王元芬，竇 莎，朱崇元，朱秀紅，崔 恒，李 藝**

(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100044；2.山東省青島市即墨人民醫(yī)院婦科，青島 266299)

盆腔和腹主動(dòng)脈旁系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)是卵巢癌手術(shù)中重要的組成部分，對(duì)于明確腫瘤分期、達(dá)到滿意的減瘤術(shù)、改善卵巢癌患者的生存預(yù)后均有重要意義[1]，但術(shù)后會(huì)發(fā)生淋巴囊腫。文獻(xiàn)報(bào)道,婦科惡性腫瘤患者的術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率為1%～58%，有5%～34.5%的患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀[2]，延誤患者術(shù)后輔助治療，影響患者生活質(zhì)量。淋巴囊腫的發(fā)生機(jī)制尚不明確，主要考慮有以下幾種原因：淋巴管斷端開(kāi)放，淋巴液回流障礙；淋巴管管壁少有平滑肌組織，不能使其收縮閉合；卵巢癌手術(shù)范圍大，術(shù)中切除大網(wǎng)膜及局灶/部分腹膜，導(dǎo)致腹膜吸收能力減退，淋巴液于盆腹腔聚集形成單房/多房囊腫。因卵巢癌術(shù)中切除大網(wǎng)膜，對(duì)淋巴液的吸收能力進(jìn)一步下降，淋巴囊腫的發(fā)生率高于其他婦科惡性腫瘤[3]。

淋巴囊腫的預(yù)防沒(méi)有最佳方案，目前文獻(xiàn)報(bào)道有腹腔引流、腹膜開(kāi)放、大網(wǎng)膜成形、淋巴結(jié)清掃區(qū)域放置膠原纖維蛋白敷料，效果仍有爭(zhēng)議[4-13]。卵巢癌患者術(shù)后，腹腔器官粘連或淋巴囊腫與周圍組織粘連是影響淋巴囊腫吸收的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。一項(xiàng)meta分析已驗(yàn)證了生物可吸收防黏連膜在預(yù)防術(shù)后腹腔粘連的有效性和安全性[15]，但目前尚無(wú)研究探討防黏連膜與術(shù)后淋巴囊腫形成之間的關(guān)系?？晌辗勒尺B纖維膜(迪凡特?，Spinmedix?Absorbable Anti-adhesion Fibrous Membrane)是目前唯一一種具有纖維仿生結(jié)構(gòu)的全新防粘連材料，在術(shù)后盆腹腔起到物理機(jī)械屏障，可預(yù)防、改善腹腔粘連環(huán)境，提高腹膜吸收能力，理論上可減少淋巴囊腫的發(fā)生。本研究通過(guò)探討卵巢癌術(shù)中使用可吸收防粘連纖維膜與術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生之間的關(guān)系，以期為預(yù)防淋巴囊腫形成提供策略。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2018年10月至2020年12月于北京大學(xué)人民醫(yī)院及山東青島即墨人民醫(yī)院初次手術(shù)治療的109例卵巢癌患者資料，術(shù)中使用可吸收防粘連纖維膜(迪凡特?，Spinmedix?Absorbable Anti-adhesion Fibrous Membrane 90mm×60mm)患者85例(干預(yù)組)，未進(jìn)行防粘連處理的卵巢癌患者24例(對(duì)照組)?；颊呔M(jìn)行全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，包括盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)(達(dá)腸系膜下動(dòng)脈/左腎靜脈水平)，術(shù)中均使用超聲刀，結(jié)扎腹主動(dòng)脈最高處淋巴管斷端，縫合關(guān)閉腹主動(dòng)脈區(qū)后腹膜，盆腔后腹膜開(kāi)放，術(shù)畢留置腹腔引流管，干預(yù)組中于雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃區(qū)域各放置一片可吸收防粘連纖維膜(迪凡特?90mm×60mm)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理審核。收集兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、組織類型、FIGO分期、手術(shù)路徑、淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)中出血量。

1.2 隨訪及研究終點(diǎn) 通過(guò)臨床癥狀、盆腔查體及影像學(xué)檢查(超聲檢查、計(jì)算機(jī)斷層增強(qiáng)掃描CT或磁共振成像MR)明確淋巴囊腫的診斷。主要結(jié)局指標(biāo)是術(shù)后4周確定伴有癥狀的淋巴囊腫的發(fā)生率；伴有癥狀的淋巴囊腫為腹膜后區(qū)域淋巴液聚集，形成的單房/多房囊腫，并伴有需要靜脈用藥的下腹脹痛、會(huì)陰區(qū)水腫/下肢水腫、感染發(fā)熱等癥狀，保守治療后必要時(shí)需要經(jīng)皮穿刺或再次探查手術(shù)引流。次要結(jié)局指標(biāo)是指術(shù)后4周無(wú)癥狀淋巴囊腫的發(fā)生率、淋巴囊腫直徑。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床病理特征 兩組患者的年齡、BMI、組織類型、FIGO分期、手術(shù)路徑、淋巴結(jié)清掃范圍、切除淋巴結(jié)數(shù)及術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者的臨床病理特征[n(%)]

2.2 兩組患者淋巴囊腫形成情況 109例卵巢癌患者中，54例(49.54%)術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫，4例(3.67%)淋巴囊腫伴有癥狀(壓痛、感染、下肢水腫)。干預(yù)組的淋巴囊腫發(fā)生率、伴有癥狀的淋巴囊腫比例、直徑>5cm淋巴囊腫發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的淋巴囊腫直徑、淋巴囊腫出現(xiàn)部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。對(duì)照組中3例患者出現(xiàn)伴有癥狀(腹痛、發(fā)熱)的淋巴囊腫，均行超聲引導(dǎo)下穿刺及抗炎治療，其中1例經(jīng)9個(gè)月后復(fù)查淋巴囊腫吸收，2例淋巴囊腫持續(xù)存在。干預(yù)組中1例患者出現(xiàn)伴有癥狀的淋巴囊腫，B超提示淋巴囊腫左側(cè)直徑5.1cm，右側(cè)直徑8cm，淋巴囊腫中存在大量分隔，穿刺困難，予抗炎治療。復(fù)查左側(cè)淋巴囊腫消失，右側(cè)淋巴囊腫縮小，未行穿刺或手術(shù)探查。

表2 兩組患者淋巴囊腫發(fā)生情況比較

3 討 論

腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)作為卵巢癌手術(shù)中重要的組成部分，與卵巢癌患者總生存期/無(wú)瘤生存期密切相關(guān)[1,16]。淋巴囊腫是卵巢癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，大多數(shù)淋巴囊腫無(wú)癥狀，僅通過(guò)術(shù)后隨訪復(fù)查影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。伴有癥狀的淋巴囊腫主要表現(xiàn)為壓迫癥狀(周圍組織、臟器、血管等)，這與淋巴囊腫部位、大小相關(guān)。婦科腫瘤術(shù)后，有癥狀的淋巴囊腫發(fā)生率為5.8%[17]，較嚴(yán)重的癥狀為淋巴囊腫伴隨感染，進(jìn)展成為淋巴膿腫，進(jìn)而發(fā)生全身感染、敗血癥、感染性休克等[18]。對(duì)于淋巴囊腫的治療，已有療效明確的方法，包括穿刺抽吸、注射無(wú)水酒精或封閉劑、開(kāi)腹探查淋巴管結(jié)扎等[19]。

本研究結(jié)果顯示，卵巢癌術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率為49.54%，其中伴有癥狀(壓痛、下肢水腫、感染)的淋巴囊腫發(fā)生率為3.67%，與研究報(bào)道一致[2]。文獻(xiàn)指出，婦科惡性腫瘤患者術(shù)后形成淋巴囊腫的高危因素包括：BMI、清掃淋巴結(jié)數(shù)、淋巴轉(zhuǎn)移狀態(tài)、手術(shù)范圍、手術(shù)入路(腹腔鏡/開(kāi)腹)、術(shù)后放療、圍術(shù)期預(yù)防使用肝素抗凝、腹腔引流、淋巴管結(jié)扎方式(雙極/血管鉗)等[19-21]。此外，不同組織類型的婦科腫瘤手術(shù)，淋巴囊腫發(fā)生率不同，與內(nèi)膜癌、宮頸癌患者相比，卵巢癌患者術(shù)后更易發(fā)生淋巴囊腫[3]。本研究干預(yù)組中仍有42.35%的患者出現(xiàn)淋巴囊腫。考慮卵巢癌患者術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率較高與以下因素有關(guān)：手術(shù)范圍大、大網(wǎng)膜切除、腹膜缺損，腹腔重吸收能力下降；晚期卵巢癌患者消耗過(guò)多，大部分合并大量腹腔積液，導(dǎo)致患者低蛋白血癥，組織液及淋巴液滲出較多。Zikan等[17]研究發(fā)現(xiàn)，婦科腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)后，卵巢癌是淋巴囊腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在接受盆腔聯(lián)合腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的患者中，淋巴囊腫發(fā)生率高于僅進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的患者(P<0.001)。

淋巴囊腫直徑<5cm或無(wú)癥狀淋巴囊腫不需治療，若淋巴囊腫直徑>5cm，或出現(xiàn)癥狀時(shí)需臨床干預(yù)。淋巴囊腫常導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適癥狀，如壓迫周圍組織(腹痛、會(huì)陰/下肢水腫、下肢靜脈血栓)、感染、發(fā)熱，更有甚者出現(xiàn)敗血癥、感染性休克[18]。因此，通過(guò)預(yù)防干預(yù)措施，有效降低有癥狀的淋巴囊腫發(fā)生率，有利于縮短住院時(shí)間，避免延誤術(shù)后化療和影響生活質(zhì)量。

降低淋巴囊腫發(fā)生率的方法，包括腹腔引流、腹膜開(kāi)放法、網(wǎng)膜成形法、淋巴結(jié)清掃區(qū)域放置膠原纖維蛋白貼膜、手術(shù)能量器械的使用[4-5]，但效果均有爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管可降低淋巴囊腫發(fā)生率。隨著研究進(jìn)展提出，腹膜后放置引流管并不能降低淋巴囊腫發(fā)生率。歐洲癌癥研究治療機(jī)構(gòu)-婦科腫瘤組(EORTC-GCG)的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究[6]，將234例婦科惡性腫瘤患者分為引流組及無(wú)引流組，每組117例患者，隨訪12.3個(gè)月。研究發(fā)現(xiàn)，兩組的術(shù)后淋巴囊形成或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異；有癥狀的淋巴囊腫的晚期(術(shù)后12個(gè)月)發(fā)病率為3.4%(引流組 vs 無(wú)引流組：5.9% vs 0.9%，P=0.06)。Sakai等[7]研究指出，術(shù)后D1天拔除引流管與D4天拔除引流管，兩組的淋巴囊腫、淋巴水腫、淋巴膿腫發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(20.4% vs 20.0%；4.8% vs 5.8%；4.2% vs 5.0%)。由此可見(jiàn)，婦科惡性腫瘤術(shù)中放置引流管并不能減少淋巴囊腫的發(fā)生率[22]。

腹膜開(kāi)放法可降低淋巴囊腫發(fā)生率，由于開(kāi)放后腹膜可使得淋巴液自由流向腹腔，被腹膜、膈膜、大網(wǎng)膜吸收，進(jìn)而減少聚集及淋巴囊腫形成。Suzuki等將61例接受腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)的卵巢癌或子宮內(nèi)膜癌患者隨機(jī)分為后腹膜關(guān)閉組和后腹膜開(kāi)放組，兩組的淋巴囊腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[52%(16/31) vs 23%(7/30),P<0.05]。腹膜開(kāi)放組中，患者均未進(jìn)行淋巴囊腫穿刺或再次手術(shù)治療[8]。因此，腹膜開(kāi)放法可減少術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生率。有研究指出，網(wǎng)膜成形術(shù)和網(wǎng)膜固定術(shù)可有效減少盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥[10]。但卵巢癌患者術(shù)中均切除大網(wǎng)膜，網(wǎng)膜成形法不適用。

近來(lái)有數(shù)項(xiàng)研究探討了膠原纖維蛋白敷料在減少婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生中的作用。一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，纖維蛋白膠原貼膜可減少無(wú)癥狀淋巴囊腫發(fā)生率，使用纖維蛋白膠原貼膜組的淋巴囊腫發(fā)生率為23.3%，而對(duì)照組淋巴囊腫發(fā)生率為57.7%(P<0.05)[12]。也有研究指出，纖維蛋白膠原貼膜可減少婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)切除術(shù)后的引流時(shí)間和引流量，與減少淋巴囊腫的發(fā)生率無(wú)關(guān)[13,23]。此外，內(nèi)膜癌和宮頸癌患者術(shù)中使用ligarclip與雙極電凝相比，可減少淋巴囊腫發(fā)生率[24]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的淋巴囊腫發(fā)生率較對(duì)照組低(42.35% vs 75.00%，P=0.005)，且伴有癥狀的淋巴囊腫發(fā)生率顯著降低(1.18% vs 12.5%，P=0.033)。張冬萍等[25]研究顯示，囊腫直徑是淋巴囊腫合并感染的危險(xiǎn)因素(OR=4.375，P=0.041)。本研究中，干預(yù)組中>5cm淋巴囊腫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。表明采用可吸收防粘連纖維膜能顯著預(yù)防卵巢癌術(shù)后盆腔淋巴囊腫的形成。

腹腔臟器粘連是影響淋巴囊腫吸收的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。卵巢癌患者手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后機(jī)體處于炎癥反應(yīng)期，腹膜細(xì)胞釋放大量的纖維蛋白無(wú)法被吸收，在手術(shù)創(chuàng)面沉積，使得腹膜與鄰近組織或器官粘連，形成分隔，淋巴液聚集、包裹形成單房/多房囊腫，不利于腹膜對(duì)于淋巴液的吸收[19,24]?？晌辗勒尺B纖維膜(迪凡特?)采用靜電紡絲技術(shù)及高分子聚合物制備而成，具有獨(dú)特的仿人體細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix,ECM)的纖維孔隙結(jié)構(gòu)，相比傳統(tǒng)單一聚合物制備的致密膜，仿生結(jié)構(gòu)與人體組織相似且利于酸性降解物質(zhì)的釋放，具有更好的生物相容性；并且纖維膜中的靜電紡絲技術(shù)增加了纖維膜的柔韌性及延展性，術(shù)中放置及鋪展時(shí)不易撕裂；多聚物材料也使纖維膜能在36℃～38℃自動(dòng)變軟，與組織貼合更牢固。該可吸收防粘連纖維膜可作為物理屏障，有效隔離手術(shù)創(chuàng)面與相鄰組織和器官，提高腹膜吸收能力，促進(jìn)術(shù)后淋巴液的吸收，減緩盆腹腔發(fā)生粘連，從而降低淋巴囊腫的發(fā)生率。本研究結(jié)果提示，可吸收防粘連纖維膜能顯著降低卵巢癌術(shù)后淋巴囊腫的形成。

綜上所述，可吸收防粘連纖維膜可有效減少卵巢癌術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率，減少伴有癥狀的淋巴囊腫發(fā)生，有利于縮短住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行輔助治療，改善術(shù)后不適癥狀。有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。