王 緩 王興群 鄒 希 許瑩紅 姜子祥龐艷陽

（1.海南醫(yī)學院第一臨床學院，海南 海口 570100；2.海南醫(yī)學院中醫(yī)學院，海南 ?？?570100）

根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，導致脫發(fā)的原因數(shù)不勝數(shù)，包括遺傳因素、壓力大、年齡增長、物理化學損傷、疾病等，而真正的罪魁禍首則是脂溢性脫發(fā)。脂溢性脫發(fā)（AGA）又稱為雄激素性脫發(fā)或早禿，臨床上十分常見；易診難治，一般出現(xiàn)于青春期，20～30歲的男性居多。臨床典型癥狀為油脂分泌旺盛、頭屑增多、頭皮瘙癢，頭頂部頭發(fā)稀疏脫落等。此病對患者的生理和心理都造成了嚴重的影響。近些年來普遍認為AGA與頭發(fā)毛囊局部雄激素的代謝異常和遺傳因素等有關(guān)；從中醫(yī)角度出發(fā)，眾多中醫(yī)學家認為雄性激素行脫發(fā)之病機在于氣血不足、血熱、血瘀等，然而多年來從補益氣血治療，功效不佳。經(jīng)研究，在補益氣血的同時加予宣肺發(fā)汗治療可有奇效。

1 炎性因子在脫發(fā)中的作用

1.1 毛囊的相關(guān)結(jié)構(gòu)和功能 毛囊呈現(xiàn)周期性，主要有生長期、退行期和休止期。退行期毛發(fā)停止生長，無新的毛發(fā)生成，休止期毛發(fā)漸漸脫落，而后新的周期到來，毛發(fā)又開始生長，周而復始。毛囊作為一個皮膚附屬器官可通過旁分泌的形式合成雄激素，雄激素又作用于毛囊。雄激素的表達調(diào)控毛囊的周期性生長，雄激素過度表達會導致毛囊生長周期變短，大量終毛囊變化成毳毛囊。毛囊的毛乳頭是雄激素的作用位點，毛乳頭細胞是毛囊真皮成分的一組高度特異化的成纖維細胞，在體內(nèi)匯集形成毛乳頭。毛乳頭具有誘導和維持毛囊形成和再生的能力，是惟一已知的誘導上皮細胞分裂、繁殖以及毛囊和毛發(fā)形成的間質(zhì)。細胞外基質(zhì)有助于維持毛乳頭細胞誘導毛囊形成的功能；研究證實，在毛囊周期中，毛乳頭的功能呈周期性變化，與其細胞外基質(zhì)的生長變化相一致[1]，成熟的毛乳頭是一種分離的真皮組織，彈入毛球，支撐毛囊的血管系統(tǒng)，它控制了毛囊的生長，一旦切斷毛囊的毛乳頭，它將停止生長；體內(nèi)接著形成新的毛乳頭，毛囊繼續(xù)生長，進而毛發(fā)也恢復正常的生長。

1.2 雄激素與AGA的研究 雄激素通過調(diào)控真皮乳頭的大小來間接調(diào)控毛發(fā)的生長；真皮毛乳頭是雄激素作用的主要靶點[2]。睪丸激素和雙氫睪酮是主要的雄激素，雙氫睪酮（DHT）是一種高度生物活性的雄激素，由睪酮在細胞質(zhì)中被Ⅱ型5α-還原酶還原形成[3]，雙氫睪酮的量較睪酮少，但其作用比睪酮大十倍至十幾倍。DHT和雄性激素受體結(jié)合，使頭皮皮脂腺變得肥大，產(chǎn)生更多的油；雙氫睪酮增多導致毛囊萎縮，延長毛囊的休止期，因此，毛囊長出的頭發(fā)既細又軟，最后終毛轉(zhuǎn)化為毳毛，形成臨床上所見的禿發(fā)。雄激素通過與雄激素受體（AR）結(jié)合發(fā)揮作用；研究[4]表明，在沒有AR的前提下，雄激素無刺激性。AGA患者前額、頭頂和后腦上部的（AR）要明顯多于非患者。因此，Ⅱ型5α-還原酶和AR對此病皆起到重要作用。

1.3 細胞因子炎性因子與AGA的研究 在毛囊的周期性循環(huán)中，毛乳頭自身分泌的生長因子可誘導上皮細胞的增殖、分化和遷移，從而促進其發(fā)育為成熟毛囊。胰島素樣生長因子-1（IGF-1）可通過延長毛囊的生長期從而刺激毛發(fā)的生長，在維持毛囊生長期上起到重要作用。IGF-1已被證實在非脫發(fā)區(qū)毛囊中的表達明顯高于脫發(fā)區(qū)[5]。Treg細胞可直接抑制炎性因子，減少炎癥反應對組織的損傷；并通過負性調(diào)控機制來防止過度免疫，以此維持機體的免疫耐受[6]。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是血管內(nèi)皮細胞的特異性生長因子，可與其受體特異性結(jié)合來維持血管的通透性；炎癥部位VEGF的表達增高，并抑制炎性因子，以此促進毛發(fā)的生長。

毛囊局部微炎癥或許是導致AGA產(chǎn)生的重要因素?；虮磉_譜分析發(fā)現(xiàn)脫發(fā)區(qū)的JAK激酶介導的干擾素（IFN-γ）及其相關(guān)的炎癥因子誘導脫發(fā)的發(fā)生、發(fā)展[7]。目前IL-6已被證實為促炎癥反應因子，對毛發(fā)生長起到負調(diào)控作用；TGF-β2可阻止毛囊內(nèi)細胞的生長、增殖、分化，進而引起脫發(fā)[8]。Th17同屬于T細胞亞群，通過分泌、IL-17、IL-22、TNFα等促炎癥因子，促進炎癥反應的進行[9]。趨化因子（CXCL9）也被稱為Mig，相關(guān)研究顯示CXCL9可由IFN-γ誘導產(chǎn)生，屬于趨化因子家族中CXC亞族成員；炎癥細胞在CXCL9與CXCR3受體特異性結(jié)合后向炎癥部位聚集，產(chǎn)生炎癥反應[10]。孫晶[11]利用小鼠實驗發(fā)現(xiàn)CXCL9在小鼠移植術(shù)后各時期表達均呈顯著增高，說明趨化因子在脫發(fā)免疫調(diào)節(jié)機制中起到一定作用。鮑琳琳[12]對患者脫發(fā)部位及非脫發(fā)部位頭皮組織行病理活檢及免疫組化實驗，發(fā)現(xiàn)脫發(fā)部位CXCL9表達比非脫發(fā)部位顯著增高。

2 宣肺方法在脫發(fā)中的使用

2.1 肺與皮毛 “肺主皮毛”起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中多次提到了肺與皮毛的關(guān)系，反映了肺與皮毛之間的關(guān)系，這種關(guān)系即肺支配著皮毛，皮毛又反作用于肺。

肺和皮毛具有在生理學方面的密切關(guān)系，肺衛(wèi)等其他營養(yǎng)物質(zhì)滋養(yǎng)皮毛，肺的正常生理活動依賴于皮毛的抵御外邪功能。在病理上，肺和皮毛有著相互的作用。若皮毛抵御外邪的功能失常，邪氣入侵導致肺的病變，進而肺的宣發(fā)功能失常而不能滋養(yǎng)皮毛，皮毛憔悴而引起脫發(fā)。肺的主導作用保證皮毛的正常生理活動，其次，皮毛發(fā)揮抵御外邪功能可協(xié)助肺完成各種生理活動。皮膚與外界直接接觸，一旦邪氣入侵，便影響肺的功能，引發(fā)各種肺部病變，如肌膚受邪入肺，邪入郁生，肺的功能失調(diào)[13]。疾病的產(chǎn)生都是由于肺和皮毛關(guān)系的失調(diào)，“肺主皮毛”概括起來，不僅僅是肺主宰皮毛，還反映了肺與皮毛的關(guān)系。

肺衛(wèi)津液等營養(yǎng)物質(zhì)輸布于皮毛從而發(fā)揮其宣發(fā)功能，進而保證了皮毛抵御外邪的功能以及汗孔的正常開合。當外邪入侵，郁生，衛(wèi)氣不能流通于肌膚，則肺失宣發(fā)。

2.2 中醫(yī)之表 “表”一般指的是肌表皮膚。“表證”往往是指外感致病因素從皮毛、鼻子和口腔進入人體，機體積極抗邪，并出現(xiàn)在外，其為表證?！氨怼睔w納為“表之表”“表之里”“里之表”，皮膚、血脈、筋骨、肌腠、經(jīng)脈在外為表。皮膚與外界直接接觸，為身體最外層的“表之表”；經(jīng)脈、筋骨、血脈的位置較“表之表”深，且不與外界直接相通，所以為人的“表之里”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》中玄府定義為汗孔，遍布人體的各個組織部位，其開口不僅在于表層的皮膚，還包括內(nèi)部器官和外界相通的部分，它是玄府在人體內(nèi)的開口，為內(nèi)部的汗孔，為人體的“里之表”。

皮毛的生長發(fā)育以及汗孔的開合依賴于衛(wèi)氣的滋養(yǎng)。衛(wèi)氣布達皮膚，以護衛(wèi)周身，抵御外邪?！氨碇怼薄氨碇铩薄袄镏怼倍际切l(wèi)氣輸布護衛(wèi)之處，又是外邪可以直接侵襲的區(qū)域，皆有可能發(fā)為表證，而且三者密切相關(guān)，往往一個部位受邪，就會導致另外2個部位發(fā)病[14]。三者皆是人體之表，那么使邪從皮膚、筋骨、胃腸等排出也是一種使邪從表解的途徑。

2.3 脫發(fā)病機

2.3.1 脫發(fā)病機 若身體虛弱，血虛而不能滋養(yǎng)毛發(fā)，便極易引起脫發(fā)。體內(nèi)濕熱上升至頭頂，阻滯毛發(fā)吸收營養(yǎng)物質(zhì)，新發(fā)難長，患者不斷脫發(fā)而發(fā)量虛少。肝腎不足也是脫發(fā)之病機，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“肝腎同源”[15]，臨床治療中常滋肝養(yǎng)腎，不過補腎的藥物大多為溫性，用于濕熱體質(zhì)效果不佳。若肺宣發(fā)功能失常，衛(wèi)氣難以達顛頂，毛發(fā)得不到滋養(yǎng)便導致脫發(fā)。概言之，氣血不足、肝腎虧虛、內(nèi)濕外熱等都為脫發(fā)之病機[16]。

2.3.2 肺氣不暢宣發(fā)失常 脫發(fā)病機中最為關(guān)鍵的是肺氣不暢，肺主宰全身的氣血，宣發(fā)是肺基本的生理功能[17]。通過肺的宣發(fā)作用，氣血得以暢通泄越于肌表，毛發(fā)得到滋養(yǎng)；肌表不固、氣血不足、肝腎虧虛等通過一系列機制影響肺宣發(fā)功能的正常發(fā)揮，引起脫發(fā)。

2.4 宣肺發(fā)汗

2.4.1 發(fā)汗機制 作為中醫(yī)八法之首，汗法有廣義和狹義之分。廣義的汗法即主要通過暢通衛(wèi)氣，使其輸布于全身而防治外感六邪；狹義上，即解表法，其主要通過調(diào)節(jié)汗孔的開閉使六邪隨汗而解。汗法主要以發(fā)汗為手段改善病理表征，根據(jù)中醫(yī)學，汗液來自血液，機體血液中的毒物可隨汗排出體外。發(fā)汗是祛邪的重要途徑，根據(jù)《儒門事親·凡在表者皆可汗式》記載，位于表的毒物皆可隨汗而出[17]，即出汗解表，身體的毒物隨汗出而解。簡言之，汗法的作用包括2個方面：一是暢通氣血，以汗祛邪；二是將通過發(fā)汗開啟汗孔，邪隨汗排出而解。

發(fā)汗依賴于3個基本條件：陽氣、陰精、玄府暢通[18]。無論是病理狀態(tài)的發(fā)汗還是藥物的發(fā)汗，均需消耗陰精和陽氣。由此可見，發(fā)汗需以陰精作為基礎(chǔ)物質(zhì)及陽氣的鼓動作用。人體遭遇外邪侵襲，首先正氣與之抗爭，機體調(diào)控匯聚大量的衛(wèi)氣于膚表，衛(wèi)氣令腠理毛竅閉合、肌膚致密以護衛(wèi)機體和抗御邪氣傷人。若衛(wèi)氣不能戰(zhàn)勝邪氣，邪氣留于身，邪氣郁滯，氣血津液在體內(nèi)無法暢通輸布，汗孔閉合，體內(nèi)熱量不能排泄，則人體出現(xiàn)發(fā)熱等病征。滯留于人體的外邪與衛(wèi)氣膠著抗爭，也不斷產(chǎn)生熱量，故外感疾病總是有各種類型地、不同程度地發(fā)熱表現(xiàn)。

2.4.2 發(fā)汗可宣肺 汗法具有祛邪解表，宣通肺氣，疏通經(jīng)絡及活血的作用[19]。汗法作用機制頗多，發(fā)汗的方法也各式各樣，臨床上可通過藥物或針灸等手段發(fā)汗。中醫(yī)認為肺具有主導全身氣血及宣發(fā)的功能。對于脫發(fā)的治療，宣肺發(fā)汗有顯著的療效，宣通肺氣，發(fā)汗祛邪。外感六邪所致的脫發(fā)，治療時應采用宣肺達到暢通氣血的方法，并在此基礎(chǔ)上加予發(fā)汗的作用，以此來恢復肺的宣發(fā)等正常生理功能。

2.5 宣肺發(fā)汗在脫發(fā)治療中的具體應用

2.5.1 發(fā)汗的具體載體 因皮毛、肌肉，經(jīng)絡為表，外感邪氣則發(fā)為表證[20]。宣肺發(fā)汗藥物具有祛邪解表的作用，并可行氣活血，解除表里的邪氣，故為汗法的主要載體形式。根據(jù)發(fā)病的表征發(fā)汗藥物分為2種：辛溫解表藥和辛涼解表藥[21]。

2.5.2 宣肺發(fā)汗的辨證與整體觀 中醫(yī)治療脫發(fā)的2個特點，一是辨證施治，用藥因人及病發(fā)時間而異；二是整體概念，調(diào)理全身。在脫發(fā)早期，邪氣郁滯，治療以祛邪和調(diào)理氣血為主；在后期，脫發(fā)日長，氣血不足，治療以補益氣血為主。準確的辨證用藥是中藥治療脫發(fā)的關(guān)鍵。

2.6 宣肺如何抑制炎性因子 宣肺生發(fā)方由麻黃、黃芩、白術(shù)、茯苓、荊芥、桔梗、桑葉、甘草、黃芪、藁本組成。方中麻黃可使氣機通暢，補益氣血諸藥得麻黃補而不滯，麻黃得諸藥宣而不耗；黃芪、白術(shù)皆可清熱瀉火，健脾養(yǎng)肺，治療脾肺氣虛所致衛(wèi)氣不固，以此斂汗固表；桔梗味苦性平，開宣肺氣，主治肺失宣發(fā)之癥；茯苓、甘草補益肺氣，健脾利水；黃芩、荊芥、桑葉清熱解毒，疏風瀉火；藁本乙醇提取物可抗炎，具有祛除風寒濕邪，宣通肺氣之用處。黃芩苷是中醫(yī)治療脂溢性脫發(fā)的常用藥之一，可誘導休止期毛發(fā)向生長期轉(zhuǎn)變，促進毛囊生長；白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ、Ⅲ顯著抑制巨噬細胞產(chǎn)生炎癥因子中的TNF-α、IL-1β、IL-6，誘導細胞因子和生物活性物質(zhì)釋放，促進毛發(fā)生長[22]；荊芥揮發(fā)油對IL-6、IL-1α、IL-1βmRNA的高表達有明顯的抑制作用；黃芪甲苷可有效抑制IL-8的分泌；桑葉提取物可提高Th1和Th2細胞的IFN-γ和IL-4水平，抑制細胞免疫，保護毛囊不受自體免疫反應的攻擊，促進毛發(fā)生長；桔梗皂苷、甘草酸的抗炎免疫調(diào)節(jié)作用能夠明顯改善脫發(fā)的發(fā)病。

3 結(jié)論

脫發(fā)是病理現(xiàn)象，是多種炎性因子通過復雜的機制阻止毛囊內(nèi)細胞的增殖所致；毛囊萎縮會導致毛發(fā)休止期長于生長期。治療時首先從肺入手，肺宣通全身氣血，肺宣發(fā)正常，邪氣才可有途徑排出體外；再加以發(fā)汗藥物抑制炎癥反應，促機體發(fā)汗，邪隨汗而出，藥物才可有效到達病處，此療法可達到事半功倍的效果。故而，在辨證論治基礎(chǔ)上，加予少量宣肺發(fā)汗藥物為輔助，從而抑制炎性因子的促毛發(fā)脫落作用，調(diào)節(jié)細胞免疫，減少毛囊內(nèi)細胞凋亡，誘導休止期毛發(fā)轉(zhuǎn)向生長期。宣肺發(fā)汗的藥量雖少，但能起到關(guān)鍵作用，機樞得到宣通，各類藥物方可到達病位發(fā)揮作用。中藥治此病講究的是慢性調(diào)理，脫發(fā)的病機復雜，臨床上治療脫發(fā)不可操之過急，不然會適得其反。