李 鑫，李 艷，唐冬梅，賴 繁，楊 霄，葛會生，張詩茂，朱天穎，劉天驕，魏素梅，羅 丹

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬成都市婦女兒童中心醫(yī)院產(chǎn)科，成都 611731)

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)是一種嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，其胎盤附著于既往子宮瘢痕部位，在產(chǎn)時和產(chǎn)后可能引起危及患者生命的大出血[1]。過去10年，由于剖宮產(chǎn)的過度使用及雙胎政策的實施，我國PPP發(fā)生率逐漸上升至1.28%[2]。由于既往剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜損傷、傷口愈合不良等因素，絨毛和胎盤更易侵入瘢痕子宮患者的子宮肌層甚至漿膜層，導(dǎo)致發(fā)生胎盤植入或分娩過程中胎盤不完全分離。這類患者術(shù)中需選取子宮體部切口甚至胎盤打洞，可引起手術(shù)過程中大出血，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如彌散性血管內(nèi)凝血、子宮切除甚至孕產(chǎn)婦死亡[3]。目前國內(nèi)外已達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識，將PPP分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入，但尚無標(biāo)準(zhǔn)化孕期保健管理模式。本研究通過回顧分析PPP孕婦的高危因素及妊娠結(jié)局，為探索不同類型PPP的標(biāo)準(zhǔn)化孕期保健管理模式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2021年12月成都市婦女兒童中心醫(yī)院收治的瘢痕子宮孕婦446例，排除14例雙胎妊娠、30例產(chǎn)檢記錄不全者及29例未在本院分娩者，最終入組373例，包括PPP 164例(44.0%)，無PPP的瘢痕子宮孕婦209例(56.0%)。入組孕婦平均年齡(31.99±4.29)歲，平均分娩孕周(36.15±1.82)周，新生兒平均出生體重(2761.97±512.38)g。14例(3.8%)孕婦通過輔助生殖技術(shù)(ART)受孕，351例(94.1%)分娩次數(shù)≤2次。PPP組診斷及分類：超聲提示PPP，根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后病理檢查結(jié)果確診，分為胎盤粘連(108例)、胎盤植入(47例)和穿透性胎盤植入(9例)。排除標(biāo)準(zhǔn):雙胎及多胎妊娠孕婦；胎兒有嚴(yán)重畸形或者遺傳性疾病者；合并巨大子宮肌瘤、嚴(yán)重腺肌病或婦科惡性腫瘤等。本研究通過中國臨床試驗注冊中心(編號：ChiCTR2100054068)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(No：201862)，獲得所有參與者書面或口頭知情同意。

1.2 數(shù)據(jù)采集 收集患者社會人口學(xué)資料(年齡、身高、孕前體重、職業(yè)、孕次、產(chǎn)次、受孕方式、產(chǎn)前出血次數(shù)及孕周、既往手術(shù)史等)，超聲胎盤評分，胎盤MRI平掃數(shù)據(jù)，妊娠前生活方式(吸煙和飲酒)和孕前疾病?；颊叱鲈汉?，收集妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局資料，包括胎齡、妊娠合并癥、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白、貧血、術(shù)中出血量、大出血(術(shù)后24h出血總量大于1000mL)發(fā)生率、新生兒出生體重和Apgar評分等。

1.2.1 超聲胎盤評分 門診電子病歷系統(tǒng)模板中置入超聲評分系統(tǒng)[4]：<3分為粘連型，≥3分為胎盤植入，≥5分為重型胎盤植入，≥10分為穿透性胎盤植入。

1.2.2 孕期管理模式 根據(jù)孕30周彩超結(jié)果評分制定不同的孕期保健管理模式：(1)≥3分者，應(yīng)在三級醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行保健，基層醫(yī)院應(yīng)及時轉(zhuǎn)診；(2)<5分的PPP患者，按普通前置胎盤在三級醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行孕期保健和高危管理；(3)≥5分者，除在三級醫(yī)療系統(tǒng)保健外，還應(yīng)加強(qiáng)孕期保健，孕30周后產(chǎn)檢次數(shù)為每周1次，給予常規(guī)鐵劑補(bǔ)充治療預(yù)防貧血和提高機(jī)體儲備，每2周測1次血常規(guī)了解有無貧血，注意有無宮縮，注意有無胎兒生長發(fā)育受限，與患者及家屬進(jìn)行有效溝通交流，告知注意事項。孕34周再次行超聲評分和分層診斷，并結(jié)合MRI結(jié)果評估兇險程度，確定計劃終止妊娠時機(jī)?；鶎俞t(yī)院患者若評估后兇險程度升級則及時轉(zhuǎn)診。

1.2.3 胎盤MRI平掃 孕34周彩超提示PPP者行MRI檢查胎盤前置狀態(tài)和宮內(nèi)狀況。通過探查胎盤與子宮瘢痕的位置關(guān)系、胎盤植入程度，診斷是否為PPP；通過探查胎盤、子宮肌層、膀胱等鄰近器官的相對關(guān)系，判斷植入兇險程度。MRI可更好地評估胎盤內(nèi)出血、胎盤后出血和黏附于子宮后壁的胎盤情況[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件。計數(shù)資料采用卡方或Fisher精確檢驗，連續(xù)變量用(均值和標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用用t檢驗和校正t檢驗。采用多變量線性回歸分析檢測孕婦圍產(chǎn)期臨床資料、MRI數(shù)據(jù)與術(shù)中出血量的相關(guān)性。根據(jù)單因素分析中的顯著差異變量和前期研究中可能影響因變量的因素確定協(xié)變量。所有測試均為雙尾，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PPP影響因素分析 PPP組孕前BMI、孕次、產(chǎn)次、人流次數(shù)、早產(chǎn)率、GDM發(fā)生率、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)及術(shù)中出血量均顯著高于非PPP組，終止妊娠孕周和新生兒出生體重均顯著低于非PPP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。校正孕婦年齡、GDM、妊娠次數(shù)、產(chǎn)次、人流次數(shù)等協(xié)變量后，結(jié)果顯示孕前BMI、孕周、GHD和剖宮產(chǎn)次數(shù)是孕婦PPP風(fēng)險增加的獨立影響因素。PPP組孕婦根據(jù)指南建議于孕36周提前剖宮產(chǎn)終止妊娠，故不能表明孕周與PPP發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)系。見表2。

表1 PPP組與非PPP組孕婦一般情況及妊娠結(jié)局比較

表2 PPP危險因素的多因素回歸分析

2.2 不同類型PPP對比分析 三組孕期體重增加量、孕周、早產(chǎn)率、GHD、孕次、產(chǎn)次、術(shù)中出血量、胎兒出生體重及身長差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。校正產(chǎn)婦年齡、孕前BMI、孕周、是否急診手術(shù)、麻醉方式和切口類型后，多重線性回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中出血量與術(shù)前超聲胎盤評分、手術(shù)持續(xù)時間、剖宮產(chǎn)術(shù)前腹主動脈球囊預(yù)置顯著相關(guān)，見表4。

表3 不同類型兇險性前置胎盤產(chǎn)婦和新生兒一般情況比較

表4 與術(shù)中出血量可能相關(guān)的圍產(chǎn)期因素多因素回歸分析

2.3 MRI檢查對PPP術(shù)中出血量的預(yù)測作用 本組病例中277例懷疑為PPP的瘢痕子宮孕婦于孕34周行MRI檢查。子宮胎盤異常發(fā)生率前五的指標(biāo)分別為：子宮肌層變薄(43.7%)、胎盤覆蓋子宮瘢痕(39.4%)、胎盤植入(33.9%)、胎盤附著于前壁(32.5%)、低回聲胎盤后間隙(30.0%)。MRI提示子宮肌層變薄、胎盤覆蓋子宮瘢痕、胎盤植入、胎盤附著于前壁、子宮局灶性外生腫塊和(或)胎盤凸起、存在經(jīng)子宮肌層的跨境血管、子宮肌層中斷、宮頸管縮短、胎盤下血管增生和膀胱附著位置上移的情況下，術(shù)中出血量顯著增多(P<0.05)，見表5。校正相關(guān)協(xié)變量后，二元邏輯回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中出血量與宮頸管縮短、血管穿透子宮肌層、子宮肌層變薄、膀胱附著位置上移、胎盤下血管增生呈正相關(guān)，見表6。

表5 MRI所見胎盤、盆腔器官數(shù)據(jù)、是否合并PPP與術(shù)中出血量的關(guān)系

表6 MRI數(shù)據(jù)對術(shù)中出血量影響的多因素回歸分析

3 討 論

本研究中，PPP孕婦中48.2%存在產(chǎn)前出血，81.1%早產(chǎn)，68.3%分娩過程中出現(xiàn)大出血。這符合BJOG的第27a號前置胎盤指南[6]。因此，這提示需在妊娠中期進(jìn)行及時有效的管理和治療。本研究多重線性回歸顯示，術(shù)中出血量與超聲胎盤評分、手術(shù)持續(xù)時間和剖宮產(chǎn)術(shù)前腹主動脈球囊預(yù)置呈顯著相關(guān)，但與急診手術(shù)、孕周無明顯相關(guān)。因此，對PPP孕婦應(yīng)根據(jù)其不同胎盤植入類型進(jìn)行管理，臨床工作中對于無急診手術(shù)指征的PPP孕婦可綜合考慮患者病情后適當(dāng)延長孕周，以降低早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。

本研究中，分娩次數(shù)≥3的孕婦比例僅為6.0%。2016年我國實施雙胎政策[7-8]，2021年實施三胎政策[9]，加之我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%[10-11]，瘢痕子宮再次妊娠孕婦增多，這是PPP的危險群體，值得更多關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠高血壓疾病、孕期體重增長與PPP顯著相關(guān)，這與先前研究一致[12]。目前妊娠高血壓疾病的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，滋養(yǎng)層細(xì)胞與子宮內(nèi)膜/蛻膜之間的接觸減少是可能原因[13]。同時，既往剖宮產(chǎn)或清宮引起的子宮內(nèi)膜損傷被認(rèn)為在再次妊娠胎盤植入過程中發(fā)揮作用[14]。這表明對于瘢痕子宮孕婦，需在孕期保健中更為關(guān)注和指導(dǎo)血壓、體重的管理，以降低PPP風(fēng)險發(fā)生。

研究顯示，隨著剖宮產(chǎn)率上升，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率逐步上升。PPP是既往剖宮產(chǎn)婦女的主要危險因素。本研究中，PPP的風(fēng)險隨著分娩次數(shù)和既往剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而急劇增加。由于某些社會因素，我國近一半的孕婦有非臨床指征的剖宮產(chǎn)[10-11]。降低無指征剖宮產(chǎn)率，是降低瘢痕子宮PPP發(fā)生風(fēng)險因素的關(guān)鍵。

超聲在PPP中的應(yīng)用已在既往研究中顯示[15]。然而，關(guān)于胎盤內(nèi)出血、胎盤后出血、異質(zhì)性胎盤和黏附于子宮后壁胎盤的超聲影像學(xué)價值有限[16]。PPP的主要危險因素是無法控制的大出血，這是最嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥之一。對PPP孕婦術(shù)前進(jìn)行MRI檢查，可綜合孕婦的宮內(nèi)狀況、孕周、胎兒和其他因素考慮合適的終止妊娠時間，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以提高孕婦和胎兒安全性，減少不良妊娠結(jié)局風(fēng)險。如MRI可在PPP孕婦孕晚期常規(guī)進(jìn)行，則可提前評估出血風(fēng)險和術(shù)中出血量。對于PPP高危孕婦，術(shù)前通過介入治療，預(yù)防性置入腹主動脈球囊可減少術(shù)中子宮出血量，并做好充分備血，自體血回輸裝置等術(shù)前準(zhǔn)備。因此，對于PPP孕婦，術(shù)前通過MRI評估胎盤和宮內(nèi)狀況可確保更充分的術(shù)前準(zhǔn)備和產(chǎn)婦更好的術(shù)后恢復(fù)。

本研究的優(yōu)點是專業(yè)的研究人群和大樣本量。參與者通過嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，以進(jìn)行回顧性巢式病例對照隊列研究。我院建立專病檔案并隨訪治療了大量患有嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，研究期間醫(yī)院每年總分娩次數(shù)15000～19000次。本研究有以下局限性：(1)與常見妊娠疾病的類似研究相比，樣本量相對適中。(2)對于PPP孕婦，通常建議28孕周后每兩周進(jìn)行一次超聲波成像檢查，并在孕晚期進(jìn)行MRI檢查。然而，由于MRI價格相對較高，初期部分孕婦沒有接受MRI檢查，造成部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失。(3)由于我國地貌多樣性和民族多樣性，其他PPP相關(guān)影響因素，如生活區(qū)域海拔和民族，未能納入研究，有待在多個中心進(jìn)行涉及更多地區(qū)和民族的大規(guī)模研究。

綜上所述，PPP術(shù)中出血量與終止妊娠孕周無明顯相關(guān)性，臨床工作中對于無急診手術(shù)指征的PPP孕婦，可綜合考慮患者病情后適當(dāng)延長孕周以降低早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。并發(fā)妊娠高血壓、孕期體重增長過多的瘢痕子宮孕婦患PPP風(fēng)險增加。降低或嚴(yán)格把關(guān)第一次非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)是控制PPP發(fā)生的根本措施。