章益民，陳俊春，馬金笛，阮 冰*

(1．浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，國家傳染病醫(yī)學(xué)中心，感染性疾病診治協(xié)同創(chuàng)新中心；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院教學(xué)部；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310003)

2020年9月國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕34號)，醫(yī)學(xué)教育進(jìn)入新階段。新階段、新任務(wù)，高校附屬醫(yī)院臨床醫(yī)師(以下簡稱臨床醫(yī)師)是醫(yī)學(xué)教育的重要力量，亟需緊緊圍繞服務(wù)全生命周期健康醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)，重新認(rèn)識醫(yī)學(xué)教育的職責(zé)、任務(wù)、內(nèi)涵，厚積知識結(jié)構(gòu)、學(xué)習(xí)能力、臨床能力、教學(xué)能力、醫(yī)德品行等儲備，在醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展中體現(xiàn)新?lián)?dāng)、新作為[1]。

一、臨床醫(yī)師參與醫(yī)學(xué)教育存在的問題

通過文獻(xiàn)查閱、走訪一線臨床醫(yī)師和臨床教學(xué)管理者，結(jié)合團(tuán)隊(duì)多年醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，對標(biāo)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展要求，筆者認(rèn)為當(dāng)前臨床醫(yī)師參與醫(yī)學(xué)教育主要存在以下幾方面問題。

(一)組織管理體系不完善。

組織管理上，缺乏對臨床醫(yī)師教學(xué)的統(tǒng)籌和謀劃，臨床醫(yī)師教學(xué)目標(biāo)不夠明確、職責(zé)不夠清晰、層次不夠分明。教學(xué)體系上，教學(xué)基本結(jié)構(gòu)框架，教學(xué)內(nèi)容、方法、過程設(shè)計(jì)和結(jié)果評價(jià)相對滯后，醫(yī)學(xué)與臨床、理論與實(shí)踐、醫(yī)科與多學(xué)科交叉融合不夠，臨床醫(yī)師不能系統(tǒng)清晰地把握教學(xué)目標(biāo)和要求[2]。

(二)“雙師”準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不明晰。

醫(yī)師資質(zhì)與教師標(biāo)準(zhǔn)不同，臨床醫(yī)師在醫(yī)學(xué)教育中兼具醫(yī)師身份和教師的身份，卻缺少“雙師”準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。有些高校附屬醫(yī)院允許臨床醫(yī)師參與醫(yī)學(xué)教育卻沒有設(shè)置明確的準(zhǔn)入門檻；有些臨床醫(yī)師從事臨床教學(xué)10多年仍無法得到教師證，影響教學(xué)活動的開展和教學(xué)效果。

(三)臨床醫(yī)師教學(xué)能力參差不齊。

客觀存在上,大多數(shù)臨床醫(yī)師沒有經(jīng)過規(guī)范的教師職業(yè)培訓(xùn)，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、方法大部分靠自身摸索，教學(xué)意識、教學(xué)能力和教學(xué)研究上存在先天不足[3]。主觀能動上，因疲于應(yīng)付臨床、課題、科研等，重臨床科研、輕教學(xué)是共性問題。教學(xué)實(shí)踐上，主要表現(xiàn)為創(chuàng)新能力不足，習(xí)慣說教式的教學(xué)模式，教師與學(xué)生聯(lián)系和交流的緊密度不高等。

(四)“雙師”晉升激勵機(jī)制不健全。

目前臨床醫(yī)師的晉升方向和通道大多限于醫(yī)師單通道，與專職教學(xué)人員在保障、待遇上也有較大差距。臨床醫(yī)師對“雙師”職業(yè)目標(biāo)模糊，對自身主責(zé)主業(yè)的主導(dǎo)性認(rèn)知還是醫(yī)師，而不是教師，不利于臨床教師隊(duì)伍的穩(wěn)定和教學(xué)積極性的發(fā)揮。

二、臨床醫(yī)師參與醫(yī)學(xué)教育的探索和實(shí)踐

針對臨床醫(yī)師參與醫(yī)學(xué)教育存在的問題，國內(nèi)外高校及其附屬醫(yī)院進(jìn)行改革、創(chuàng)新和實(shí)踐并取得一些成效，體現(xiàn)在以下幾方面。

(一)組織管理架構(gòu)和職能更加優(yōu)化。

近年來，各高校附屬醫(yī)院不斷健全完善教學(xué)部等臨床教學(xué)組織管理機(jī)構(gòu)及其職能，有的高校依托附屬醫(yī)院成立臨床醫(yī)學(xué)院，對臨床醫(yī)師參與教學(xué)工作進(jìn)行統(tǒng)籌、謀劃和指導(dǎo)，梳理教育教學(xué)內(nèi)容、課程體系和教學(xué)方法。尤其在教學(xué)基本結(jié)構(gòu)框架、教學(xué)課程、臨床前整合課程等設(shè)計(jì)上，充分采納臨床醫(yī)師意見，使臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)課程設(shè)計(jì)和臨床醫(yī)學(xué)整合更合理。

(二)“雙證”上崗、“雙通道”晉升逐步實(shí)施。

以筆者所在的浙江大學(xué)為例，2019年開始就制定了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，打通臨床醫(yī)師獲得高校教師資格證的通道。隨著自主評聘等工作的推行，各大高校結(jié)合實(shí)際，打破晉升的唯論文、唯科研成果論，兼顧臨床能力和教學(xué)能力。首都醫(yī)科大學(xué)在2020年率先建立臨床教授體系，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院提出建立教職人員分系列管理、分類評價(jià)聘任的制度等等。這些探索和嘗試，有力推動“雙證”上崗、“雙通道”晉升逐步實(shí)施。

(三)教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容和模式更加豐富。

各高校及其附屬醫(yī)院多渠道多形式開展臨床醫(yī)師培訓(xùn)，比如骨干教師進(jìn)修班、集體備課、交叉選課、慕課、公派出國師資培訓(xùn)交流等等。培訓(xùn)內(nèi)容覆蓋醫(yī)學(xué)教育理論、專業(yè)知識、臨床能力、人文素質(zhì)等，提升臨床醫(yī)師在教學(xué)中的綜合駕馭能力，提高教學(xué)質(zhì)量和效率。

(四)考核評價(jià)和激勵手段更加科學(xué)。

一是考核體系更健全。對臨床醫(yī)師的教學(xué)考核評價(jià)逐步涵蓋教學(xué)常規(guī)、臨床知識、職業(yè)素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)合作、溝通能力、醫(yī)德建設(shè)等[4]。二是評價(jià)方式更靈活。采取自評、學(xué)院測評、學(xué)生背靠背打分相結(jié)合，將考核結(jié)果與老師考核掛鉤，從一把尺子變?yōu)槎嘣ǖ?。三是激勵措施更有力。各大高校附屬醫(yī)院的內(nèi)部評價(jià)體系增加醫(yī)學(xué)教育比重，在評優(yōu)評先、獎金分配、出國訪問交流等方面給予一定的權(quán)重考慮，積極開展各類教學(xué)比武、優(yōu)秀教師評選活動等，激發(fā)臨床醫(yī)師參與醫(yī)學(xué)教育的主觀能動性[3]。

三、臨床醫(yī)師助推醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展的思考和建議

加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展是新階段的新命題，筆者圍繞臨床醫(yī)師角色定位、教學(xué)方法創(chuàng)新、教學(xué)體系架構(gòu)3方面進(jìn)行思考。

(一)分層“雙師”角色定位，創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。

“因材施教、善其所長”是重要的教學(xué)方法和教學(xué)原則，醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展，要結(jié)合臨床醫(yī)師的學(xué)歷、職稱、能力等進(jìn)行不同的角色定位，推動分層級教學(xué)。一是名醫(yī)大醫(yī)。以“大先生”為定位，承擔(dān)教材大綱、教材編寫，擔(dān)任骨干課程主講教師，甘當(dāng)人梯，甘當(dāng)鋪路石，以人格魅力引導(dǎo)學(xué)生，以學(xué)術(shù)造詣和專業(yè)力量開啟學(xué)生智慧之門[5]。二是骨干醫(yī)師。這一層級的醫(yī)師一般已取得副高及以上職稱或是高年資主治醫(yī)師，要“壓擔(dān)子”，更多地承擔(dān)起課程教師、教學(xué)秘書、教學(xué)查房、大查房、PBL帶教、實(shí)習(xí)、見習(xí)帶教等任務(wù)。三是青年醫(yī)師。以低年資主治醫(yī)師為主，主要承擔(dān)實(shí)習(xí)醫(yī)師/見習(xí)醫(yī)師的帶教工作，積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、提升教學(xué)能力，成為骨干師資的后備梯隊(duì)。

(二)接軌“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)學(xué)發(fā)展新要求，探索醫(yī)學(xué)教育新方法。

智能醫(yī)學(xué)教育新形態(tài)的構(gòu)建，疫情防控常態(tài)化進(jìn)一步推動醫(yī)學(xué)教育“互聯(lián)網(wǎng)+”全平臺化[6]，元宇宙概念在區(qū)塊鏈、云計(jì)算、數(shù)字化等新技術(shù)下被具化，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)學(xué)成為趨勢。臨床醫(yī)師特別是中青年骨干醫(yī)師大多擁有良好互聯(lián)網(wǎng)思維，要充分把這一優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)教育新方法、創(chuàng)造力，鼓勵臨床醫(yī)師應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，開拓虛擬課堂、遠(yuǎn)程課堂、線上線下教學(xué)等新模式，建設(shè)醫(yī)學(xué)虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)一流課程，推出線上線下結(jié)合精品課程。同時(shí)以“互聯(lián)網(wǎng)+”的手段開展學(xué)術(shù)講座、選修課程教學(xué)、疑難危重病例、死亡病例討論等教學(xué)活動，并利用信息化對教學(xué)進(jìn)度、效果等進(jìn)行實(shí)時(shí)評價(jià)和反饋[7]，通過教學(xué)手段和方法的創(chuàng)新，接軌“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)學(xué)發(fā)展新要求。

(三)巧借他山之石，構(gòu)建中國特色醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展新體系。

一是醫(yī)學(xué)教育課程體系。自2010年以來，美國80%的醫(yī)學(xué)院校都對臨床實(shí)習(xí)前的課程進(jìn)行了以人體大系統(tǒng)為主題的模塊整合，取代了之前的基于學(xué)科的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程。一、二年級課程的各個部分內(nèi)容既相互關(guān)聯(lián)又各有側(cè)重，概括了從正常到疾病循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)過程[8]。浙大在八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中借鑒了這種模式，取得良好的效果，以期在創(chuàng)新發(fā)展中進(jìn)一步總結(jié)、推廣。二是突出臨床的教學(xué)體系。美國最近一輪的醫(yī)學(xué)教育改革力推臨床見習(xí)時(shí)間前移。至2019年，美國已有68%的醫(yī)學(xué)院校把臨床見習(xí)前移到第二學(xué)年，采取縱向整合見習(xí)模式。其最大優(yōu)勢在于能讓學(xué)生參與患者的診治全程，與臨床教師形成長期穩(wěn)定的教學(xué)關(guān)系，提高臨床教學(xué)的連續(xù)性[8]，與醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展倡導(dǎo)的“早臨床、多臨床、一直臨床”不謀而合。三是優(yōu)化教學(xué)評價(jià)體系。結(jié)合國外教學(xué)研究成果，建議從教學(xué)策略(30%)、學(xué)習(xí)支持(30%)、角色示范(25%)、提供臨床學(xué)習(xí)機(jī)會(15%)等方面分配評價(jià)權(quán)重，讓臨床醫(yī)師參與醫(yī)學(xué)教育的方向更明確，收獲更豐盈。

加快推動醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展，必須堅(jiān)持以人民健康為中心，明確定位，破解難題，創(chuàng)新機(jī)制，吸引更多能力全面、德才兼?zhèn)涞呐R床醫(yī)師參與到醫(yī)學(xué)教育工作中，努力培養(yǎng)高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍，推動健康中國建設(shè)和衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。