組（P＜0.01），兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較（f，Rˉ，P）

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)的中老年退行性骨關(guān)節(jié)疾病之一，中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)顯示[11]癥狀性KOA患病率為8.1%，隨著人口老齡化進(jìn)程加快，可以預(yù)見(jiàn)KOA發(fā)病率將不斷攀升。KOA的主要癥狀包括膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、發(fā)冷及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。研究表明，肌肉功能障礙是KOA的重要發(fā)病機(jī)制之一，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織生物力學(xué)性能關(guān)系到關(guān)節(jié)的力量強(qiáng)弱和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[12]。膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)（髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)）與周圍肌肉（股四頭肌、股內(nèi)外側(cè)肌群等）、韌帶（髕腱、內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕內(nèi)外側(cè)韌帶等）維持膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，當(dāng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉因保護(hù)性痙攣、廢用性萎縮等原因?qū)е录∪杭×埩ψ兓?，膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力裝置及穩(wěn)定系統(tǒng)失衡，在關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中膝關(guān)節(jié)軸線改變，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，髕股關(guān)節(jié)面、脛股關(guān)節(jié)面出現(xiàn)應(yīng)力分布異常，磨損關(guān)節(jié)軟骨，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生，炎癥因子釋出激惹膝關(guān)節(jié)肌群影響肌力肌張力，促使疾病的進(jìn)一步加重[13]。因此，改善關(guān)節(jié)肌肉功能障礙，調(diào)整下肢生物力線，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，是KOA治療的關(guān)鍵措施。

推拿作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段，被廣泛運(yùn)用于KOA肌肉軟組織的治療中，因其成本低廉、運(yùn)用方便、無(wú)創(chuàng)操作、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大患者的青睞。研究表明，推拿可改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收，緩解疼痛；松解局部肌肉和韌帶緊張，增強(qiáng)軟組織順應(yīng)性，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[2]。但目前推拿方案缺乏對(duì)KOA分型的辨析及針對(duì)性，治療過(guò)于籠統(tǒng)，不利于推拿手法的進(jìn)一步研究；推拿手法局限于痛點(diǎn)治療，松解局部軟組織，刺激局部穴位，忽視了膝關(guān)節(jié)整體性，導(dǎo)致長(zhǎng)期療效欠佳。因此重視KOA分型特點(diǎn)，優(yōu)化推拿治療方案是重要的研究方向。

健翔理筋推拿是導(dǎo)師龍翔宇教授結(jié)合30余年臨床實(shí)踐總結(jié)出來(lái)的一套筋骨并治手法，其特色為“中軸關(guān)節(jié)發(fā)力、多關(guān)節(jié)協(xié)同用力”“手法用力分步、各關(guān)節(jié)分工明確”。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)退行性骨關(guān)節(jié)疾病的辨證分型分期，相同的疾病處于不同的分型分期，治療手法的種類、強(qiáng)度及治療的重點(diǎn)、總量也會(huì)相應(yīng)調(diào)整，體現(xiàn)了健翔理筋推拿治療方案的科學(xué)性，相較一般推拿的優(yōu)越之處[3]。與傳統(tǒng)的推拿手法不同，健翔理筋推拿強(qiáng)調(diào)以脊柱為發(fā)力中心，多關(guān)節(jié)協(xié)同用力集中與手部，多關(guān)節(jié)形成的合力是健翔理筋推拿手法深透的基礎(chǔ)和療效顯著的保證[14]。龍翔宇教授認(rèn)為KOA發(fā)病核心是“筋骨失衡”，重在理筋，調(diào)整筋骨關(guān)系，師古而不泥古，在傳統(tǒng)推拿手法基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于KOA的認(rèn)識(shí)，提出了KOA的理筋推拿分型治療。（1）PFOA：PFOA以膝前痛、下蹲或上樓梯誘發(fā)疼痛加重為主要臨床表現(xiàn)，其主要發(fā)病機(jī)制為股四頭肌肌力下降，腘繩肌痙攣緊張，伸膝活動(dòng)股四頭肌需要更大力量克服拮抗肌；股內(nèi)側(cè)肌群、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛，股外側(cè)肌群、髕骨外側(cè)支持帶緊張，髕骨所受橫向合力不平衡；髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，在膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力異常導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨、半月板損傷，誘發(fā)PFOA[13,15]。因此針對(duì)PFOA分型的手法治療方案為擦法緩解膝關(guān)節(jié)前后、內(nèi)外側(cè)肌肉緊張，松解關(guān)節(jié)囊黏連及痙攣；指揉、擦髕股關(guān)節(jié)間隙改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收；拇指按揉松解髕韌帶減少縱向牽拉壓力；彈撥股四頭肌腱、髕腱刺激肌肉感受器，強(qiáng)化對(duì)肌肉的控制以增強(qiáng)肌力；彈撥按壓內(nèi)外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)以解除緊張，改善髕骨橫向受力；滾法、拇指彈撥腘肌腱、腓腸肌腹及遠(yuǎn)近端肌腱以松解腘繩肌痙攣，減少對(duì)股四頭肌伸膝的拮抗；最后通過(guò)配合患者伸膝屈膝，等張收縮股四頭肌，提升肌力，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)[16]。（2）TFOA：TFOA以膝深部疼痛，有時(shí)側(cè)方及后方亦有疼痛，平地行走疼痛為主要臨床特征。其發(fā)病機(jī)制為膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)肌群、后側(cè)肌群（腓腸肌、比目魚(yú)肌等）、小腿外側(cè)肌群（脛前肌、腓骨長(zhǎng)肌等）痙攣緊張，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)向內(nèi)或向外偏移，使膝關(guān)節(jié)承受的力不均勻地分布到膝關(guān)節(jié)內(nèi)外兩側(cè)，相應(yīng)的關(guān)節(jié)軟骨面在膝關(guān)節(jié)反復(fù)作屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)異常磨損，最終導(dǎo)致KOA出現(xiàn)[12,15]。針對(duì)TFOA的手法治療方案為：滾法放松關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)肌群、小腿外側(cè)肌群，按揉鵝足囊附著、腓骨長(zhǎng)肌附著點(diǎn)，滾法、拇指彈撥、按壓膝關(guān)節(jié)后側(cè)肌群，解除肌肉緊張減少對(duì)脛股關(guān)節(jié)牽拉位移；拇指按揉、雙手擦關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，緩解關(guān)節(jié)腫脹減輕炎癥。（3）混合型：混合型即既要處理髕股關(guān)節(jié)又要處理脛股關(guān)節(jié)問(wèn)題。

在本研究中，健翔理筋推拿手法與一般推拿手法治療KOA均可以改善患者癥狀，Lysholm評(píng)分、ⅤAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分均較治療前顯著改善（P＜0.01），而健翔理筋推拿手法改善程度更為顯著（P＜0.01），在關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)能力改善方面亦優(yōu)于一般推拿手法（P＜0.01），健翔理筋推拿手法治療PFOA整體有效率高于一般推拿手法（P＜0.01）。說(shuō)明健翔理筋推拿手法分型診療KOA療效顯著，優(yōu)于一般推拿手法。可能與健翔理筋推拿針對(duì)KOA分型特點(diǎn)，治療手法有所偏倚。PFOA主要是髕骨軸線的問(wèn)題，以調(diào)整髕骨受力為目標(biāo)，手法重點(diǎn)治療股四頭肌，腘繩肌，內(nèi)外側(cè)副韌帶，髕股關(guān)節(jié)間隙；TFOA是脛股關(guān)節(jié)周圍損傷的問(wèn)題，以改善關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)受力為目標(biāo)，手法重點(diǎn)治療小腿外側(cè)脛前肌、骨長(zhǎng)肌等肌群，內(nèi)側(cè)鵝足囊、腓骨長(zhǎng)肌附著點(diǎn)，后方腓腸肌、比目魚(yú)肌等肌群。不僅針對(duì)局部痛癥，還對(duì)患肌著重治療，促進(jìn)關(guān)節(jié)韌帶及肌肉力量恢復(fù)，調(diào)整了膝關(guān)節(jié)生物力線平衡，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，所以在相同的治療時(shí)長(zhǎng)、相同的療程內(nèi)，其療效優(yōu)于一般推拿手法。

綜上所述，健翔理筋推拿分型診療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效肯定，可改善患者疼痛及僵硬癥狀，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，本文通過(guò)臨床研究觀察健翔理筋推拿分型診療KOA療效，以期更好地發(fā)揮推拿治療KOA優(yōu)勢(shì)，為優(yōu)化KOA分型診療提供參考。本文缺少對(duì)KOA治療的遠(yuǎn)期療效觀察及相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐，將在下一步繼續(xù)深入研究與跟蹤。